卒中單元護(hù)士瞳孔直徑測(cè)量的信度評(píng)價(jià)*

周碧芳，曹 華，李 銘，楊冬梅 ，吳福星，范芳晉 ，周瓊?cè)?，聶茂媛，涂雙燕

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院（成都 610041）；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)綜合病房/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院（成都 610041）

瞳孔直徑變化是人體生理和病理狀態(tài)的一種重要體征，監(jiān)測(cè)瞳孔直徑和光反射是檢查由多種病因引起的腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵要素之一[1-2]。瞳孔直徑的變化不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的依據(jù)，也是部分神經(jīng)疾病轉(zhuǎn)歸的“晴雨表”。早期發(fā)現(xiàn)患者的瞳孔變化可為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓升高和腦疝提供重要線索；尤其是在卒中急性期患者病情出現(xiàn)急驟變化時(shí)，其是首要且客觀的警示指標(biāo)，提醒醫(yī)生和護(hù)理人員應(yīng)迅速應(yīng)對(duì)和處理，防止疾病進(jìn)一步惡化[3-5]。對(duì)于卒中單元?？谱o(hù)理人員而言，瞳孔直徑的測(cè)量具有重要的臨床意義。既往研究[3，6]表明，神經(jīng)疾病病房、重癥監(jiān)護(hù)室或急診科的護(hù)理人員在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的評(píng)估（包括瞳孔直徑、對(duì)光反射的評(píng)估）方面大都憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，相較于瞳孔測(cè)量工具對(duì)瞳孔直徑測(cè)量的結(jié)果，存在一定差異。因此，護(hù)理人員采用目測(cè)法對(duì)患者瞳孔直徑進(jìn)行測(cè)量的可信度尚需行進(jìn)一步探究。目前國內(nèi)外關(guān)于護(hù)理人員對(duì)瞳孔直徑進(jìn)行主觀評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性的研究較少[7-8]。瞳孔測(cè)量?jī)x器雖有明顯優(yōu)勢(shì)，但尚未在普通神經(jīng)疾病病房得到廣泛使用[3，9]，對(duì)瞳孔直徑進(jìn)行準(zhǔn)確的床旁人工評(píng)估仍然是一項(xiàng)必要的護(hù)理技術(shù)。本研究分別采用目測(cè)法和工具標(biāo)尺測(cè)量缺血性腦血管疾病患者的瞳孔直徑，并對(duì)兩種測(cè)量方法的差異性進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)兩種測(cè)量方式測(cè)量瞳孔直徑的信度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年10 月于四川大學(xué)華西醫(yī)院卒中單元住院診治的125 例缺血性腦血管疾病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）缺血性腦血管疾病患者；2）生命體征平穩(wěn)；3）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有眼部外傷史、白內(nèi)障、青光眼、假體植入；2）既往眼部疾病致瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎В?）具有不可逆昏迷跡象[10]（雙側(cè)和非反應(yīng)性瞳孔散大）的患者。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查和批準(zhǔn)[審批號(hào)：2022 年審（1385）號(hào)]。

1.2 研究方法

在計(jì)算機(jī)上利用Excel 2017 軟件，按照入院日期、患者床位序號(hào)大小順序，對(duì)125 例患者編號(hào)并進(jìn)行隨機(jī)排列，獲得4 份不同的隨機(jī)序列表。4 名從事卒中?？谱o(hù)理工作年限≥3年的護(hù)士，各領(lǐng)取隨機(jī)序列表1份，按照表中順序?qū)?25 例患者雙側(cè)瞳孔直徑行獨(dú)立、不間斷測(cè)量，每名患者接受4 次測(cè)量，2 次測(cè)量間隔30 min；測(cè)量者和患者互不相識(shí)。既往研究[11-12]顯示，不同光照條件下所測(cè)量的瞳孔直徑存在較大差異。因此在試驗(yàn)期間，為避免低亮度環(huán)境下瞳孔發(fā)生生理性的擴(kuò)大，開啟病房光源的同時(shí)，將病房窗簾拉開至最高位置，病床圍簾均拉至患者床頭處，以保證病房?jī)?nèi)光線恒定。

