高壓氧治療脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙的療效觀察

張夢也，毛雅君，薛宇豪，高真真

·論 著·

高壓氧治療脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙的療效觀察

張夢也1，毛雅君1，薛宇豪2，高真真1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）綜合康復(fù)科，浙江杭州 310003；2.平湖市中醫(yī)院針灸科，浙江平湖 314299

探討高壓氧聯(lián)合綜合康復(fù)療法在脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）患者中的臨床療效。選取2020年9月至2022年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的120例脊髓損傷NBD患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（=60）和觀察組（=60）。對照組給予綜合康復(fù)治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療。比較兩組患者治療前與治療后的NBD評分、3D高分辨率肛門直腸測壓數(shù)據(jù)和生存質(zhì)量測定量表（World Health Organization quality of life，WHOQOL）。治療后，觀察組的約肌靜息壓、高壓帶長度、肛管壓力差、肛門收縮壓、直腸壓力指均顯著優(yōu)于治療前（<0.05），除高壓帶長度以外，其他指標均顯著優(yōu)于對照組（<0.05）。治療后，觀察組的前25項WHOQOL評分、食欲評分均顯著高于對照組（<0.05），NBD評分顯著低于對照組（<0.05）。應(yīng)用高壓氧聯(lián)合綜合康復(fù)療法可更好地改善NBD患者的腸道動力指標和日常生活質(zhì)量。

脊髓損傷；神經(jīng)源性腸道功能障礙；高壓氧治療；康復(fù)訓(xùn)練

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是腸道失去神經(jīng)調(diào)節(jié)，造成腸道感覺及運動功能衰退，引起胃結(jié)腸反射消失或減退，最終導(dǎo)致排便障礙的臨床疾病[1]。NBD是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為便秘和大便失禁，國內(nèi)有文獻報道41%的SCI患者合并有嚴重的便秘[2]。此外，長期不良的腸道管理亦可增加患者腹痛及腸道蠕動障礙等風(fēng)險[3]。目前，NBD的治療方法主要包括激素類藥物治療、手術(shù)治療、肛門沖洗療法、手法治療等[4-5]，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但針對神經(jīng)功能的康復(fù)療效有限。長期運用神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物會帶來諸多不良反應(yīng)，給患者造成很大痛苦[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可通過抑制炎癥反應(yīng)、延緩細胞凋亡、推動細胞自噬、加速神經(jīng)和血管修復(fù)等機制改善SCI患者的感覺和運動功能[7]。因此，本研究對高壓氧聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療NBD進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的120例脊髓損傷NBD患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（=60）和觀察組（=60）。納入標準：①符合2011年美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）殘損分級標準且經(jīng)CT或MR確診者；②處于脊髓恢復(fù)期；③意識清晰，生命體征平穩(wěn)，可配合康復(fù)治療師進行相關(guān)治療；④無合并其他重要臟器及腹腔臟器損害者；⑤不完全性SCI。排除標準：①因心理或精神障礙無法配合者；②受傷前有習(xí)慣性便秘者；③肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)嚴重者；④伴有全身嚴重感染者；⑤惡性腫瘤者；⑥中途退出研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2021-K-190-01）。

1.2 方法

兩組患者均接受綜合康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)腸道管理（液體總攝入量、飲食管理、限制食用易產(chǎn)氣食物、便秘管理、排便時間等）+排便管理（排便體位、行為管理、戶外活動、腹部按摩、直腸手法刺激和盆底肌訓(xùn)練等）[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用高壓氧治療，采用空氣加壓艙（購自山東省煙臺宏遠氧業(yè)股份有限公司）加壓20min至0.20MPa，面罩吸氧90min，中間間隙10min吸艙內(nèi)空氣，25min內(nèi)減至常壓出艙，1次/d，7d視為1個療程，共進行4個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道動力指標 通過3D高分辨率肛門直腸測壓對兩組患者治療前后腸道動力指標進行采集，包括括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差等指標，為減少誤差，每項指數(shù)均測量兩次，取平均數(shù)進行記錄。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 選取世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表（World Health Organization quality of life，WHOQOL）作為評價指標[9]。該量表涉及生理、心理、環(huán)境和社會關(guān)系等方面；每項評分滿分皆為5分，共25項，總分越高提示患者生活質(zhì)量越良好。此外，選取該量表第28項內(nèi)容，由1到5分維度評價兩組患者的食欲情況，分數(shù)越高提示患者攝食心理越強烈。

