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    直腸陰道瘺手術(shù)治療與策略優(yōu)化的最新進展*

    2023-09-01 10:50:21陳張森杕王維國楊春梅何洪波
    關(guān)鍵詞:瘺管括約肌會陰

    陳張森杕,王維國,孫 驥,楊春梅,何洪波

    四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心(成都 610041)

    直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)是女性直腸和陰道間的病理性通道,可導(dǎo)致直腸中的氣體、黏液和糞便通過此瘺管進入陰道。RVF的發(fā)病率約占肛門直腸瘺的5%[1],其臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道內(nèi)糞便排出或陣發(fā)性排氣,其他癥狀還包括化膿、惡臭的陰道分泌物、性交困難、肛周疼痛、陰道刺激感和泌尿生殖道反復(fù)感染,若大便失禁則提示肛門外括約肌損傷可能。RVF嚴重影響患者生活質(zhì)量,給患者身心健康造成極大痛苦。產(chǎn)科創(chuàng)傷是RVF的最常見病因,也可由炎癥性腸病、放射性腸損傷、肛腺感染、腫瘤或先天因素等引起。

    RVF的分類通常有兩種方法。根據(jù)瘺口位置可將RVF分為高、中、低位。直腸側(cè)瘺口開口于解剖學(xué)肛管,陰道側(cè)瘺口在后陰唇系帶處為低位RVF;直腸側(cè)瘺口位于直腸上段,陰道側(cè)瘺口位于子宮頸水平以上的穹窿部為高位RVF;介于二者之間為中位RVF[2]。國際上更常使用Tsang等[3]提出的分類方法,即根據(jù)瘺管位置、瘺口大小及病因分為單純性或復(fù)雜性RVF。單純性RVF的瘺口位于直腸陰道隔中下部,直徑≤2.5 cm,且多由單純的創(chuàng)傷感染引起;復(fù)雜性RVF指發(fā)生在直腸陰道隔上部,陰道側(cè)瘺口緊鄰宮頸且直徑>2.5 cm,常發(fā)生在既往反復(fù)修補失敗、炎癥性腸病、輻射或癌癥后的RVF。

    目前外科治療仍是多數(shù)RVF唯一可能的治愈方法。自1917 年研究[4]報道了手術(shù)治療RVF的效果至今,各類外科修補術(shù)式層出不窮,總體來說可歸納為瘺管切除分層縫合術(shù)、推移瓣修補術(shù)、組織瓣間置修補術(shù)、生物材料修復(fù)術(shù)、脂肪組織移植術(shù)以及內(nèi)鏡技術(shù)等。根據(jù)手術(shù)路徑亦可分為經(jīng)肛、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道和經(jīng)腹4 種路徑。但由于RVF病變部位的局部解剖結(jié)構(gòu)精細、功能需求復(fù)雜,且面臨較高的術(shù)后感染風(fēng)險,各種術(shù)式的成功率均被限制。同時現(xiàn)有的研究證據(jù)對結(jié)局指標的評價標準尚不統(tǒng)一,導(dǎo)致各研究中不同術(shù)式的成功率差異較大。近年來,一方面RVF傳統(tǒng)的手術(shù)方式有了新的進展;另一方面,微創(chuàng)技術(shù)和生物材料也為RVF的手術(shù)治療帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。因此本文對RVF外科治療的最新進展進行綜述,介紹RVF手術(shù)策略的選擇、修補技術(shù)的優(yōu)化以及新技術(shù)的進步,以期為RVF的臨床治療提供參考。

    RVF手術(shù)策略的制定至關(guān)重要,術(shù)者應(yīng)綜合考慮瘺管的發(fā)病原因、臨床分型、周圍組織質(zhì)量、既往修復(fù)史、肛門括約肌的完整性、失禁程度和患者身體狀況等諸多因素,最終確定具體的手術(shù)方式和手術(shù)入路,從而提高治療的成功率,取得最佳治療效果。

