醫(yī)護(hù)一體化模式下的長期必要時(shí)醫(yī)囑對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后補(bǔ)鉀的臨床觀察及護(hù)理影響

黃 麗，徐 英△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管疾病綜合病房（成都 610041）；2.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院（成都 610041）

醫(yī)護(hù)一體化是近年來推行的一種醫(yī)護(hù)合作模式[1]，其主要內(nèi)涵是將醫(yī)護(hù)形成一個(gè)固定的團(tuán)隊(duì)來管理患者。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑而護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，但醫(yī)生不是隨時(shí)在患者床旁，其對(duì)患者病情信息的獲得有時(shí)不及護(hù)士，因而存在一定弊端。在醫(yī)護(hù)一體化背景下，護(hù)士需要更加積極主動(dòng)地參與到臨床診治中，更好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，而不僅僅執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑[2-3]。長期必要時(shí)醫(yī)囑恰好一定程度上賦予了護(hù)士獨(dú)立評(píng)估、判斷且在特定場(chǎng)合予以治療的權(quán)力，這也符合我國目前開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，充分利用醫(yī)療資源讓患者滿意的目的；同時(shí)，還能讓護(hù)士在工作中獲得成就感，促進(jìn)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，更好地服務(wù)患者。

低鉀血癥能導(dǎo)致心肌細(xì)胞的自律性升高、興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而產(chǎn)生各種快速性心律失常，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，而接受過心臟手術(shù)的患者會(huì)對(duì)低鉀血癥更加敏感。因此，心臟相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要比其他科室更注重低鉀血癥的防治，從而減少低鉀相關(guān)惡性心律失常事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

長期必要時(shí)醫(yī)囑相比于3 次/d 醫(yī)囑而言，補(bǔ)鉀方式更加靈活，賦予了護(hù)理團(tuán)隊(duì)更強(qiáng)的參與感，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化的進(jìn)程[4]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，納入四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科心臟瓣膜置換手術(shù)患者165例，在患者出監(jiān)護(hù)室到達(dá)病房時(shí)，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組（采用長期必要時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)鉀）和對(duì)照組（采用3 次/d 醫(yī)囑補(bǔ)鉀），探究采用不同醫(yī)囑形式進(jìn)行口服補(bǔ)鉀的臨床效果，并分析出院后1周低血鉀的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年2 月至2021 年6 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科因風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本醫(yī)院心臟大血管外科行瓣膜置換手術(shù)的所有患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者；2）依從性差，無法獲得隨訪資料的患者。本研究共納入患者165例，其中，男58例，女107例，年齡28～63（49.0±10.0）歲；二尖瓣置換108 例，主動(dòng)脈瓣置換15 例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換36 例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換6 例；同期行三尖瓣成形術(shù)56例，射頻消融術(shù)98 例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=83）和對(duì)照組（n=82），兩組年齡、性別、病種、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 補(bǔ)鉀方法

醫(yī)護(hù)一體化小組討論共同制定心臟瓣膜置換術(shù)后口服補(bǔ)鉀的方案并培訓(xùn)相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員?；颊呤中g(shù)結(jié)束進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 d，由監(jiān)護(hù)室醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀，術(shù)后第2 天循環(huán)穩(wěn)定出監(jiān)護(hù)室。試驗(yàn)組患者從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房后，開始采用長期必要時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)鉀，即醫(yī)生下醫(yī)囑停止靜脈補(bǔ)鉀且改為長期必要時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)鉀，同時(shí)備注每400 mL尿液口服10%氯化鉀溶液10 mL。對(duì)照組則按常規(guī)補(bǔ)鉀方式，即10%氯化鉀溶液10 mL，3 次/d，口服。心臟瓣膜置換術(shù)后血鉀要求控制在4.0～5.0 mmol/L，遵醫(yī)囑采血做生化檢查，當(dāng)血清鉀濃度＜3.5 mmo/L時(shí)，給予患者口服10%氯化鉀溶液20 mL，＜3.0 mmol/L時(shí)，給予患者口服10%氯化鉀溶液40 mL，1 h后采血送生化室檢驗(yàn)，并及時(shí)追查結(jié)果，必要時(shí)可重復(fù)補(bǔ)鉀，直到血鉀恢復(fù)正常水平。術(shù)后均采用氫氯噻嗪片[格華通，世貿(mào)天階（江蘇）制藥有限責(zé)任公司，江蘇，國藥準(zhǔn)字號(hào)H32020254]，25 mg，2 次/d，口服。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均需準(zhǔn)確記錄24 h尿量至出院，分別于術(shù)后3、5、7 d及出院后1 周復(fù)診時(shí)，采血復(fù)查血清鉀濃度；嚴(yán)密觀察血鉀異常的臨床表現(xiàn)、進(jìn)食情況、口服補(bǔ)鉀后患者的不適癥狀及低鉀血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 IBM SPSS Statistics 26.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料以（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共納入患者165例，其中，男58例（35.15%），年齡（49.0±10.0）歲。兩組患者的文化程度、血鉀濃度、食欲情況、術(shù)后3 d自理能力、使用袢利尿劑的比例等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線情況比較[n（%），，n=165]