表1 兩種測(cè)量方法測(cè)量患者瞳孔直徑的比較（mm，）

表1 兩種測(cè)量方法測(cè)量患者瞳孔直徑的比較（mm，）

測(cè)量者瞳孔第1 次測(cè)量第2 次測(cè)量tP目測(cè)法測(cè)量者1左側(cè)3.25±0.723.17±0.760.8540.394右側(cè)3.26±0.753.21±0.800.5100.611測(cè)量者2左側(cè)3.23±0.813.16±0.840.6710.503右側(cè)3.25±0.843.18±0.850.6550.513工具標(biāo)尺測(cè)量測(cè)量者3左側(cè)2.80±0.762.81±0.73-0.1060.916右側(cè)2.80±0.752.81±0.72-0.1080.914測(cè)量者4左側(cè)2.78±0.732.75±0.780.3140.754右側(cè)2.78±0.732.75±0.780.3140.754

1.2.1 目測(cè)法 測(cè)量者1 和2 采用目測(cè)法，讓患者睜眼同時(shí)對(duì)比瞳孔直徑，在評(píng)估一側(cè)瞳孔直徑時(shí)由測(cè)量者遮住另一只眼睛，瞳孔直徑以mm為單位。

1.2.2 工具標(biāo)尺測(cè)量 測(cè)量者3 和4 采用工具標(biāo)尺測(cè)量，以mm為刻度，具體操作方法：測(cè)量者將標(biāo)尺置于受試者眼球上方，先右眼后左眼，從不同大小的孔洞中選擇正好“圈住”瞳孔的孔洞，孔洞的直徑值則作為該側(cè)瞳孔的直徑值。測(cè)量者完成每次測(cè)量后均單獨(dú)記錄瞳孔直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2017及IBM SPSS Statistics 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)4 名測(cè)量者所測(cè)的雙側(cè)瞳孔直徑值采用Q-Q圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的定量資料以（）表示，變量組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（%）描述。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）衡量和評(píng)價(jià)測(cè)量者間的信度，ICC值介于0～1，0 表示不可信，1 表示完全可信。根據(jù)ICC估計(jì)95% CI，ICC＜0.50 為一致性差、0.50～0.75 為中等一致、0.75～0.90 為一致性良好、＞0.90 為一致性極好[13-14]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

125例患者中，男83例，女42例，年齡（61.73±14.09）歲。其中診斷為腦梗塞77例，短暫性腦缺血發(fā)作11例，腦血管狹窄9例，其他28例。4名測(cè)量者中，男1名，女3名，年齡（32.75±4.32）歲，工作年限（10.25±2.26）年，職稱均為護(hù)師。

2.2 兩種測(cè)量方式測(cè)得患者瞳孔直徑比較

本研究對(duì)納入的125例患者前瞻性地進(jìn)行了1000 次瞳孔測(cè)量。4名測(cè)量者分別采用目測(cè)法和工具標(biāo)尺測(cè)量?jī)煞N方式獨(dú)立進(jìn)行2次測(cè)量，結(jié)果顯示，雙側(cè)瞳孔直徑值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 兩種測(cè)量方法測(cè)量者間的一致性分析

4 名測(cè)量者在2 個(gè)不同時(shí)間段（間隔＞30 min）對(duì)125 例患者的瞳孔直徑進(jìn)行測(cè)量，ICC一致性分析結(jié)果顯示，測(cè)量者1 和2 采用目測(cè)法測(cè)量雙側(cè)瞳孔直徑的ICC值為0.57～0.67（P＜0.001），測(cè)量者對(duì)左右瞳孔初始直徑測(cè)量結(jié)果一致性為中等。測(cè)量者3 和4，2 次采用工具標(biāo)尺測(cè)量雙側(cè)瞳孔直徑的ICC值為0.91～0.92（P＜0.001），測(cè)量者對(duì)左右瞳孔初始直徑測(cè)量結(jié)果一致性極好（表2）。

表2 4 名測(cè)量者間重復(fù)測(cè)量瞳孔直徑的一致性檢驗(yàn)

