安全注射的研究現(xiàn)狀及其應(yīng)對策略

毛爽，倪悅，劉艷紅,2

·綜 述·

安全注射的研究現(xiàn)狀及其應(yīng)對策略

毛爽1，倪悅1，劉艷紅1,2

1.北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林吉林 132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，吉林吉林 132011

注射是預(yù)防和治療疾病最常用的醫(yī)療方式之一，安全注射是提高醫(yī)療保健服務(wù)水平及其質(zhì)量的重要手段。本文從醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射的執(zhí)行情況、醫(yī)護(hù)人員安全注射的知信行現(xiàn)狀、安全注射存在的主要問題及其應(yīng)對策略共4個(gè)方面，對安全注射的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

安全注射；研究現(xiàn)狀；應(yīng)對策略

注射是全球范圍內(nèi)預(yù)防和治療疾病的最常用醫(yī)療手段之一[1]。世界衛(wèi)生組織研究顯示，發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型期國家醫(yī)療注射次數(shù)約為160億次/年，其中90%～95%的醫(yī)療注射用于疾病治療，5%～10%的醫(yī)療注射用于預(yù)防免疫[2]。目前不安全注射的問題在全球范圍內(nèi)仍普遍存在，尤其在發(fā)展中國家最為突出[3]。不安全注射可導(dǎo)致血源性疾病的傳播、細(xì)菌感染及注射部位膿腫等。安全注射是提高醫(yī)療保健服務(wù)水平及其質(zhì)量的重要手段，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)之一[4]。本文從醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射的執(zhí)行情況、醫(yī)護(hù)人員安全注射的知信行現(xiàn)狀、安全注射存在的主要問題及其應(yīng)對策略共4個(gè)方面，對安全注射的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 安全注射

安全注射應(yīng)對接受注射者無害，使實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險(xiǎn)中，且注射后產(chǎn)生的廢棄物不會(huì)對社會(huì)造成危害[5]。依據(jù)此釋義，安全注射包括注射接受者、注射實(shí)施者及公眾的安全3個(gè)方面。因此，安全注射的嚴(yán)格要求應(yīng)貫穿于整個(gè)注射過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)存在不安全因素即被視為不安全注射行為。

2 不安全注射

不安全注射是指任何對接受注射者、注射實(shí)施者或環(huán)境造成危害的注射相關(guān)行為[5]。其具體體現(xiàn)在重復(fù)使用一次性注射器具、共用注射器具和（或）藥液、無菌技術(shù)操作和（或）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位、注射所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物處置不規(guī)范及注射濫用等[2]。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射執(zhí)行情況

張浩軍等[6]對甘肅省28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全注射管理情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示89.3%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了安全注射管理部門；在安全注射培訓(xùn)、相關(guān)政策發(fā)布及針刺傷暴露跟蹤等方面，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況好于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。劉小麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，武漢市51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全注射執(zhí)行率為71%，治療室和注射室手衛(wèi)生設(shè)施及銳器盒的配備率分別為47.0%和56.9%，注射廢物處置規(guī)范率為72.6%，且二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射執(zhí)行率及醫(yī)療廢物處置規(guī)范率普遍高于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

作為2023年消除病毒性肝炎戰(zhàn)略計(jì)劃的關(guān)鍵策略之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于安全注射的需求十分迫切[8]，但其執(zhí)行現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。2001—2020年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不安全注射導(dǎo)致近20萬人被告知可能接觸了被血液污染的藥物或注射器械[9]；Alsabaani等[10]研究發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的針刺傷發(fā)生率為11.6%，其中52.7%的針刺傷未進(jìn)行規(guī)范報(bào)告，僅有50%的醫(yī)護(hù)人員接受過安全注射器具使用相關(guān)培訓(xùn)。

綜上所述，國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要存在政策規(guī)范執(zhí)行力度不夠、安全注射監(jiān)管缺失等問題，其具體表現(xiàn)為確保安全注射的設(shè)備、設(shè)施及器具配備不完善，安全注射教育培訓(xùn)率低，針刺傷跟蹤管理不到位等，且上述問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更為突出。

3.2 醫(yī)護(hù)人員安全注射知信行現(xiàn)狀

知信行理論又稱為“知識–信念–行為”理論，是由梅奧于19世紀(jì)60年代提出的一種健康教育理論模式，該模式認(rèn)為健康行為的形成會(huì)經(jīng)歷獲取知識、樹立信念及改變行為3個(gè)連續(xù)過程[11]。注射實(shí)施者關(guān)于注射的知識、態(tài)度與行為將直接影響安全注射工作的開展情況。

