問題導(dǎo)向護(hù)理模式用于糖尿病合并胃癌化療患者的價值

張禮莎，肖 華，劉 霞

四川大學(xué)華西醫(yī)院 腹部腫瘤科（成都 610041）

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國每年胃癌新增患病人數(shù)約占全球胃癌人數(shù)的44%。胃癌早期無特異性表現(xiàn)，確診時較多已進(jìn)展至中晚期，無法行根治手術(shù)，多采用手術(shù)、放化療等綜合療法[2]。糖尿病合并胃癌患者機(jī)體免疫力較單純胃癌患者低，身心癥狀更明顯，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦較重，影響患者治療配合度，降低患者生活質(zhì)量[3-4]。目前針對此類患者的臨床護(hù)理更多關(guān)注癌癥患者的適應(yīng)性能力、應(yīng)對方式及心理彈性。有研究[5]認(rèn)為，個人心理彈性處于動態(tài)變化狀態(tài)，可在內(nèi)外部保護(hù)因素的驅(qū)動下生成與發(fā)展，并提升機(jī)體抗壓能力，促進(jìn)個人心理健康發(fā)展?；趩栴}導(dǎo)向的護(hù)理模式更強(qiáng)調(diào)將臨床實(shí)踐中遇到的問題作為護(hù)理要點(diǎn)，通過檢索循證證據(jù)，總結(jié)護(hù)理問題，展示典型案例，引導(dǎo)患者主動思考解決問題的方案，從認(rèn)知提升方面提高患者的心理彈性，較常規(guī)護(hù)理更具針對性[6]。該護(hù)理模式已被證實(shí)可減輕非小細(xì)胞肺癌患者自我感受負(fù)擔(dān)[7]。本研究旨在探討基于問題導(dǎo)向的護(hù)理模式對糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性、胃腸道反應(yīng)及生存質(zhì)量等的影響，以期為糖尿病合并胃癌化療患者護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取2019 年1 月至2022 年1 月四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科收治的糖尿病合并胃癌化療患者87例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)手術(shù)病理確診為胃癌；滿足美國糖尿病協(xié)會2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶方案化療[9]；非文盲；均口服二甲雙胍降糖；已告知研究目的及內(nèi)容，取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿??；合并急慢性感染；前4 周有激素類藥物應(yīng)用史；合并糖尿病血管并發(fā)癥、腸梗阻；惡病質(zhì)；預(yù)計(jì)生存期＜6 個月；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；中途終止化療者。按簡單隨機(jī)法分為對照組（n=43）與試驗(yàn)組（n=44）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究滿足《赫爾辛基宣言》中科研倫理要求。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%），]

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%），]

組別n性別年齡/歲胃癌病程/年糖尿病病程/年男女試驗(yàn)組 4420（45.45）24（54.55）52.63±10.215.81±1.333.91±1.23對照組 4318（41.86）25（58.14）51.96±11.525.92±1.423.87±1.15 χ2/t0.1140.2870.3730.157 P 0.7350.7350.7100.876文化程度Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期初中及以下高中或中專大專及以上試驗(yàn)組 4413（29.55）24（54.55）7（15.91）24.52±5.639（20.45）21（47.73）14（31.82）對照組 4315（34.88）23（53.49）5（11.63）24.73±5.218（18.60）23（53.49）12（27.91）χ2/t0.4860.1800.292 P 0.7840.8570.864組別n胃癌分期體重指數(shù)/（kg/m2）