2.4 兩種測(cè)量方法測(cè)量者內(nèi)的一致性分析

4名測(cè)量者分別對(duì)125例患者的瞳孔直徑進(jìn)行2次測(cè)量，ICC一致性分析結(jié)果顯示，測(cè)量者1 和2 對(duì)雙側(cè)瞳孔直徑2 次測(cè)量的結(jié)果ICC值為0.56～0.63，一致性中等；測(cè)量者3 和4 對(duì)瞳孔直徑2 次測(cè)量結(jié)果的ICC值為0.75～0.79，一致性良好（表3）。

3 討論

評(píng)估瞳孔直徑及光反射機(jī)制是神經(jīng)系統(tǒng)疾病及重度腦損傷患者治療和管理方案的一個(gè)組成部分，在確定損傷和/或疾病的嚴(yán)重程度方面發(fā)揮著重要作用。大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為瞳孔直徑和光反射是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者顱內(nèi)病變多參數(shù)預(yù)測(cè)模型中的重要癥狀，并已使用其來預(yù)測(cè)患者死亡率和顱內(nèi)占位效應(yīng)。卒中單元醫(yī)護(hù)人員通常對(duì)患者瞳孔直徑進(jìn)行主觀評(píng)估，瞳孔的初始直徑為確定瞳孔直徑和瞳孔不等的基礎(chǔ)；對(duì)瞳孔變化進(jìn)行早期、準(zhǔn)確檢測(cè)可縮短適當(dāng)干預(yù)的時(shí)間。既往研究[7-10]已證明瞳孔測(cè)定法的臨床意義，但其臨床應(yīng)用受到其主觀性的限制。美國學(xué)者Kerr等[3]研究發(fā)現(xiàn)，隨著瞳孔直徑的增加，護(hù)理人員測(cè)量瞳孔直徑的準(zhǔn)確度水平降低。此外有研究[10]還發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑≥4 mm的患者使用瞳孔儀和瞳孔規(guī)的準(zhǔn)確度水平明顯高于護(hù)理人員的主觀測(cè)量。

為評(píng)價(jià)卒中?？谱o(hù)理人員使用不同瞳孔直徑測(cè)量方法及測(cè)量者分次對(duì)瞳孔直徑測(cè)量結(jié)果的信度，本研究采用ICC對(duì)定量資料進(jìn)行一致性計(jì)算。ICC用于定量評(píng)分一致性的評(píng)價(jià)，若評(píng)分為等級(jí)數(shù)據(jù)，應(yīng)計(jì)算 Spearman 秩相關(guān)系數(shù)或 Kendall's tau（2 個(gè)測(cè)量值）及Kendall's 協(xié)調(diào)系數(shù)（多個(gè)測(cè)量值）[15-16]。本研究組內(nèi)相關(guān)一致性分析中，采用主觀目測(cè)法的測(cè)量者間的ICC值均＜0.70，測(cè)量者內(nèi)的ICC值均＜0.65，一致性中等；采用工具標(biāo)尺的測(cè)量者間的ICC值均＞0.90，測(cè)量者內(nèi)的ICC值均＞0.75，具有良好的一致性，與土耳其學(xué)者Kebapc?等[7]研究結(jié)論相似，表明采用工具測(cè)量法的2 名測(cè)量者間的信度極好，采用目測(cè)法的2 名測(cè)量者間的信度相對(duì)較差。其中，采用工具標(biāo)尺測(cè)量的測(cè)量者間第2 次測(cè)量雙側(cè)瞳孔直徑的一致性最高，ICC為 0.92（左側(cè)瞳孔95%CI：0.89～0.94；右側(cè)瞳孔95%CI ：0.87～0.94；P＜0.001）；而采用目測(cè)法第2 次測(cè)量左側(cè)瞳孔的一致性最低，ICC為 0.57（左側(cè)瞳孔95%CI：0.44～0.68；P＜0.001），表明采用工具標(biāo)尺測(cè)量的2名測(cè)量者復(fù)測(cè)信度高于目測(cè)法。本研究也按照隨機(jī)順序?qū)?25 組瞳孔作了獨(dú)立、不間斷測(cè)量，與Kebapc?等[7]研究相似，這種方法克服了非隨機(jī)所致的方法學(xué)缺陷，且樣本量保證了足夠的檢驗(yàn)效能，得出的結(jié)論相對(duì)更可靠。另外，對(duì)于兩種測(cè)量方式測(cè)得患者瞳孔直徑差異性檢驗(yàn)顯示，兩組平均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由于臨床評(píng)估的瞳孔直徑大多為2～4 mm，這種差異可能導(dǎo)致在對(duì)較小瞳孔直徑（如鎮(zhèn)靜或意識(shí)障礙患者）測(cè)量中產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷[10，17-18]。既往研究[3，10]發(fā)現(xiàn)，臨床大部分醫(yī)護(hù)人員即使有輔助測(cè)量瞳孔的工具，仍依賴于主觀經(jīng)驗(yàn)，不同測(cè)量者對(duì)瞳孔直徑的判斷有一定的主觀性，會(huì)造成相應(yīng)誤差，但測(cè)量的方法對(duì)復(fù)測(cè)信度沒有明顯影響。因此，采用工具標(biāo)尺測(cè)量具有更好的可重復(fù)性，有助于臨床對(duì)患者病情的正確評(píng)估；同時(shí)也提示在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于危重患者病情評(píng)估的培訓(xùn)，采用循證的方法，客觀、準(zhǔn)確記錄患者的體征和癥狀。

