體針治療癌性疼痛療效及安全性Meta分析＊

張超月，孫魯源，劉 鑫，李珊珊，徐世芬＊＊，宓軼群＊＊

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 上海 200233）

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，可由腫瘤本身的侵及、壓迫和轉(zhuǎn)移或放化療等針對(duì)癌癥的治療引起[1]。癌性疼痛具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、部位不明確、復(fù)雜難治等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活功能，降低其生活質(zhì)量[2]，并可能加劇其焦慮、抑郁等不良情緒[3-4]。調(diào)查顯示，疼痛在癌癥患者中發(fā)病率高達(dá)70%，而其中約半數(shù)患者表示癥狀未得到充分的控制[5]。目前，世界衛(wèi)生組織提出的三階梯止痛法[6]在臨床中應(yīng)用廣泛，但阿片類鎮(zhèn)痛藥的成癮性與藥物治療的副作用依然是癌痛管理中不可忽視的問(wèn)題[7]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的臨床指南建議，可以采用針灸等非藥物干預(yù)措施來(lái)治療癌痛[8]。

針灸治療疼痛歷史悠久，應(yīng)用廣泛[9]。近年來(lái)為明確針灸治療癌性疼痛的療效與機(jī)制，學(xué)者們開展了多種類型的研究，并基于臨床試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。然而，多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量較低，納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大[10]，且未對(duì)干預(yù)組的選穴進(jìn)行控制，忽略了體針療法與耳針、頭針等微針療法在特定穴理論與針刺手法間的差異[11]。同時(shí)，不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論也存在差異[12-13]。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外體針治療癌性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行最新檢索，采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，并進(jìn)行Meta 分析，以評(píng)估體針或針?biāo)幝?lián)合治療癌痛的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）和中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CMA）中關(guān)于體針治療癌性疼痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間均為從數(shù)據(jù)庫(kù)創(chuàng)建之初到2022年8月31 日。以（“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“體針”）AND（“瘤”O(jiān)R“癌”O(jiān)R“白血病”）AND（“疼痛”O(jiān)R“鎮(zhèn)痛”）AND（“對(duì)照”O(jiān)R“隨機(jī)”O(jiān)R“治療組”O(jiān)R“干預(yù)組”），或(“acupuncture therapy”[MeSH MajOR Topic]OR “pyonex”[Title/Abstract] OR “electro-acupuncture”[Title/Abstract]) AND (“neoplasms”[mh] OR “cancer”[tw] OR “carcinoma”[tw] OR “tumo*”[tw] OR “neoplas*”[tw]) AND (“pain”[Title/Abstract] OR “ache”[Title/Abstract] OR “analgesia” [Title/Abstract]) AND(“randomized controlled trial”[pt] OR “controlled clinical trial”[pt] OR “placebo”[Title/Abstract])等多檢索詞在以上數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行交叉檢索。同時(shí)，瀏覽現(xiàn)有同類系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入的文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充，以免遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有癌性疼痛癥狀的成年患者，癌痛類型包括由腫瘤直接引起的疼痛和與癌癥治療相關(guān)的疼痛。②干預(yù)組采用體針療法，針刺方式不限，包括手針、電針等，可與對(duì)照組干預(yù)措施聯(lián)用。③標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照或輔助對(duì)照，可進(jìn)行假針刺、常規(guī)護(hù)理、藥物治療。④療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛程度評(píng)分、治療總有效率、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、緩解持續(xù)時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分，納入的研究應(yīng)至少包含上述結(jié)局指標(biāo)之一；由于疼痛程度評(píng)分在癌痛評(píng)估和管理中意義重大[14]，且各疼痛評(píng)估量表間相關(guān)性很強(qiáng)，易于相互轉(zhuǎn)換[15]，規(guī)定納入研究的結(jié)局指標(biāo)應(yīng)至少包含疼痛程度評(píng)分。安全性指標(biāo)包括與針刺相關(guān)的不良反應(yīng)。⑤隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)組采用體療法針與其他中醫(yī)療法聯(lián)用的文獻(xiàn)，包括中藥外敷、艾灸、埋線、穴位注射等。②未報(bào)告疼痛強(qiáng)度評(píng)分，僅報(bào)告其他療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)。③數(shù)據(jù)缺失或報(bào)告不完整的文獻(xiàn)。④中文文獻(xiàn)的英文版，或同一試驗(yàn)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的重復(fù)報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