    1 初次手術(shù)的策略

    由于初次手術(shù)時局部解剖層次最清晰,解剖變異最少,手術(shù)創(chuàng)傷范圍相對較小,因此初次手術(shù)修補對RVF的治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前學(xué)術(shù)界對于初次手術(shù)修補應(yīng)采取何種術(shù)式仍存爭議。傳統(tǒng)觀點認為,術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度循序漸進地選擇升階梯手術(shù)策略:對較單純的中低位RVF采用最普遍的瘺管切除分層縫合術(shù)或直腸內(nèi)推移瓣修補覆蓋術(shù);對于復(fù)雜性RVF,上述治療無效后可考慮更復(fù)雜的手術(shù)方案,如肌肉組織瓣轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)。當(dāng)前根據(jù)指南推薦,臨床治療單純性RVF最常見的術(shù)式是直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù),尤其對于初次手術(shù)的中低位RVF有較好的效果。該術(shù)式由Noble首次提出,通過將直腸黏膜瓣及少量肌層充分游離,剔除瘺管并縫合括約肌缺損,最終將黏膜肌瓣覆蓋瘺管內(nèi)口以達到閉合目的,包括經(jīng)肛與經(jīng)陰道兩種路徑[5]。研究[6]證實,經(jīng)肛路徑能夠更加有效避免直腸高壓對術(shù)區(qū)帶來的糞便污染,是臨床中更常用的手術(shù)路徑。但由于經(jīng)肛路徑對保護直腸黏膜瓣和肛門括約肌的要求更高,游離操作不當(dāng)會帶來缺血、回縮、黏膜外翻等風(fēng)險,且既往多次修補失敗形成的黏膜下瘢痕會使后續(xù)手術(shù)的成功率進一步降低。因此,該術(shù)式對外科醫(yī)生的精準操作要求更高,手術(shù)成功率也差異較大[7]。

    隨著手術(shù)技術(shù)的進步,近年來的一些新觀點認為,對于RVF應(yīng)更加積極地選擇一步到位的手術(shù)策略,初次手術(shù)即采取經(jīng)會陰或經(jīng)腹入路的術(shù)式,如組織瓣移植術(shù)、近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)或瘺管位置的直腸切除吻合術(shù)等,以達到治愈率的最大化[4,8]。以往學(xué)界認為,經(jīng)會陰入路創(chuàng)傷較大,且會面臨一定的肛門失禁風(fēng)險,因此不作為RVF手術(shù)的首選方法,但由于會陰體位于肛門與陰道口中間,此處視野開闊,利于精細操作,近期越來越多的學(xué)者肯定了經(jīng)會陰術(shù)式的優(yōu)越性。Venara等[9]在其最新研究中運用多變量分析探討了不同手術(shù)策略對產(chǎn)科RVF治療效果的影響,結(jié)果顯示在治療成功的患者中,經(jīng)會陰Martius皮瓣手術(shù)(OR=4.13;95% CI:1.1~15.54,P=0.04)和經(jīng)會陰直腸切除術(shù)或合并分層修補術(shù)(Musset術(shù))(OR=5.79;95% CI:1.77~18.87,P=0.004)比直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)效果更好,且后者是手術(shù)失敗患者中應(yīng)用最多的術(shù)式。此外,在一項最新的觀察性研究[10]中發(fā)現(xiàn),既往手術(shù)對瘺管閉合效果的累積影響微乎其微,這對傳統(tǒng)的升階梯手術(shù)策略提出了挑戰(zhàn),且相比常規(guī)的直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù),經(jīng)會陰股薄肌轉(zhuǎn)移修補術(shù)顯示出了更好的持續(xù)閉合率(30% vs.50%,P=0.019)。

    另一方面,對于中高位復(fù)雜性RVF,經(jīng)腹手術(shù)也逐漸展示出了其優(yōu)勢。一項回顧性研究[8]分析了79名RVF患者的286 次手術(shù)資料,結(jié)果顯示在中位隨訪時間33 個月時,經(jīng)腹結(jié)腸肛管吻合術(shù)的成功率遠高于掛線引流或纖維蛋白膠等保守術(shù)式的成功率[74% vs.11%;OR:6.4 (2.9~14.2),P<0.001],因此認為對復(fù)雜性RVF直接進行經(jīng)腹手術(shù)入路并聯(lián)合近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)可能是更好的選擇。幾項近期研究[7,11]也表明,經(jīng)腹手術(shù)的閉合率較瘺管栓、纖維蛋白膠和補片修補術(shù)更高,術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯提高(P<0.001)。當(dāng)然在臨床實踐中,說服患者在初次手術(shù)就接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式是極其困難的,這需要術(shù)者具有精湛的手術(shù)技術(shù)和成熟的溝通技巧。