在救治卒中危重患者時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)多名護(hù)理人員和醫(yī)生對(duì)患者瞳孔直徑進(jìn)行目測(cè)的情況，在神經(jīng)科尤為多見。但美國學(xué)者Olson等[8]研究顯示，神經(jīng)科醫(yī)生和護(hù)理人員測(cè)量瞳孔直徑的一致性為中等，具有較強(qiáng)的主觀性，且重復(fù)性相對(duì)較差，給研究結(jié)果帶來一定偏倚，表明目測(cè)法測(cè)量者間的信度相對(duì)較低，各測(cè)量者所測(cè)值一致性不高，可能影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的判斷。法國學(xué)者Couret等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性雙盲研究顯示，即使是在評(píng)估神經(jīng)受損患者的瞳孔方面平均具有10 年經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員中，采用手電筒直接對(duì)瞳孔直徑進(jìn)行評(píng)估，也仍然有高達(dá)50%的受試者未被評(píng)估到瞳孔直徑不等大，并錯(cuò)誤地檢測(cè)到了16 次瞳孔直徑不等大。由此可見，醫(yī)護(hù)人員對(duì)瞳孔直徑不等大假陰性的判斷，可能會(huì)延誤相關(guān)的診療。國際上公認(rèn)閾值1 mm作為雙側(cè)瞳孔直徑不等的分界點(diǎn)，是患者床旁評(píng)估最具臨床相關(guān)性的定義[10]，但瞳孔變化開始時(shí)往往細(xì)微而不易察覺，采用目測(cè)法主觀評(píng)估的瞳孔直徑可靠性較差，較難發(fā)現(xiàn)瞳孔的微小變化[19]，因此工具測(cè)量瞳孔具有更重要的意義。

本研究尚存在一定的局限性：1）研究對(duì)象在同天的不同時(shí)間接受瞳孔測(cè)量檢查存在可能引起瞳孔變化的因素，如患者意識(shí)狀態(tài)、藥物、自然光線的變化等，但通過保持室內(nèi)光線恒定，對(duì)于一致性分析并未造成明顯影響。2）本研究的信度評(píng)價(jià)僅限于本單位的少數(shù)研究人員，今后可邀請(qǐng)不同工作年限、職稱的研究人員在不同光照條件下測(cè)量瞳孔直徑，進(jìn)一步分析其一致性。

綜上所述，本研究采用ICC一致性分析證實(shí)了工具標(biāo)尺測(cè)量患者瞳孔直徑的測(cè)量者間及測(cè)量者內(nèi)的信度良好。本研究結(jié)果對(duì)于普通神經(jīng)疾病病房的臨床工作特別是在卒中危重患者救治中有一定的實(shí)用價(jià)值。