1.2 方法

對照組患者予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。1）核實(shí)、跟蹤查看患者各項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果，及時明確患者病情，告知患者及家屬糖尿病、胃癌及兩者共病的相關(guān)疾病知識，化療藥物作用、化療注意要點(diǎn)，解答其疑慮，告知化療過程中常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，使其明確化療的目的及有效性，提高治療的信心。2）建立完整的穿刺計(jì)劃，盡量選擇深靜脈作為穿刺點(diǎn)，保護(hù)血管，預(yù)防靜脈炎等并發(fā)癥。3）化療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察化療側(cè)肢體反應(yīng)，警惕化療不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑使用護(hù)胃藥物，注意營養(yǎng)、保暖，盡量減少化療期間活動，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；如出現(xiàn)藥物外滲，暫停輸液后局部濕敷。4）以通俗的語言解釋病情，耐心安撫患者，解釋負(fù)面心理可能給治療帶來的影響，建議患者保持輕松、愉快的心情；同時引導(dǎo)家屬關(guān)注、體貼患者，建立家庭支持。5）指導(dǎo)患者養(yǎng)成均衡的飲食習(xí)慣，少量多餐，多食營養(yǎng)均衡、易消化食物，嚴(yán)禁刺激、辛辣、油膩、生硬食物；注意保持口腔衛(wèi)生，化療期間選擇漱口液含漱，預(yù)防口腔黏膜炎；適當(dāng)活動，以患者未產(chǎn)生疲勞感為宜，避免提重物或增加腹壓的活動。6）出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查，有異常立即告知醫(yī)生處理。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。1）組建護(hù)理小組。小組成員包括1 名糖尿病?？谱o(hù)士，1 名腫瘤科?？谱o(hù)士，1 名心理咨詢師，1 名營養(yǎng)科醫(yī)生，所有組內(nèi)成員在護(hù)理開展前均進(jìn)行基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)，并考核達(dá)標(biāo)。糖尿病?？谱o(hù)士、腫瘤科醫(yī)生、腫瘤科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集循證證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、過往案例確定問題導(dǎo)向；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)動態(tài)血糖監(jiān)測、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥觀察；糖尿病專科護(hù)士、腫瘤科專科護(hù)士負(fù)責(zé)開展具體護(hù)理措施；1 名營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定飲食、營養(yǎng)計(jì)劃；1 名心理咨詢師負(fù)責(zé)心理評估、心理護(hù)理。2）評估問題、發(fā)現(xiàn)問題。入院時，由?？谱o(hù)士收集所有患者一般資料、疾病信息，以提問、面對面交流的方式，充分了解其疾病認(rèn)知、心理、護(hù)理需求等內(nèi)容，記錄每位患者存在的問題；并與家屬溝通，了解每位患者患病后性格變化及家屬對護(hù)理、治療的看法及疑慮；與小組成員協(xié)同評估患者的病情與基本狀況、用藥情況等，分析產(chǎn)生心理問題的原因，確定問題，制定針對性護(hù)理計(jì)劃，構(gòu)建護(hù)理目標(biāo)。3）具體問題、表現(xiàn)、原因及護(hù)理對策如下（表2）。兩組均持續(xù)干預(yù)2 周。

表2 基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)具體措施

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理彈性 干預(yù)前、干預(yù)2周后由?？谱o(hù)士對兩組患者心理彈性進(jìn)行評估，工具為心理彈性量表（Connor- Davidson resilience scale，CD-RISC），該量表由Connor、Davidson共同開發(fā)，由張建新等重新劃分維度為堅(jiān)韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目）3個方面，共25個條目，每項(xiàng)按0～4分進(jìn)行5級評分，總分100分，得分越高，代表心理彈性水平越高[10]。1.3.2 自我管理效能 干預(yù)前、干預(yù)2 周后由?？谱o(hù)士對兩組患者自我管理效能水平進(jìn)行評估，評估工具為中文版癌癥自我管理效能感量表（Chineseversion SUPPH，C-SUPPH），由Lev E L教授研制，用于評估癌癥患者自我管理效能水平，由錢會娟等漢化改良為中文版，含28 個條目，包括自我決策、緩解壓力、正性態(tài)度3 個維度，5 分制計(jì)分，1～5 分分別代表無信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心和非常有信心，總得分28～140 分，得分越高，代表患者自我管理效能水平越高[11]。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前、干預(yù)2 周后均采集患者外周血樣，使用全自動血細(xì)胞分析儀（美國貝克曼庫爾特UniCel DxH 600 型）、全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特AU680 型）測定血紅蛋白、清蛋白、總蛋白水平，評估患者營養(yǎng)狀況。

1.3.4 胃腸道反應(yīng) 記錄兩組患者干預(yù)期間腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5 生存質(zhì)量 干預(yù)前、干預(yù)2 周后由?？谱o(hù)士對兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估。工具為歐洲癌癥治療與研究組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life for patients with stomach cancer，EORTC QLQ-STO22）[12]，該量表含5 個癥狀維度（包括疼痛、吞咽困難、進(jìn)食受限、反流、焦慮）和4個單項(xiàng)條目（包括味覺、脫發(fā)、軀體形象、口干），按1～4分分為4個等級，分別代表沒有、有一點(diǎn)、較多、很多，得分越高，代表癥狀越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差。