1.3.3 NBD評分 分別收集兩組患者治療前后的腸道功能狀況，并將所得評分進行整理記錄，治療前后各1次。NBD評分包括排便頻率、排便用時、藥物使用情況、伴隨癥狀等10個部分，得分越低說明功能越好。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察并記錄治療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 腸道動力指標比較

治療前，兩組各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。治療后，觀察組的各項指標情況均顯著優(yōu)于治療前（<0.05），其中括約肌靜息壓、肛管壓力差、肛門收縮壓、直腸壓力均顯著優(yōu)于對照組（<0.05），見表2。

2.2 WHOQOL與NBD評分比較

治療前，兩組前25項WHOQOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；治療后，兩組前25項WHOQOL評分比較，觀察組顯著高于對照組（<0.05）。比較兩組第28項食欲評分，觀察組顯著高于對照組（<0.05），見表3。治療后，觀察組NBD評分較對照組顯著降低（<0.05），見表4。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組在治療期間出現(xiàn)2例頭暈、1例耳鳴耳悶、2例惡心和1例鼻出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對照組出現(xiàn)1例頭暈、2例惡心和1例胸悶，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。兩組其余安全性指標未見明顯異常。

3 討論

NBD是SCI的并發(fā)癥之一。人體排便過程受大腦皮質(zhì)支配，通過腦橋巴林頓核、自主神經(jīng)傳導(dǎo)通路，下行至低級排便中樞，使得盆神經(jīng)節(jié)與腸神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生聯(lián)系，直腸與結(jié)腸蠕動，肛門外括約肌放松，得以實現(xiàn)排便；SCI后該神經(jīng)通路阻斷，排便高級中樞與低級中樞失去聯(lián)系，胃腸反射、直腸肛門抑制反射等排便反射減弱，腸道自主神經(jīng)及運動失調(diào)，肛門括約肌與盆底肌的肌張力和肌力失常，患者發(fā)生NBD[10]。相關(guān)研究表明NBD的病理生理機制還與SCI的腸道菌群失調(diào)對腦–腸軸的異常調(diào)控，以及胃腸激素、胃腸肽、細胞因子在神經(jīng)–免疫–內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的異常調(diào)節(jié)等相關(guān)[11]。

高壓氧可增加氧氣的彌散率及其有效彌散距離，擴充脊髓組織的氧分壓，增進血氧和組織氧含量，可在SCI后發(fā)揮神經(jīng)保護作用，從而改善SCI后NBD患者的運動和感覺功能，同時對患者脊神經(jīng)功能和感覺功能恢復(fù)也頗有裨益，其作用機制包括抑制炎癥因子生成，緩解氧化應(yīng)激及細胞凋亡[12]。針對原發(fā)病，高壓氧通過影響低氧誘導(dǎo)因子的表達，使SCI后機體在低氧狀態(tài)下耐受性提高，同時改善缺血誘導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子表達下降，抑制瘢痕組織的產(chǎn)生進程，并軟化已成型瘢痕組織，緩解對周圍組織的影響，為神經(jīng)軸突再生并向遠端生長創(chuàng)造有利條件，進而促進腸道功能障礙的康復(fù)進程[13]。針對繼發(fā)性腸道功能障礙，相關(guān)研究顯示，高壓氧治療后患者胃動素、促胃液素水平明顯改善，證明高壓氧治療能促進胃腸激素分泌，進而增強胃腸動力，糾正胃腸功能紊亂[14]。究其原因，一方面，高壓氧治療有益于加快患者受損組織的修復(fù)及細胞增殖，令分泌胃腸激素的細胞數(shù)量恢復(fù)正常，以改善SCI后NBD患者消化系統(tǒng)微環(huán)境，從而刺激胃腸激素分泌，修復(fù)胃腸排便功能紊亂。β-內(nèi)啡肽作為神經(jīng)–內(nèi)分泌–免疫網(wǎng)絡(luò)的重要介質(zhì)，具備調(diào)節(jié)人體免疫功能的作用，而高壓氧治療能通過調(diào)節(jié)β-內(nèi)啡肽的分泌，起到保護神經(jīng)源性腸患者的免疫功能的作用[15]。另一方面，高壓氧治療可顯著增加血氧和組織氧含量，促進機體代謝進程[7]，有利于患者康復(fù)。此外，在高壓氧狀態(tài)下，患者的平滑肌張力增強、胃腸蠕動加快，胃腸道氣體被壓縮，氣體彌散，吸收增強，激發(fā)蠕動產(chǎn)生，從而改善腸道功能障礙[16]。