姜征[12]對護(hù)理人員安全注射認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對安全注射概念的知曉率為33.3%，不安全注射產(chǎn)生的不良后果知曉率為61.7%，對安全注射相關(guān)知識的了解局限于較淺層次，對知識的掌握并不扎實(shí)。劉琴等[13]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在銳器處理和銳器傷防護(hù)方面的依從性較差，存在手工毀形注射器及針頭、徒手掰斷安瓿的現(xiàn)象。Lee等[14]研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對于安全注射實(shí)踐的意識處于中上等水平，安全注射指南依從率為70.8%，但仍有1.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“注射針一旦更換，注射器就可以重復(fù)使用”是正確的。Sampathkumar[15]在拒絕重復(fù)使用注射器的“唯一運(yùn)動(dòng)”發(fā)起3年后對美國8個(gè)州進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有22%的醫(yī)護(hù)人員聽說過該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，12%的醫(yī)生和3%的護(hù)士在工作期間仍存在重復(fù)使用注射器的做法。有學(xué)者采取一系列的干預(yù)措施對提升護(hù)士安全注射知識、信念及行為的影響及效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果表明干預(yù)措施可有效鞏固其安全注射知識點(diǎn)，發(fā)揮其學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，繼而對安全注射的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，規(guī)范注射行為得[16-17]。

綜上所述，注射實(shí)施者存在安全注射知曉率低、安全注射意識淡薄、安全注射行為依從性差等問題，因此有必要針對醫(yī)務(wù)人員安全注射實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié)開展安全注射教育培訓(xùn)，采取干預(yù)措施提升推進(jìn)安全注射質(zhì)量。

3.3 安全注射存在的主要問題

3.3.1 一次性注射器具重復(fù)使用和違規(guī)共用注射器具與藥液 20世紀(jì)80年代，我國引進(jìn)一次性無菌注射器來取代傳統(tǒng)玻璃注射器，并廣泛應(yīng)用于臨床。自毀式注射器、安全式注射器的出現(xiàn)又成為一次性無菌注射器的理想替代品[18]。一次性注射器的重復(fù)使用是引發(fā)血源性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)的首要因素[19]。肖佳慶等[20]對多劑量小藥瓶在臨床中的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素、肝素等一次性使用藥劑存在不同程度的多人共用問題，封管用肝素液的一次性使用率僅為63.6%。2017年，印度注射器和針頭的重復(fù)使用導(dǎo)致艾滋病病毒和丙肝病毒的暴發(fā)流行[21]，可見仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員意識不到一次性使用注射器具和藥液共用的危害性，未遵循“一人一針一用一拋棄”原則，注射器具的使用亟待規(guī)范并加強(qiáng)管理。

3.3.2 未按無菌技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程操作 無菌技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則的貫徹落實(shí)是確保安全注射順利進(jìn)行的重要保障[9]。齊穎[22]在預(yù)防穿刺感染的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中提出，用接觸非無菌區(qū)的手指觸碰消毒后穿刺點(diǎn)位置可能會(huì)引發(fā)穿刺點(diǎn)感染及感染性靜脈炎。美國新澤西州一家私人門診機(jī)構(gòu)因違反手衛(wèi)生及皮膚消毒感染預(yù)防原則，導(dǎo)致患有骨關(guān)節(jié)炎的患者在接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射后發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎[23]。因此，注射實(shí)施者應(yīng)確保注射環(huán)境的安全，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時(shí)遵守最大化無菌屏障要求，提高無菌意識，筑牢安全注射無菌防線。

3.3.3 針刺傷頻發(fā) 針刺傷作為注射操作的常見傷害，可發(fā)生在針具的使用、分離、廢棄等環(huán)節(jié)，是造成醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的因素之一[24]。栗昊等[25]研究發(fā)現(xiàn)，33.9%的女性醫(yī)務(wù)人員的血源性職業(yè)暴露發(fā)生于處理醫(yī)療廢物時(shí)，17.5%發(fā)生于注射時(shí)，13.3%發(fā)生于采血時(shí)，12.2%發(fā)生于拔針/拔管時(shí)，其均與安全注射相關(guān)。Kabotho等[26]在對南非西開普一家三級醫(yī)院160名護(hù)士進(jìn)行的艾滋病病毒職業(yè)暴露調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有17人出現(xiàn)艾滋病病毒職業(yè)暴露，其中10人暴露的原因是針刺傷。

由此可見，不安全注射行為導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員針刺傷頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員注射銳器傷防護(hù)形勢嚴(yán)峻。應(yīng)采取必要的安全措施降低針刺傷的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識，完善針刺傷上報(bào)管理流程，避免由針刺傷帶來的安全隱患。

3.3.4 醫(yī)療廢物的不合理處置 目前對于注射醫(yī)療廢物的處理，主要存在銳器盒使用不規(guī)范、醫(yī)療廢物二次分揀和隨意丟棄、非法焚燒等問題。我國銳器盒的使用存在較多問題，為銳器傷的發(fā)生提供可能，增加注射安全隱患[27]。黎瑞紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病居家患者人均每月可產(chǎn)生60～90個(gè)廢棄針頭，92.1%的患者將其直接混入生活垃圾丟棄，其對社會(huì)的危害性不容忽視。Akpet等[29]從尼日利亞城鄉(xiāng)初級衛(wèi)生保健工作者處了解到，農(nóng)村患者會(huì)要求使用其本人提供的注射器進(jìn)行治療，而這些注射器主要來自于醫(yī)療廢物處置場所。注射產(chǎn)生的醫(yī)療廢物含有大量病原微生物，具有極強(qiáng)的傳染性。因此，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物管理和無害化處理方面的有效監(jiān)管，確保注射安全。