1.4 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，所有研究對象均來自相同醫(yī)院，常規(guī)護(hù)理措施均按標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一開展，對照組、試驗(yàn)組患者分布于不同病區(qū)，研究對象均按周期、規(guī)律化療，每次化療住院時間穩(wěn)定，確保干預(yù)連續(xù)性；各項(xiàng)護(hù)理措施開展前，小組成員均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格后方可實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；指派2 名?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行量表評估，填寫量表前統(tǒng)一解釋評估目的、填寫方式及注意事項(xiàng)，所有量表一對一評估、填寫，2 名專科護(hù)士核查，保證評估的有效性、真實(shí)性；雙人核查無誤后將各項(xiàng)評分錄入Excel軟件，復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；定量資料以（）表示，組間比較采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后CD- RISC 量表得分比較

兩組患者均干預(yù)2周，中途無脫落、失訪病例。干預(yù)前兩組CD-RISC量表各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組CD-RISC量表各維度得分均較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組CD-RISC量表各維度得分均高于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后CD- RISC量表得分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后CD- RISC量表得分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n堅(jiān)韌性力量性樂觀性干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組4427.63±5.5633.24±4.36*16.83±4.0121.02±4.99*7.78±1.529.82±1.45*對照組4328.17±6.0130.52±5.17*16.98±3.7918.63±3.01*7.83±1.478.54±0.97*t 0.4352.6550.1792.6970.1564.828 P 0.6650.0100.8580.0080.877＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后C-SUPPH 量表得分比較

干預(yù)前兩組患者C-SUPPH量表的自我決策、緩解壓力、正性態(tài)度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組該量表各維度得分均較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組C-SUPPH量表各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后C-SUPPH量表得分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后C-SUPPH量表得分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n自我決策緩解壓力正性態(tài)度干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組4425.01±5.1431.63±5.44*7.63±1.5511.73±2.7840.63±5.9949.63±5.67對照組4326.33±6.3729.52±3.36*7.75±1.659.63±3.0141.14±7.3446.52±7.78 t 1.0652.1710.3503.3820.3552.134 P 0.2900.0330.7270.0010.7230.036

2.3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前兩組患者血紅蛋白、清蛋白與總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組上述營養(yǎng)因子均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組血紅蛋白、清蛋白與總蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（g/L，）

表5 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（g/L，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n血紅蛋白清蛋白總蛋白干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組44118.56±10.25113.63±5.77*34.10±4.3630.12±4.67*55.98±5.5250.02±6.35*對照組43117.52±11.43108.52±6.93*33.98±5.1127.52±5.01*56.31±6.3746.78±5.17*t 0.4473.7410.1182.5050.2582.606 P 0.6560.0010.9060.0140.7970.011

2.4 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)期間，試驗(yàn)組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，其中惡心嘔吐和食欲減退發(fā)生率為38.64%、29.55%，低于對照組的60.47%、51.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較

干預(yù)前兩組患者EORTC QLQ-STO22 量表各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組該量表各維度得分均較同組干預(yù)前降低（P＜0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組該量表各維度得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（分，）

表7 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n疼痛吞咽困難進(jìn)食受限反流焦慮干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組 4413.52±2.6311.23±0.66* 6.78±1.524.36±1.15* 15.25±3.0111.63±2.74* 18.75±2.7712.36±3.02* 25.52±5.1421.52±2.62*對照組 4313.61±2.7512.07±1.54* 6.83±1.675.14±1.23* 15.36±2.9713.52±3.01* 18.96±3.0114.41±3.19* 26.34±5.7423.72±3.51*t 0.1563.3200.1463.0560.1723.0640.3393.0790.7023.318 P 0.8760.0010.8840.0030.8640.0030.7360.0030.4840.001組別n味覺脫發(fā)軀體形象口干干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組 4412.75±2.6310.01±0.78* 23.25±5.1420.01±2.63* 25.63±5.1717.85±2.63* 26.52±5.6322.14±4.32*對照組 4312.63±2.5211.11±1.03* 24.01±5.4521.33±3.05* 26.71±6.3419.89±3.66* 26.96±6.3323.75±2.69*t 0.2175.6240.6692.1630.8722.9910.3432.081 P 0.829＜0.0010.5050.0330.3860.0040.7330.040