表1 兩組患者基線情況比較[n（%），，n=165]

組別n性別年齡/歲文化程度男女小學(xué)初中高中大專本科及以上試驗(yàn)組8331（37.35）52（62.65） 49.08± 9.7812（14.46）21（25.30）17（20.48）16（19.28）17（20.48）對(duì)照組8227（32.93）55（67.07） 48.95±10.3210（12.20）18（21.95）19（23.17）17（20.73）18（21.95）t/χ20.354－0.2450.578 P 0.5520.8230.989組別n血鉀/（mmol/L）食欲3 d5 d7 d出院后1 周好一般差試驗(yàn)組834.34±0.414.30±0.384.30±0.284.34±0.3013（15.66）65（78.31）5（ 6.02）對(duì)照組824.21±0.534.17±0.454.26±0.414.28±0.4913（15.85）58（70.73）11（13.41）t/χ2－0.3382.642 P 0.7360.267組別n術(shù)后3 d自理能力使用袢利尿劑肌酐值正常服用鉀后出現(xiàn)惡心、嘔吐輕度依賴中度依賴試驗(yàn)組8338（45.78）45（54.22）80（96.39）81（97.59）78（93.98）對(duì)照組8238（46.34）44（53.66）76（92.68）73（89.02）77（93.90）χ20.0050.0984.8640.094 P 0.9430.7220.0270.759

2.2 構(gòu)建患者出院后1 周低鉀血癥的多因素Logistic回歸模型

將單因素篩查中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)與臨床實(shí)踐中公認(rèn)的重要指標(biāo)納入最終的多因素Logistic回歸模型分析表明，采用長期必要時(shí)醫(yī)囑下補(bǔ)鉀是患者出院后1 周發(fā)生低鉀血癥的保護(hù)性因素（OR=0.103，P=0.027），而補(bǔ)鉀后患者有嘔吐反應(yīng)（OR=36.110，P=0.007）和患者依從性差（OR=17.225，P=0.026）是出院后1 周發(fā)生低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 患者出院后1 周低鉀血癥的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩種不同補(bǔ)鉀方式效果比較

兩組患者出監(jiān)護(hù)室后，根據(jù)生化檢測(cè)結(jié)果報(bào)告，對(duì)發(fā)生血鉀改變情況進(jìn)行比較，試驗(yàn)組發(fā)生低鉀血癥者3例（3.61%） ，對(duì)照組發(fā)生低鉀血癥者13例（15.85%），試驗(yàn)組患者的低鉀血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=7.056，P=0.008）。

3 討論

本研究表明，長期必要時(shí)醫(yī)囑的補(bǔ)鉀效果明顯優(yōu)于3 次/d醫(yī)囑，試驗(yàn)組患者低鉀血癥發(fā)生率明顯降低（P=0.008），這一現(xiàn)象發(fā)生原因很可能來源于補(bǔ)鉀的原則不同。采用長期必要時(shí)醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以患者尿量為依據(jù)，每400 mL尿液口服10%氯化鉀溶液10 mL，此種補(bǔ)鉀方式憑借更直觀的“量出為入”觀念，容易被患者及家屬接受。而傳統(tǒng)3 次/d醫(yī)囑方式不會(huì)因患者尿量而調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，因此，無法個(gè)體化、精準(zhǔn)化地治療患者電解質(zhì)紊亂。低鉀血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為心肌興奮性的明顯增高，導(dǎo)致心肌超常期延長和異位起搏點(diǎn)出現(xiàn)增加，從而發(fā)生心律失常，甚至危及生命[5-6]。心臟手術(shù)后早期，患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，常出現(xiàn)食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)食量減少，術(shù)后服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導(dǎo)致患者手術(shù)后低鉀的原因。因此，對(duì)患者心臟手術(shù)后的補(bǔ)鉀治療顯得尤為重要。