將各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索記錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote X9中，兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行篩選，提取符合納排標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的相關(guān)資料。交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)，如有分歧則通過(guò)討論或由第三位更有經(jīng)驗(yàn)的研究者確定是否納入。兩位研究者獨(dú)立采用Cochrane Reviewers’Handbook中的The Risk of Bias2（Ro B2）工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從隨機(jī)化過(guò)程、偏離既定干預(yù)、結(jié)局測(cè)量、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、結(jié)果選擇性報(bào)告和整體偏倚6 方面分別給予偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高及風(fēng)險(xiǎn)不清楚的判斷，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)與確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Rev Man 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（Risk Ratio，RR）作為效應(yīng)量指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD）作為效應(yīng)量指標(biāo)，當(dāng)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量單位和方法相同時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted mean difference，WMD），不同則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD），各效應(yīng)量均提供其95% 置信區(qū)間（Confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析（Meta 分析水準(zhǔn)為α=0.05）；否則認(rèn)為異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源。對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估Meta 分析合并結(jié)果的穩(wěn)健性。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)大于10 篇時(shí)，繪制漏斗圖，判斷有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本特征

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得1387篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)610篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要與全文，排除非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、數(shù)據(jù)不完整、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共761 篇，最終納入文獻(xiàn)16 篇[16-31]。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。16 篇文獻(xiàn)共納入1161 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括干預(yù)組626 例和對(duì)照組535 例。文獻(xiàn)來(lái)源方面，8 篇[16,18,20,24-28]來(lái)自中國(guó)，5篇[21,23,29-31]來(lái)自美國(guó)，1 篇[17]來(lái)自捷克，1 篇[19]來(lái)自印度尼西亞，1 篇[23]來(lái)自韓國(guó)。癌痛類型方面，10 篇[16,18-20,23-28]文獻(xiàn)疼痛由腫瘤本身引起，6篇[17,21-22,29-31]文獻(xiàn)疼痛由針對(duì)癌癥的治療引起。干預(yù)方式方面，10 篇[16-18,20,24-28]文獻(xiàn)報(bào)告了針?biāo)幝?lián)合與藥物治療的對(duì)比，5 篇[21-23,29-30]文獻(xiàn)報(bào)告了體針與假針刺的對(duì)比，3 篇[22,29,31]文獻(xiàn)報(bào)告了體針與不治療的對(duì)比。除3 篇[22,29-30]文獻(xiàn)未說(shuō)明具體選穴外，其他文獻(xiàn)均有提及選穴組成，每次治療選取的主要穴位數(shù)量為2-8個(gè)，平均（4.92±1.59）個(gè)，其中使用頻次最高的五個(gè)穴位分別是合谷、足三里、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)，針刺頻率以每日1 次居多，平均治療（14.07±7.43）次（表2）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)針刺治療方案

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如圖2、圖3 所示。隨機(jī)化過(guò)程中的偏倚方面，14 篇[16-24,26,28-31]文獻(xiàn)在隨機(jī)序列產(chǎn)生過(guò)程中有隨機(jī)成分的描述，5 篇[19,21,23,29,31]文獻(xiàn)說(shuō)明有對(duì)分配方案進(jìn)行隱藏，16篇文獻(xiàn)均表明組間基線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)局測(cè)量的偏倚方面，1 篇文獻(xiàn)[31]因?qū)φ战M僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，兩組間干預(yù)方式差別明顯，無(wú)法施盲，影響結(jié)局測(cè)量，故評(píng)價(jià)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 針?biāo)幝?lián)合與藥物

（1）疼痛程度評(píng)分

10 篇[16-18,20,24-28]文獻(xiàn)報(bào)告了針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)比單純藥物治療的疼痛程度評(píng)分，共納入584 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在評(píng)價(jià)疼痛程度分?jǐn)?shù)時(shí)，7 篇[18,20,24-28]使用NRS 法，2 篇[16,19]使用VAS 法，1 篇[17]使用一般理科斯特量表，故使用SMD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（P=0.11，I2=37%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[SMD=-0.80，95% CI（-0.97，-0.63），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針?biāo)幝?lián)合改善疼痛程度評(píng)分優(yōu)于藥物治療。根據(jù)干預(yù)組針刺方式的不同進(jìn)行亞組分析。兩亞組內(nèi)研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性或異質(zhì)性較低（P=0.25，I2=23%；P=0.94，I2=0%），結(jié)果顯示[SMD=-0.96，95% CI（-1.17，-0.75），P＜0.001；SMD=-0.50，95% CI（-0.79，-0.21），P＜0.001]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手針或電針聯(lián)合藥物改善疼痛程度評(píng)分均更具優(yōu)勢(shì)（圖4）。漏斗圖左右兩側(cè)不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚（圖5）。

