口服單劑量配方制藥品自動核對模式的建立與優(yōu)化

邱婷婷，閆盈盈，張毓宸，張晨辰，程吟楚，孔憲偉，楊毅恒 （北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191）

單劑量配方制（unit dose dispensing system，UDDS），又稱為單元調(diào)劑或單劑量配方，即調(diào)劑人員把患者所服用的各種固體制劑按照單次服用劑量，借助全自動單劑量藥品分包機（automatic medicine packing machine，ATC）進行單獨包裝。這對保證藥品使用的正確性、安全性以及提高住院藥房的工作效率具有重要的意義[1]。目前，對于住院患者UDDS藥品的核對，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用人工核對模式，需要藥師肉眼核對藥袋中的藥品品種是否正確，數(shù)量是否與實際醫(yī)囑相符（有無多藥、少藥、無藥、串袋、碎片現(xiàn)象）等[2—4]。然而，許多口服藥品在去除原包裝后，片形、顏色和厚度均較為相似，在沒有任何標(biāo)識的情況下藥師難以辨認(rèn)，導(dǎo)致人工核對存在品種不易識別或因視覺疲勞導(dǎo)致漏檢等安全隱患，加之核對效率較低且核對速度存在明顯的個體差異，使得藥品未能及時送達臨床。

鑒于人工核對的諸多問題，自動核對成為未來智能藥房發(fā)展的方向。自動核對機（automatic medicine detection machine，MDM）可協(xié)助藥師更快、更準(zhǔn)確地檢測分包藥袋，具有識別檢測準(zhǔn)確、追溯信息方便、核對效率較高等優(yōu)勢，但存在設(shè)備串聯(lián)不佳、假陽性報錯占比過高的問題[5]。我院于2020 年底引進1 臺由荷蘭Global Factories 生產(chǎn)的MDM 2 series 型片劑MDM，用于我院住院患者單劑量配方藥袋的核對。由于MDM剛被引入國內(nèi)臨床，缺乏可借鑒的應(yīng)用經(jīng)驗[6]，為此，我院采用工業(yè)工程學(xué)的程序分析方法——ECRSI[取消（eliminate）、合并（combine）、調(diào)整（rearrange）、簡化（simplify）、增加（increase）]，改造了單劑量配方藥袋的核對流程和核對模式，并對實踐中初步發(fā)現(xiàn)的MDM 硬件串聯(lián)不佳和軟件假陽性占比過高的問題進行了解決與優(yōu)化，以減少核對差錯、提高工作效率，現(xiàn)報道如下。

1 核對流程改造與優(yōu)化方法

1.1 我院既往人工核對模式

我院單劑量配方藥袋既往采用人工核對模式，即住院藥房藥師登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）審核患者用藥的合理性，確認(rèn)后發(fā)送至ATC進行分包，由2名藥師根據(jù)藥袋上的醫(yī)囑信息人工核對患者姓名、病區(qū)、藥品品種及數(shù)量，并對ATC分包過程中出現(xiàn)的碎片、多出、少漏、串袋等問題進行校正，核對無誤后再發(fā)放至臨床。我院既往人工核對模式流程見圖1。

圖1 我院既往人工核對模式流程

1.2 核對流程再造

針對既往人工核對模式存在的差錯率較高、效率較低等問題，我院成立了由藥劑科主任、住院藥房組長及組員、核對機工程師組成的核對流程再造小組。其中，藥劑科主任負責(zé)總體流程規(guī)劃；組長負責(zé)分析觀察流程中存在的問題，并對流程進行制定、修改、再造；組員負責(zé)對流程執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和質(zhì)量分析；工程師負責(zé)流程再造的技術(shù)支持。在既往人工核對模式的基礎(chǔ)上，我院應(yīng)用ECRSI 法對住院藥房口服片劑藥品調(diào)劑、核對的全流程及各環(huán)節(jié)步驟進行了整合重組。ECRSI分析法是工業(yè)工程學(xué)中程序分析的基本方法，通過運用取消（eliminate）、合并（combine）、調(diào)整（rearrange）、簡化（simplify）、增加（increase）五大原則對過程進行分析，可以發(fā)現(xiàn)過度、不合理、不經(jīng)濟、非必要的工序，從而有助于優(yōu)化工作流程，提高工作效率和工作質(zhì)量[7]。ECRSI法分析思路見圖2。