本研究建立醫(yī)護(hù)一體化口服補(bǔ)鉀小組，成員包括醫(yī)療組長、護(hù)理專業(yè)組長、住院總醫(yī)生、高年資住院醫(yī)生及護(hù)士，針對(duì)患者當(dāng)日病情、治療方案、護(hù)理措施進(jìn)行討論，提高醫(yī)護(hù)一體化查房的質(zhì)量，解決醫(yī)療及護(hù)理工作中的問題[7]。在小組中，醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情及收集尿量、血液標(biāo)本和檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。本研究結(jié)果表明，長期必要時(shí)補(bǔ)鉀醫(yī)囑患者出院后1 周發(fā)生低鉀血癥的概率明顯低于傳統(tǒng)3 次/d醫(yī)囑，分析原因，可能基于以下兩個(gè)方面：1）長期必要時(shí)醫(yī)囑的補(bǔ)鉀模式更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化。對(duì)于術(shù)后尿多的患者，護(hù)士根據(jù)本研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，告知患者每400 mL尿需要口服10%氯化鉀口服液10 mL，而對(duì)照組常規(guī)給予10 mL、3 次/d的給藥方式進(jìn)行補(bǔ)鉀，即每天補(bǔ)鉀30 mL。在心臟手術(shù)后，患者攝入少且排鉀利尿劑大量使用，傳統(tǒng)補(bǔ)鉀方式可能會(huì)導(dǎo)致部分患者補(bǔ)鉀不到位，出院時(shí)血鉀沒有到達(dá)期望值，進(jìn)而導(dǎo)致出院后1 周隨訪時(shí)患者仍然存在低鉀血癥。2）長期必要時(shí)醫(yī)囑的補(bǔ)鉀方式會(huì)導(dǎo)致護(hù)士多次反復(fù)詢問患者的尿量，這將會(huì)大大增加患者及其家屬的參與感，加深患者對(duì)補(bǔ)鉀的記憶與認(rèn)識(shí)，這類患者出院后，可能會(huì)比傳統(tǒng)3 次/d補(bǔ)鉀的患者更加注重補(bǔ)鉀。

同時(shí)，本研究通過多因素Logistic回歸分析表明，除了補(bǔ)鉀方式以外，患者有無嘔吐反應(yīng)、患者依從性情況均會(huì)對(duì)補(bǔ)鉀效果產(chǎn)生影響。發(fā)生補(bǔ)鉀后嘔吐的患者更容易發(fā)生低鉀血癥，可能是因?yàn)閲I吐癥狀的產(chǎn)生使這類患者對(duì)補(bǔ)鉀產(chǎn)生抗拒情緒，進(jìn)而極大地降低患者出院后補(bǔ)鉀的依從性。在目前廣泛使用呋塞米等強(qiáng)效袢利尿劑的情況下，一旦這類患者因?yàn)閲I吐而自發(fā)停止服用補(bǔ)鉀藥物，很容易導(dǎo)致低鉀血癥的產(chǎn)生。同時(shí)，本研究結(jié)論也提示，患者本身依從性差也會(huì)增加患者出院后低鉀血癥的發(fā)生率。因此，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)尤其是護(hù)理團(tuán)隊(duì)，需要更加重視對(duì)患者出院前的宣教，明確告知患者及其家屬口服補(bǔ)鉀的必要性及自行停藥的危害性，以提高瓣膜置換術(shù)后患者的補(bǔ)鉀依從性。對(duì)于口服補(bǔ)鉀后嘔吐的患者，除了醫(yī)生可能會(huì)針對(duì)性給予對(duì)癥止吐藥物外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)同樣應(yīng)當(dāng)采取積極的策略，如建議患者將其他食物聯(lián)合氯化鉀口服液同時(shí)服用，或與醫(yī)生商量更改補(bǔ)鉀劑型為片劑等。

關(guān)于補(bǔ)鉀方式的選擇，傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀方法需進(jìn)行靜脈輸鉀或使用微量泵泵鉀，不僅危險(xiǎn)因素增加，而且也不利于患者快速康復(fù)[8-9]?？诜a(bǔ)鉀，鉀在消化道中90%被腸道吸收，安全可靠，其缺點(diǎn)是對(duì)消化道黏膜有刺激作用，患者服后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血?？诜淃}口感不佳，為了減少胃腸道刺激，可將10%氯化鉀注射液加入果汁、牛奶、糖水中口服，飯后服用，以減少不適感，增加依從性?？诜a(bǔ)鉀后，應(yīng)觀察患者有無胃腸道不適癥狀。本研究均采用10%氯化鉀溶液進(jìn)行口服補(bǔ)鉀，試驗(yàn)組發(fā)生高鉀血癥1 例（1.20%），其原因?yàn)榛颊吣蛄窟_(dá)到3500 mL以上，患者自行多喝口服氯化鉀溶液，行生化檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)血鉀濃度達(dá)到6.01 mmol/L，患者自述無身體不適，遵醫(yī)囑立即給予速尿20 mg靜脈注射，排尿1000 mL后，復(fù)查血鉀濃度為5.24 mmol/L。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化小組的建立，不僅增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的合作性，而且能夠充分發(fā)揮護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性，尤其在心臟瓣膜置換術(shù)后維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防和治療血鉀失衡、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及縮短平均住院日方面具有重大意義[10-11]。因此，有必要在今后的研究中繼續(xù)探索心臟瓣膜置換術(shù)后補(bǔ)鉀的方法及護(hù)理措施。