表2 兩組患者治療前后腸道動力指標比較（，分）

注：1mmHg=0.133kPa；與治療后對照組比較，*<0.05；與治療前本組比較，#<0.05

表3 兩組患者治療前后WHOQOL評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后NBD評分比較（，分）

NBD的綜合康復(fù)治療包括基礎(chǔ)腸道管理和排便管理，飲食管理是基礎(chǔ)腸道管理的重中之重。研究顯示每天攝入15g膳食纖維有利于管理SCI的CBD[17]。凝膠樣物質(zhì)是可溶性纖維在腸道內(nèi)溶于水后形成，前者可起到收納廢物并排出身體的作用。不溶性纖維一方面通過吸收和保持水分，可令糞便硬度均勻，另一方面可促進腸內(nèi)容物盡快通過消化系統(tǒng)，故而不溶性纖維對促進規(guī)律性排便和緩解便秘相當重要[18]。排便管理主要涉及盆底肌訓(xùn)練、腹部按摩、直腸手法刺激等排便方法刺激。主動收縮盆底肌群訓(xùn)練可改善盆底神經(jīng)的反射性，放松肛門括約肌，增強肛管壓力，興奮直腸敏感度，進而激活直腸收縮，促使腹壓增高，強化腸道蠕動。有研究表明腹部按摩可緩解腹脹，加快腸蠕動頻率，提升結(jié)腸傳輸效率，縮短排便時間間隔[19]。直腸手法刺激有助于誘發(fā)脊髓圓錐所調(diào)節(jié)的肛門直腸–結(jié)腸反射，從而增強直腸和左半結(jié)腸蠕動，但是在進行此操作時，手法應(yīng)盡可能輕柔，以避免造成患者黏膜或腸壁等組織受損。

綜上所述，治療1個周期后，高壓氧聯(lián)合綜合康復(fù)管理可顯著改善NBD患者腸道動力學(xué)指標、生活質(zhì)量和腸道功能障礙程度。但遠期效果有待進一步深入研究。

[1] 莊維崧, 彭娟娟, 白子榮, 等. 脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙康復(fù)干預(yù)進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 36(6): 743–747.

[2] 唐虹. 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸患者便秘的療效觀察[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué), 2019, (1): 44–46.

[3] HAKIM S, GAGLANI T, CASH B D. Neurogenic bowel dysfunction: the impact of the central nervous system in constipation and fecal incontinence[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2022, 51(1): 93–105.

[4] 劉姝. 溫針灸治療脊髓損傷后虛秘的臨床觀察[D]. 廣州: 廣州中醫(yī)藥大學(xué), 2019.

[5] 蔣瑋, 李青, 張歡歡, 等. 美國腸道管理指南在脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙患者中的應(yīng)用研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(34): 4877–4879.

[6] 武丹威, 鄭婷婷, 李錦, 等. 神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物用于脊髓損傷患者的安全性及有效性研究進展[J]. 中國醫(yī)藥, 2021, 16(6): 943–945.

[7] 常文濤, 吳明莉, 任亞鋒, 等. 近十年高壓氧治療脊髓損傷機制的研究進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 37(9): 1279–1282.

[8] 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥處理專家共識(2022版)[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué), 2022, 20(4): 10–15.

[9] WHO. The World Health Organization quality of life (WHOQOL)-BREF[J]. Rev Esp Cardiol, 2004, 24: 1–5.