    2 多次手術(shù)的策略

    由于病因的復(fù)雜性及組織條件的差異性等,RVF手術(shù)有著不穩(wěn)定的復(fù)發(fā)率,部分患者會經(jīng)歷多次手術(shù)。通常認為重復(fù)修補會造成局部瘢痕過度形成,周圍組織血供惡化,手術(shù)成功率會隨著修補次數(shù)的增多而降低[12]。因此需要在再次修補前控制引起炎癥的因素,以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),如監(jiān)測糖尿病患者血糖水平,對克羅恩病患者提前使用生物制劑促進瘺管閉合。同時有研究[13]表明,吸煙對創(chuàng)面愈合有不良影響,因此應(yīng)在術(shù)前對患者進行戒煙勸導(dǎo)。

    目前,根據(jù)2022 版《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會肛周膿腫、肛瘺、直腸陰道瘺臨床診治指南》推薦,復(fù)發(fā)性RVF的一線手術(shù)方式是帶血管蒂的自體組織瓣轉(zhuǎn)移修補術(shù)[14]。該術(shù)式在1928 年首次提出,在陰道和直腸間插入健康組織,改善局部血液供應(yīng),增強組織抗感染能力并促進瘺口愈合,同時填充組織缺損,實現(xiàn)無張力縫合[15]。該術(shù)式經(jīng)過肛腸外科醫(yī)師不斷完善,使用股薄肌、縫匠肌、陰股溝皮瓣等進行修補,形成了多種改進方案,其中應(yīng)用最廣泛的為Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。

    Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是將球海綿體肌和陰唇脂肪插入周圍間隙和陰道前壁,此種手術(shù)的成功率為60%~100%[4]。有研究[16]對該術(shù)式進行改良,將帶有營養(yǎng)血管的陰唇脂肪組織轉(zhuǎn)移至直腸陰道隔,提高了該術(shù)式的成功率。實施Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)時,術(shù)者要注意以下3 個方面:1)手術(shù)切口入路選擇。有研究[17]表明,與肛門邊緣前的常規(guī)會陰入路相比,從后部陰唇系帶作切口直接修復(fù)直腸和陰道壁缺損,有利于傷口早期閉合,降低術(shù)后傷口破裂的風(fēng)險。有研究[18]采用該入路取得了良好的效果,患者滿意度高且術(shù)后兩個月隨訪無復(fù)發(fā)。2)組織瓣分離。轉(zhuǎn)移皮瓣時要確保組織瓣的長度,將其從外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離。在切斷陰部外動脈前支以保證皮瓣能靈活活動的同時,應(yīng)保留陰部內(nèi)動脈的后外側(cè)血管,這對維持血液供應(yīng)有重要意義,能盡可能避免皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。3)切口縫合技巧。會陰處切口位置要在瘺口上方至少1 cm處,同時將直腸和陰道缺損處覆蓋足量組織并重疊縫合,從而避免壓迫動脈血管對組織血供的影響[19]。

    股薄肌轉(zhuǎn)移修補術(shù)得益于股薄肌的長度和自由性,使得將肌瓣插入肌肉筋膜以覆蓋更大的組織缺損變得容易。但該術(shù)式也存在諸多不可忽視的并發(fā)癥,包括性功能受損[20]、陰道脹氣,會陰膿腫、供肌區(qū)大腿麻木[21]等,且成功率并不穩(wěn)定[20,22]。在針對這些問題的研究中,F(xiàn)rontali等[23]認為,術(shù)后會陰感染是股薄肌轉(zhuǎn)移修補術(shù)的主要危險因素之一,預(yù)防性使用抗生素和近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)能夠提高手術(shù)成功率;Taha等[24]采用改良的微創(chuàng)方式進行股薄肌分離,能夠減少供肌區(qū)的創(chuàng)傷并盡可能保證美觀。

    3 輔助手術(shù)的策略

    3.1 掛線引流術(shù)