圖2 ECRSI法分析思路圖

根據(jù)ECRSI 法的分析思路，針對“原因?qū)ο蟆保慈斯ず藢Φ闹T多問題），我院取消了人工核對操作；針對“方法對象”，我院引進了MDM進行自動核對，將2名藥師人工核對簡化為1 臺MDM 自動核對；針對“程序?qū)ο蟆保以簩ζ瑒┱{(diào)配核對流程進行了合并和重排，將2臺ATC 的人工核對合并為1 臺MDM 的自動核對，將藥師矯正錯誤藥袋的環(huán)節(jié)調(diào)整為MDM核對后藥師復(fù)核的糾錯改正環(huán)節(jié)，流程重整后可少配備1名藥師。重整后的自動核對模式流程見圖3。其中，MDM的具體操作步驟包括：（1）預(yù)先采用MDM Pill Programmer軟件拍攝每種藥品可能會出現(xiàn)的各種狀態(tài)的照片，作為參照標(biāo)準(zhǔn)；（2）采用自動核對系統(tǒng)直接從ATC 數(shù)據(jù)庫接收醫(yī)囑信息，作為核對時的信息依據(jù)；（3）MDM 通過掃描單劑量配方藥袋上的條形碼自動檢索與該藥袋匹配的醫(yī)囑信息，并將其與該藥袋內(nèi)的藥品品種、數(shù)量進行比對，如果發(fā)現(xiàn)不正確的藥袋，系統(tǒng)會報警提示；（4）藥師判斷核對結(jié)果后，糾正錯誤藥袋。

圖3 我院自動核對模式流程

1.3 自動核對模式的優(yōu)化

1.3.1 硬件串聯(lián)優(yōu)化

該自動核對模式運行一段時間后，核對流程再造小組發(fā)現(xiàn)，為了保證藥袋在MDM內(nèi)不會翻擰和卡頓，需要在ATC與MDM的連接處設(shè)置1名藥師手工將藥袋投放至MDM內(nèi)，并且需要藥師手工捋順?biāo)幋?，這不僅耗費人力資源，而且不利于提高工作效率。為此，筆者發(fā)明了1種住院藥房用防藥袋翻擰的連接裝置[8]，通過設(shè)置該連接裝置與ATC輸出口相匹配的MDM入口和斜坡坡度，即可使藥袋順暢地滑落入MDM，可有效避免藥袋在MDM 中卷曲、翻擰和卡頓。此項專利解決了硬件串聯(lián)不佳的問題，并節(jié)約了1名藥師的人力資源。

1.3.2 假陽性報警問題解決

該自動核對模式運行一段時間后，藥師發(fā)現(xiàn)，MDM的假陽性報警次數(shù)較多。為此，核對流程再造小組詳細分析了假陽性報警的類型，并進行了針對性的改進（表1）。此外，核對流程再造小組還調(diào)整了MDM 的核對界面顯示內(nèi)容，使其只顯示報警圖片信息，使得提示內(nèi)容更加清晰、醒目。

表1 MDM假陽性報警類型及解決方案

2 自動核對模式的運行效果評價

2.1 分析樣本和考察指標(biāo)

在我院10個病區(qū)（內(nèi)科系統(tǒng)6個病區(qū)、外科系統(tǒng)4個病區(qū)）中，隨機抽取每個病區(qū)每日長期醫(yī)囑各10次的單劑量配方藥袋核對結(jié)果作為分析樣本，比較人工核對模式（2020 年7—12 月）、優(yōu)化前的自動核對模式（2021 年7—12 月）和優(yōu)化后的自動核對模式（2022 年7—12 月）下藥袋的平均核對用時和自動模式優(yōu)化前后不同類型的假陽性報錯情況；比較上述3個時間段內(nèi)我院所有病區(qū)單劑量配方藥袋的出門差錯率（出門差錯是指住院藥房未能識別，送達臨床后被護士發(fā)現(xiàn)并攔截的差錯）。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對于連續(xù)變量，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗；對于分類變量，數(shù)據(jù)以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2.3 運行效果