圖4 針?biāo)幝?lián)合與藥物疼痛程度評(píng)分森林圖

圖5 針?biāo)幝?lián)合與藥物疼痛程度評(píng)分漏斗圖

（2）總有效率

6篇[20,24-28]文獻(xiàn)報(bào)告了針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)比單純藥物治療的總有效率，共納入483 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，5 篇[20,24,26-28]以疼痛緩解程度為依據(jù)，1 篇[25]以鎮(zhèn)痛劑使用量的減少為依據(jù)，均規(guī)定治療總有效率=1-（無(wú)效例數(shù)÷總例數(shù)）×100%。合并后研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（P=0.28，I2=21%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=1.25，95% CI（1.12，1.40），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針?biāo)幝?lián)合治療癌痛總有效率高于藥物治療（圖6）。

圖6 針?biāo)幝?lián)合與藥物總有效率森林圖

（3）鎮(zhèn)痛起效時(shí)間

3 篇[16,20,26]文獻(xiàn)報(bào)告了針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)比單純藥物治療的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，共納入229 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算時(shí)間時(shí)，其中2 篇[16,26]以分鐘作為單位，1 篇[20]以小時(shí)作為單位，故使用SMD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后顯示組內(nèi)研究結(jié)果異質(zhì)性較低（P=0.15，I2=48%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[SMD=-0.80，95% CI（-1.07，-0.53），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針?biāo)幝?lián)合治療癌痛的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于藥物治療（圖7）。

圖7 針?biāo)幝?lián)合與藥物鎮(zhèn)痛起效時(shí)間森林圖

（4）緩解持續(xù)時(shí)間

3 篇[16,20,26]文獻(xiàn)報(bào)告了針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)比單純藥物治療的緩解持續(xù)時(shí)間，共納入229 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均以小時(shí)為單位計(jì)算時(shí)間，故使用MD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后顯示研究結(jié)果間異質(zhì)性較高（P=0.01，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[MD=1.17，95% CI（-0.23，2.58），P=0.10]，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚無(wú)證據(jù)顯示針?biāo)幝?lián)合治療與藥物治療對(duì)癌痛緩解持續(xù)時(shí)間影響不同（圖8）。

圖8 針?biāo)幝?lián)合與藥物緩解持續(xù)時(shí)間森林圖

（5）生活質(zhì)量評(píng)分

4篇[16,25,27-28]文獻(xiàn)報(bào)告了體針治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分，共納入258例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在評(píng)估分?jǐn)?shù)時(shí)，其中3篇[16,25,28]采用EORTC QLQ-C3量表，1篇[27]采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表，故使用SMD作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后顯示研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[SMD=0.61，95% CI（0.36，0.86），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)生活質(zhì)量改善優(yōu)于藥物治療（圖9）。

圖9 針?biāo)幝?lián)合與藥物生活質(zhì)量評(píng)分森林圖

2.3.2 體針與假針刺

（1）疼痛程度評(píng)分

5 篇[21-23,29-30]文獻(xiàn)報(bào)告了體針治療對(duì)比假針刺治療的疼痛程度評(píng)分，共納入323 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在評(píng)價(jià)疼痛程度分?jǐn)?shù)時(shí)，3 篇[22,29-30]使用BPI 量表，1篇[23]使用NRS法，1篇[21]使用安德森癥狀評(píng)估量表，故使用SMD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[SMD=-0.35，95% CI（-0.58，-0.13），P=0.002]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體針改善疼痛程度評(píng)分優(yōu)于假針刺（圖10）。