[10] CALLAGHAN B, FURNESS J B, PUSTOVIT R V. Neural pathways for colorectal control, relevance to spinal cord injury and treatment: a narrative review[J]. Spinal Cord, 2018, 56(3): 199–205.

[11] HOLMES G M, BLANKE E N. Gastrointestinal dysfunction after spinal cord injury[J]. Exp Neurol, 2019, 320: 113009.

[12] 張麗歡, 劉勇, 高玉玲, 等. 高壓氧聯(lián)合運動療法治療脊髓損傷的研究進展[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 29(1): 122–125.

[13] 池響峰. 薄氏腹針留針入高壓氧艙治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙臨床觀察[J]. 上海針灸雜志, 2017, 36(12): 1406–1410.

[14] 孫潔, 宋應(yīng)明, 李書娜, 等. 高壓氧輔助治療對胃癌根治術(shù)后患者胃腸激素及免疫因子的影響[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 28(1): 43–46.

[15] 李盡義, 李春雷. 依達拉奉聯(lián)合高壓氧治療對急性腦出血患者血漿β-內(nèi)啡肽GnRHN端腦鈉肽前體和肽素表達的影響[J]. 臨床心身疾病雜志, 2019, 25(2): 15–19.

[16] 喬翠霞, 萬金娥, 張立澤, 等. 普蘆卡必利聯(lián)合高壓氧治療中老年功能性便秘的臨床研究[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 24(5): 370–373.

[17] YEUNG H Y, IYER P, PRYOR J, et al. Dietary management of neurogenic bowel in adults with spinal cord injury: an integrative review of literature[J]. Disabil Rehabil, 2021, 43(9): 1208–1219.

[18] 王春霞, 朱雪瓊, 趙依帆, 等. 脊髓損傷致神經(jīng)源性腸功能障礙患者腸道干預(yù)研究進展[J]. 中國實用護理雜志, 2022, 38(28): 2229–2233.

[19] 陳廣城, 毛雅君, 王麗. 綜合康復(fù)治療在脊髓損傷神經(jīng)源性腸道中的應(yīng)用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2019, (8): 1099–1100.

Therapeutic effect of hyperbaric oxygen on neurogenic intestinal tract caused by spinal cord injury

ZHANG Mengye, MAO Yajun, XUE Yuhao, GAO Zhenzhen

1.Department of Comprehensive Rehabilitation, the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University (Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine), Hangzhou 310003, Zhejiang, China; 2.Department of Acupuncture and Moxibustion, Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Pinghu 314299, Zhejiang, China

To investigate the clinical efficacy of hyperbaric oxygen combined with comprehensive rehabilitation therapy in patients with neurogenic bowel dysfunction (NBD) of spinal cord injury.A total of 120 patients with NBD of spinal cord injury treated in the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from September 2020 to June 2022 were divided into control group (=60) and observation group (=60) according to random number table method. The control group was given comprehensive rehabilitation treatment, and the patients in the observation group were combined with hyperbaric oxygen therapy on the basis of the control group. The NBD score, 3D high-resolution anorectal manometry data and World Health Organization quality of life (WHOQOL) scale were compared between the two groups before and after treatment.After treatment, the approximate muscle resting pressure, high pressure band length, anal canal pressure difference, anal systolic pressure, rectal pressure finger of the observation group were significantly better than those before treatment (<0.05), and except for the high pressure band length, all others were significantly better than those of the control group (<0.05). After treatment, the first 25 WHOQOL scores and appetite scores of the observation group were significantly better than those of the control group (<0.05), and the NBD score were significantly lower than that of the control group (<0.05).The application of hyperbaric oxygen combined with comprehensive rehabilitation therapy can better improve the index of intestinal motility and the quality of daily life in patients with NBD.

Spinal cord injury; Neurogenic bowel dysfunction; Hyperbaric oxygen therapy; Rehabilitation training

R747.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.006

平湖市科技計劃項目（2023-社發(fā)類-19）

薛宇豪，電子信箱：yuhowe@foxmail.com

（2022–12–22）

（2023–07–25）