3.3.5 注射濫用 95%以上的患者對注射濫用危害知之甚少，而注射濫用的現(xiàn)象在各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在[30]。Khan等[31]研究發(fā)現(xiàn)，某地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為92%的患者提供注射治療，這些患者在前一年平均接受13.2次的注射治療，其中79%的患者認(rèn)為注射是必要的，44%～56%的注射提供者認(rèn)為發(fā)燒、腹瀉等疾病需要進(jìn)行注射治療。當(dāng)注射器使用量超過儲(chǔ)備注射器數(shù)量時(shí)，則給注射器的重復(fù)使用提供了可能。注射濫用作為安全注射的短板應(yīng)予以重視，加快完善注射治療指征管理制度，探討行之有效的注射治療模式，減少注射濫用。

4 安全注射的管理策略

注射安全是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要組成部分，鑒于目前的安全注射現(xiàn)狀，我國應(yīng)采取必要的措施減少不安全注射行為的發(fā)生。

4.1 完善安全注射政策體系

注射活動(dòng)的安全開展應(yīng)以政策和規(guī)范為準(zhǔn)繩。1987年以來，我國逐步完善安全注射相關(guān)政策和法規(guī)，發(fā)布了多項(xiàng)關(guān)于安全注射的專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案，如《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015—2018年）專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案》，為安全注射質(zhì)量管理評價(jià)指標(biāo)提供了指導(dǎo)。雖然國家已出臺(tái)相應(yīng)政策和法規(guī)，但仍需在確保安全注射的規(guī)范化要求等方面做出更多努力，推進(jìn)政策落實(shí)落地。

4.2 使用安全型注射器具

安全型注射器具的使用能有效避免由不安全注射導(dǎo)致的意外傷害。2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布注射安全指南，呼吁全球使用“智能”安全注射器[5]。安全注射器具的廣泛使用在一定程度上可杜絕“只換針頭、不換針管”的不安全注射行為，避免一次性注射器重復(fù)使用及其回流市場的可能，從根本上提高醫(yī)療注射的安全性。因此，應(yīng)因地制宜、循序漸進(jìn)推廣自毀式注射器及安全式注射器等注射器具的使用，改善注射器具的使用現(xiàn)狀，確保注射的可靠、有效和安全。

4.3 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和監(jiān)督

在安全注射管理方面，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育、培訓(xùn)和監(jiān)督勢在必行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加快感控人才隊(duì)伍建設(shè)，制定系統(tǒng)的教育培訓(xùn)。一方面，擴(kuò)大教育培訓(xùn)對象的范圍，促使人人參與教育培訓(xùn)；另一方面，豐富培訓(xùn)形式，不僅局限于傳統(tǒng)培訓(xùn)形式，還可依托網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、技能比賽等形式開展。此外，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加強(qiáng)安全注射相關(guān)工作監(jiān)管力度，在做好安全注射基線調(diào)查的同時(shí)，更應(yīng)以常態(tài)化的模式對臨床安全注射的實(shí)施情況進(jìn)行檢查；做好注射環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評估和干預(yù)工作，注重教育培訓(xùn)的效果評價(jià)，完善血源性病原體職業(yè)暴露監(jiān)測和防護(hù)體系，盡量杜絕因不安全注射導(dǎo)致的醫(yī)療保健相關(guān)感染的發(fā)生。

4.4 提高民眾安全注射意識

向患者普及安全注射知識，提高民眾安全注射意識，對于安全注射的實(shí)施尤為重要。一方面，要糾正民眾“注射比口服用藥效果好”的錯(cuò)誤觀念，通過開展多種形式的安全注射宣傳來提高社會(huì)民眾對于注射濫用的關(guān)注度，使其知曉注射的適應(yīng)證和注射濫用的危害，提高安全注射意識，形成民眾對醫(yī)護(hù)人員的有效監(jiān)督。另一方面，倡導(dǎo)安全的居家注射，對居家注射操作者進(jìn)行安全注射教育，普及注射知識，如注射部位的消毒、注射藥液的管理及注射后銳器的處理等。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，安全注射的實(shí)施能有效阻斷醫(yī)療保健相關(guān)感染的發(fā)生和傳播，助力安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。安全注射作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及政策的發(fā)布、注射產(chǎn)品的技術(shù)改良、教育培訓(xùn)的開展、臨床層面的落實(shí)等多方面，不僅需要國家的努力，更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染質(zhì)控部門、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)人員、患者和民眾的共同參與，才能全面地、徹底地實(shí)現(xiàn)真正意義上的安全注射。

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吉林省衛(wèi)生健康適宜技術(shù)扶貧項(xiàng)目（2020FP008）

劉艷紅，電子信箱：liuyanhong0618@163.com

（2022–10–13）

（2022–11–25）

R136

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.029