圖10 體針與假針刺疼痛程度評(píng)分森林圖

（2）總有效率

2 篇[22-23]文獻(xiàn)報(bào)告了體針治療對(duì)比假針刺治療的疼痛程度評(píng)分，共納入181 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在評(píng)價(jià)疼痛程度分?jǐn)?shù)時(shí)，1 篇[22]使用BPI 量表，1 篇[23]使用NRS法，故使用SMD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（P=0.38，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=1.63，95% CI（1.12，2.37），P=0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體針治療癌痛的總有效率高于假針刺（圖11）。

圖11 體針與假針刺總有效率森林圖

2.3.3 體針與不治療

3 篇[22,29,31]文獻(xiàn)報(bào)告了體針治療對(duì)比不治療的疼痛程度評(píng)分，共納入254 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在評(píng)價(jià)疼痛程度分?jǐn)?shù)時(shí)，2 篇[22,29]使用BPI 量表，1 篇[31]使用NRS 法，故使用SMD 作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并后研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（P=0.28，I2=22%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[SMD=-0.61，95% CI（-0.88，-0.35），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體針改善疼痛程度評(píng)分優(yōu)于不治療（圖12）。

圖12 體針與不治療疼痛程度評(píng)分森林圖

2.3.4 安全性指標(biāo)

10 篇[17-18,20,22-25,29-31]文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，均報(bào)告未見與針刺相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 其中7 篇[17,20,22,24-25,29,31]無(wú)可用于Meta 分析的數(shù)據(jù)，進(jìn)行定性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)主要的不良事件多為瘀傷、出血及與得氣感有關(guān)的脹痛、麻木。其余3 篇[18,23,30]記錄了針刺相關(guān)不良事件的具體例數(shù)，共納入94 例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并后顯示研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示[RR=3.23，95%CI（0.71，14.75），P=0.13]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體針治療癌痛不會(huì)增加針刺相關(guān)不良事件（圖13）。

圖13 針刺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖

2.3.5 敏感性分析

對(duì)不同干預(yù)方式的各項(xiàng)指標(biāo)采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果表明，逐一剔除每個(gè)研究后，對(duì)疼痛程度評(píng)分、總有效率、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分的效應(yīng)量影響不大，Meta 分析結(jié)果敏感性較低，結(jié)論較為穩(wěn)定可信。但在剔除何蕓等[16]的研究后，針?biāo)幝?lián)合對(duì)比藥物治療癌痛的緩解持續(xù)時(shí)間Meta 分析異質(zhì)性降低（P=0.21，I2=38%），結(jié)果顯示[RR=1.63，95%CI（0.75，2.51），P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與原來(lái)結(jié)果相比改變明顯，提示針?biāo)幝?lián)合對(duì)比藥物治療的緩解持續(xù)時(shí)間Meta分析結(jié)果敏感性較高。

3 討論與總結(jié)

3.1 癌性疼痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，癌性疼痛歸屬于“痛癥”范疇，與癥瘕積聚密切相關(guān)。本病多發(fā)生于癌癥中后期，邪毒內(nèi)蓄，氣血瘀滯不通，同時(shí)隨著腫瘤的不斷發(fā)展，氣陰進(jìn)一步耗傷，體內(nèi)精血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)不榮，發(fā)為疼痛。分析納入的文獻(xiàn)中最常使用的五個(gè)穴位，其中合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，屬金，以降為順，太沖屬手厥陰肝經(jīng)，屬木，以升為調(diào)，二者并稱“四關(guān)穴”，活血行氣，化瘀止痛，調(diào)和陰陽(yáng)；足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為合穴、胃下合穴，運(yùn)化氣血，扶正祛邪；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰交會(huì)之穴位，健脾養(yǎng)血，疏肝理氣，益腎填精；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，寧心安神，鎮(zhèn)靜止痛。諸穴合用，共奏調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛安神之功，臨床上亦宜綜合患者的癥狀進(jìn)行辨證選穴，以期獲得更好的療效。

3.2 研究結(jié)果分析

本研究納入16 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)Meta 分析比較體針或針?biāo)幝?lián)合治療癌痛的有效性與安全性。結(jié)果顯示，針?biāo)幝?lián)合比藥物在疼痛程度評(píng)分、有效率、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)，體針比假針刺在疼痛程度評(píng)分、有效率方面更具優(yōu)勢(shì)，體針比不治療在疼痛程度評(píng)分方面更具優(yōu)勢(shì)。盡管針?biāo)幝?lián)合與藥物對(duì)于疼痛緩解時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍具有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。同時(shí)，體針治療癌性疼痛具有較高的安全性。本研究部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，分析可能由不同研究間患者體質(zhì)、癌痛類型、疼痛程度不一致，及針刺選穴、療程、方式有差異導(dǎo)致。