3 討論

受年齡、飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染等共同危險因素的影響，胃癌、糖尿病共病發(fā)病率逐漸上升[13-15]。合并糖尿病會進(jìn)一步限制胃癌患者碳水化合物的攝入，增加患者營養(yǎng)風(fēng)險和身心不適感，影響其生存質(zhì)量[16]。而明確此類患者臨床干預(yù)中存在的問題，了解其需求，并結(jié)合循證證據(jù)，基于問題導(dǎo)向制定針對性干預(yù)策略，有助于滿足患者自護(hù)需求，調(diào)試其不良心理，提升其生活質(zhì)量[17]。

吳苗等[18]將基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)用于賁門癌術(shù)后護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)其可緩解患者不良情緒，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用基于問題導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)的試驗(yàn)組患者，干預(yù)后CD-RISC量表各維度評分均高于對照組，與上述報道結(jié)果一致，說明基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可提高糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性。分析原因?yàn)?，基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)事先對患者現(xiàn)存問題進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并分析各類問題產(chǎn)生的原因，給予針對性解決方案；并依據(jù)每位患者的一般情況，制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，從提高患者認(rèn)知入手，采用多元化宣教方案，使患者明確化療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減少對疾病的恐懼情緒；患者參與護(hù)理過程，可調(diào)動其積極性，提升其自我成就體驗(yàn)，對于提升其心理彈性，提高治療疾病的信心均有積極作用。且該模式將患者心理問題作為重點(diǎn)，通過個體化、多元化宣教及放松訓(xùn)練等途徑，改善患者心理健康水平，糾正不良情緒，提升心理彈性[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，試驗(yàn)組C-SUPPH量表各維度評分均高于對照組，營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，提示基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式有助于提高糖尿病合并胃癌化療患者自我管理效能水平，改善化療期間營養(yǎng)狀況。分析原因?yàn)椋?）基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)通過文獻(xiàn)檢索、案例分析確定護(hù)理目標(biāo)，明確患者在護(hù)理中的重要性，通過反饋式宣教提升患者對胃癌化療知識的掌握程度，督促其樹立正確認(rèn)知，使其更愿意自主參與護(hù)理過程，提升應(yīng)對疾病的信心，提高其自我管理效能[20]；2）本干預(yù)模式事先對糖尿病合并胃癌化療患者營養(yǎng)、飲食狀況進(jìn)行分析，制定個體化食譜，并督促患者改變不良飲食習(xí)慣，維持均衡飲食；3）通過宣教使患者明確飲食調(diào)整的重要性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少因化療、糖尿病共病所致的營養(yǎng)丟失，提高化療的耐受性。

糖尿病合并胃癌化療患者常伴不同程度胃腸動力異常，容易出現(xiàn)腹瀉、便秘、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，而上述不良反應(yīng)可能導(dǎo)致化療耐受性降低，影響患者化療依從性及預(yù)后[21]，因此必須重視預(yù)防糖尿病合并胃癌化療患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)期間，試驗(yàn)組患者惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，說明基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式能夠提高糖尿病合并胃癌化療患者化療的耐受性。分析原因?yàn)?，基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)通過指導(dǎo)患者及家屬了解化療不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因，告知其預(yù)防策略及應(yīng)對方式，促使其積極配合開展各項(xiàng)護(hù)理措施，并通過適當(dāng)運(yùn)動和有效的飲食干預(yù)措施，調(diào)節(jié)其胃腸道微生態(tài)，促進(jìn)胃腸道神經(jīng)反射恢復(fù)正常，故能降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組患者EORTC QLQ-STO22 量表各維度評分優(yōu)于對照組，提示基于問題導(dǎo)向的干預(yù)模式可提高糖尿病合并胃癌化療患者生存質(zhì)量?？紤]該護(hù)理模式通過提高患者心理彈性、自我管理效能，提升了患者應(yīng)對疾病的信心，有助于改善其胃腸道功能，糾正營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)有助于提高糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性，提升患者自我管理效能水平，并降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者生存質(zhì)量。本研究不足之處在于樣本數(shù)量有限，且為單中心研究，后續(xù)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以論證基于問題導(dǎo)向的護(hù)理模式的臨床應(yīng)用價值。