    掛線引流術(shù)在RVF的治療中常作為閉合手術(shù)前的預(yù)備術(shù)式,主要目的是控制炎癥和感染,提高后續(xù)修復(fù)的成功率。根據(jù)指南,掛線引流術(shù)有助于預(yù)防直腸陰道間隔膿腫的形成;采取保守治療的患者也通過此法使癥狀得到長期緩解。值得注意的是,在克羅恩病相關(guān)RVF患者的最新研究[25]中,對掛線引流術(shù)的應(yīng)用提出了不同見解。該研究發(fā)現(xiàn),有、無掛線引流患者的治愈率分別為61.6%和79.6%(P=0.012),且在所有RVF手術(shù)中,曾使用過掛線引流術(shù)的患者與未使用者相比,瘺口愈合率降低(OR=0.42;95%CI:0.21~0.83,P=0.012),這可能與引流后瘺管上皮化和瘺道直徑增加有關(guān)。

    3.2 近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)

    近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)是一種常見的RVF修補手術(shù)的輔助術(shù)式,術(shù)者通過在近段結(jié)腸或回腸處進行保護性造口,從而減輕直腸肛管黏膜的炎癥和機械損傷,減少切口的細菌負荷[26],為RVF提供良好的愈合環(huán)境。因此部分RVF患者會在造口后自行愈合,無需額外手術(shù)修補[27]。以往的研究[23]表明,該術(shù)式能提高修補手術(shù)的成功率,尤其對于多次修補失敗后進行的復(fù)雜RVF手術(shù)[4],如經(jīng)腹直腸超低位前切除術(shù)[4]、Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)等[7-8,26]。但近年的一些研究對近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)的傳統(tǒng)認識提出了質(zhì)疑。研究[28]回顧性評估了造口轉(zhuǎn)流術(shù)對RVF患者手術(shù)結(jié)局和復(fù)發(fā)率的影響,結(jié)果顯示62 例患者中有36 例復(fù)發(fā),造口組與無造口組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(49% vs. 38%,P=0.603),因此認為該術(shù)式對RVF患者的預(yù)后和瘺管復(fù)發(fā)率無影響;對于產(chǎn)科肛門括約肌損傷后的RVF,應(yīng)用造口轉(zhuǎn)流術(shù)對于修補手術(shù)的效果并無改善(OR = 1.46;95% CI:0.31~6.91)[9];有研究[29]在難治性肛門會陰克羅恩病的多因素分析中表明,該術(shù)式亦未顯示出療效的優(yōu)越性,RVF組中有43%的患者瘺口不愈合,存在長期造口。由此可見,近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)的價值仍有待前瞻性臨床研究加以證實。筆者建議術(shù)者應(yīng)綜合考慮患者病因、病情、既往手術(shù)次數(shù)、修補手術(shù)方式和整體治療方案,從而設(shè)計和實施近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)。

    3.3 括約肌修復(fù)術(shù)

    RVF患者存在不同程度的肛門括約肌復(fù)合體缺損,具體表現(xiàn)為肛門節(jié)制功能受損和肛門失禁,因此改善肛門自制功能與修復(fù)瘺管同樣重要。RVF修補手術(shù)中進行括約肌成形術(shù)的目的是重建肌肉缺損。有研究[12]顯示,實施括約肌修補術(shù)后,患者肛門失禁的比例由術(shù)前的60%(15/25)下降至術(shù)后的32%(8/25)。對于有括約肌缺陷的RVF患者,單純的直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)難以取得較好的治療效果[8],建議同時聯(lián)合肛門括約肌成形術(shù)以增強瘺管閉合口的強度,修補括約肌以增加受損區(qū)域的組織強度,降低直腸高壓影響,提高手術(shù)成功率,從而提高肛門括約肌功能并減少肛門失禁。亦可直接選擇Musset術(shù),將RVF轉(zhuǎn)化為會陰四度撕裂傷后再修補,該術(shù)式手術(shù)視野開闊,徑路暢通,能充分重建會陰體[30]。另外括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)也在近年RVF的治療中初露頭角,但其長期效果仍待研究。