在納入的研究中，4 項(xiàng)[25-26,28-29]試驗(yàn)采用的針刺方式為電針，其余均為手針，根據(jù)不同針刺方式，對(duì)針?biāo)幝?lián)合對(duì)比藥物治療癌痛疼痛緩解程度進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示各亞組內(nèi)異質(zhì)性均有所降低，提示針刺方式可能一定程度上影響治療效果。但此次分析中，采用電針療法的研究較少，仍需通過(guò)開展更多的臨床試驗(yàn)以得出可靠證據(jù)。手針與電針在針刺信號(hào)傳入途徑和效應(yīng)靶點(diǎn)等方面存在區(qū)別[32-34]。就鎮(zhèn)痛而言，手針信號(hào)可能由膠原纖維參與介導(dǎo)，通過(guò)激活肥大細(xì)胞將相關(guān)信息由外周傳入中樞，而電針的信號(hào)則由神經(jīng)介導(dǎo)，直接激活外周神經(jīng)感受器[35]，但兩者鎮(zhèn)痛的機(jī)制均涉及神經(jīng)傳導(dǎo)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、嘌呤信號(hào)通路等多方面[36-37]，均可激活外周、脊髓和脊髓上多種生物活性物質(zhì)，包括阿片類物質(zhì)、P物質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素等[38-39]。目前對(duì)比不同針刺方式治療癌痛的機(jī)制間差異的研究也較少，未來(lái)可在臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究。

3.3 不足與局限性

本研究存在以下不足：①納入文獻(xiàn)的語(yǔ)種僅包括中文與英文，可能由于文獻(xiàn)檢索不全面導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)一步完善文獻(xiàn)檢索策略，擴(kuò)大檢索范圍；②針?biāo)幝?lián)合對(duì)比藥物治療癌痛的疼痛程度評(píng)分漏斗圖分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚，表明可能存在陰性結(jié)果的試驗(yàn)未發(fā)表的情況，可能對(duì)分析結(jié)果造成一定影響。

本研究存在以下局限性：①文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不盡相同，部分指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，證據(jù)相對(duì)缺乏說(shuō)服力；②部分文獻(xiàn)樣本量較小且未進(jìn)行樣本量的估算，未進(jìn)行規(guī)范的隨機(jī)分配和盲法，缺乏實(shí)驗(yàn)方案與臨床注冊(cè)信息，導(dǎo)致部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低；③各文獻(xiàn)癌痛類型與疼痛程度不一致，針刺取穴、頻率與療程也存在差別，一定程度上影響分析結(jié)果。

總之，本研究為體針治療癌性疼痛提供了一定證據(jù)。從當(dāng)前證據(jù)來(lái)看，體針或體針聯(lián)合治療癌痛效果良好，可降低疼痛程度評(píng)分、提高治療總有效率、縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高；但由于研究存在不足與局限性，臨床醫(yī)生與研究者當(dāng)對(duì)以上結(jié)論呈謹(jǐn)慎態(tài)度，后續(xù)仍需多中心、大樣本、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究加以支持與驗(yàn)證。建議未來(lái)開展相關(guān)臨床試驗(yàn)時(shí)，進(jìn)一步細(xì)化招募患者的癌痛類型、疼痛程度及病程，嚴(yán)格參照CONSORT聲明[40]進(jìn)行研究方案設(shè)計(jì)與報(bào)告，采用正確的樣本量估算方法，對(duì)使用何種工具產(chǎn)生隨機(jī)序列、隨機(jī)方法、分配隱藏的方式、盲法情況等進(jìn)行敘述，如實(shí)報(bào)告整個(gè)研究過(guò)程中的不良事件，以避免大量低質(zhì)量的重復(fù)。同時(shí)，建議未來(lái)體針治療癌痛相關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)在重視客觀性、可重復(fù)性的同時(shí)，集中于某幾種國(guó)際通用的指標(biāo)，以期被更好地納入Meta 分析中，明確針刺與癌痛間的聯(lián)系提供有效證據(jù)。