    4 微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展

    近年來,為避免傳統(tǒng)經(jīng)腹、經(jīng)會陰手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險,微創(chuàng)手術(shù)逐步發(fā)展并逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢,其中較常見的是經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。與經(jīng)會陰手術(shù)相比,TEM使用腔內(nèi)入路,能擴大視野,準確探明瘺管的具體情況,從而暴露并去除瘺管上覆蓋的瘢痕和硬化組織;同時TEM還能對直腸進行遠端的精細操作,保持良好的括約肌功能。有研究[31]將直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)與TEM聯(lián)合治療RVF,先行TEM探查,然后在直視下進行直腸內(nèi)修補,17 例患者術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為17.6%。研究[32]結(jié)果顯示,采用內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)(over-the-scope-clip system,OTSC)治療RVF,能維持內(nèi)部瘺管開口的壓力從而避免括約肌損傷,對肛瘺治療的有效性達90%。針對高位復(fù)雜性RVF,腹腔鏡入路的微創(chuàng)技術(shù)能盡可能減少患者的創(chuàng)傷[33],機器人技術(shù)的進步也使部分高位RVF患者也可采取肛門入路進行治療[34]。

    5 生物材料的進展

    目前,生物材料對RVF的治療效果不盡人意。傳統(tǒng)纖維膠和肛瘺栓對于RVF的療效并不理想[8,11]。相比之下,生物相容性補片顯示出了較好的治愈率,有研究[35]使用凍干豬小腸黏膜下層材料補片治療克羅恩相關(guān)的RVF,取得了明顯療效,平均隨訪12 個月,總體成功率為71%。此外,血小板、純化牛血清蛋白生物膠及生物合成材料網(wǎng)狀支架等材料也被報道,但尚缺乏可靠的證據(jù)支持[36-37]。

    值得一提的是,間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells,MSCs)可能為治療克羅恩病相關(guān)的難治復(fù)發(fā)性RVF帶來了新的機會[38-39]。脂肪組織易于獲得,是間充質(zhì)干細胞的理想來源。MSCs具有扎實的免疫調(diào)節(jié)作用,移植到炎癥部位的MSCs可通過與淋巴細胞之間的接觸產(chǎn)生可溶性因子,激發(fā)強大的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[40],促進創(chuàng)面愈合,治療腸外瘺疾病尤其對于克羅恩病相關(guān)瘺管效果較好,一項三期雙盲對照實驗顯示了脂肪基質(zhì)細胞治療瘺管類疾病的有效性[41]。有研究[39]優(yōu)化了自體脂肪來源MSCs的注射方法,將MSCs結(jié)合在可吸收生物支架上,隨著生物支架被逐步吸收,持續(xù)暴露的MSCs能更好地促進創(chuàng)面愈合。該研究中所有患者的瘺口大小減少50%以上,引流的比例也明顯下降。與傳統(tǒng)的RVF手術(shù)相比,MSCs治療表現(xiàn)出了良好的安全性,在所有臨床試驗中幾乎沒有不良事件發(fā)生,這也是此種治療方法的優(yōu)勢所在。

    另外,自體脂肪細胞來源的基質(zhì)血管成分(stromal vascular fraction,SVF)較MSCs培養(yǎng)時間更少,且成本更低,有報道[42]顯示,SVF同樣可應(yīng)用于RVF的治療。SVF與MSCs比較,MSCs具有更優(yōu)越的免疫調(diào)節(jié)作用,而SVF則能更好地幫助血管生成,通過增加血管密度和重塑基質(zhì)來促進創(chuàng)面愈合[43],是治療局部難治性傷口的理想細胞來源。此二者為克羅恩病相關(guān)的RVF展現(xiàn)了新的治療前景,但其療效的差異性仍需進一步研究。

    6 總結(jié)與展望

    RVF的外科手術(shù)治療方式頗多且尚無最佳手術(shù)方案,因此不同病因?qū)κ中g(shù)成功率和預(yù)后有著極大影響,臨床治療中需形成更加成熟的病因?qū)蛐椭委煼桨?,進行個體化系統(tǒng)化治療。術(shù)前需利用超聲內(nèi)鏡及MRI進行??撇轶w,評估肛門括約肌功能,進行合理的手術(shù)規(guī)劃。手術(shù)過程中手術(shù)器械的選擇、手術(shù)縫線的松緊程度和準確性等都可能影響手術(shù)效果,需要??漆t(yī)生不斷練習(xí),總結(jié)經(jīng)驗。另外,需注意盡管手術(shù)治療是大部分RVF患者的最佳治療手段,但對于一些無癥狀且生活質(zhì)量不受影響的患者,手術(shù)治療是非必要的。

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