2.3.1 人工核對與自動核對模式的工作效率比較

采用優(yōu)化前的自動核對模式時，除心血管內(nèi)科和腎臟內(nèi)科外，其余8個病區(qū)單劑量配方藥袋的平均核對用時均顯著短于人工核對模式（P＜0.05）。進一步優(yōu)化自動核對模式后，所有病區(qū)單劑量配方藥袋的平均核對用時均顯著短于人工核對模式（P＜0.05）；與優(yōu)化前的自動核對模式相比，每一單劑量配方藥袋的平均核對用時可縮短0.43 s，且有一半病區(qū)藥袋的平均核對用時顯著短于優(yōu)化前的自動核對模式（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 人工核對與自動核對模式下單劑量配方藥袋的平均核對用時比較（±s，s）

表2 人工核對與自動核對模式下單劑量配方藥袋的平均核對用時比較（±s，s）

a：與人工核對模式比較，P＜0.05；b：與優(yōu)化前的自動核對模式比較，P＜0.05。

時間段人工核對模式（n=12 543）優(yōu)化前的自動核對模式（n=12 190）優(yōu)化后的自動核對模式（n=13 100）骨科1.66±0.41 1.25±0.09a 1.12±0.15ab心血管內(nèi)科1.75±0.26 1.54±0.22 1.43±0.35a腎臟內(nèi)科2.09±0.52 1.71±0.20 1.44±0.07ab神經(jīng)內(nèi)科1.65±0.26 1.33±0.16a 1.31±0.17a風(fēng)濕免疫科1.64±0.31 1.42±0.14a 1.21±0.08ab心內(nèi)監(jiān)護1.58±0.24 1.35±0.21a 1.29±0.03a內(nèi)分泌科1.49±0.25 1.27±0.13a 1.22±0.11a心臟外科1.69±0.10 1.39±0.06a 1.30±0.11ab介入科1.88±0.39 1.41±0.18a 1.16±0.12ab胸外科1.56±0.16 1.30±0.18a 1.23±0.12a

2.3.2 自動核對模式優(yōu)化前后不同類型假陽性報錯情況比較

自動核對模式優(yōu)化后，假陽性報錯藥袋共692袋，占報錯總數(shù)的92.76%，顯著低于優(yōu)化前的96.83%（P＜0.05）；具體的假陽性類型中，除藥片重疊、豎立和條形碼/二維碼假陽性報錯占比與優(yōu)化前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（P＞0.05），其余類型的假陽性報錯占比均較優(yōu)化前顯著降低（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 自動核對模式優(yōu)化前后不同類型的假陽性報錯情況比較

2.3.3 人工核對與自動核對模式的出門差錯率比較

與人工核對模式比較，優(yōu)化前后的自動核對模式均能顯著降低單劑量配方藥袋的出門差錯率（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 人工核對模式與優(yōu)化前后自動核對模式下單劑量配方藥袋的出門差錯比較

3 討論

國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出了藥學(xué)服務(wù)的“兩個轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，其核心就是讓藥學(xué)服務(wù)貼近患者，貼近臨床，貼近社會[9]。然而，我國臨床藥學(xué)服務(wù)面臨的最大問題是如何將藥師從藥品調(diào)劑的繁重勞動中“解放”出來，以便其有更多時間和精力參與更高層次的藥學(xué)服務(wù)工作[10]。目前，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)UDDS 藥品的核對仍然采用人工核對模式，在效率欠佳的同時，存在著裸片品種不易識別和漏檢的安全隱患。自動核對模式的建立，不僅可以提高藥師的工作效率，而且有利于降低UDDS藥品的出門差錯，保障患者的用藥安全。但由于存在進口MDM 與ATC 的串聯(lián)不佳和系統(tǒng)假陽性報錯占比過高的問題，阻礙了醫(yī)療機構(gòu)全面使用自動模式對UDDS 藥品進行核對。系統(tǒng)假陽性報錯占比過高會影響藥師工作效率。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，采用優(yōu)化前的自動核對模式時，10 個測試病區(qū)中有2 個病區(qū)（心血管內(nèi)科和腎臟內(nèi)科）的藥袋平均核對用時與人工核對模式比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。由于自動核對模式總用時既包括過機用時也包括藥師辨別真假陽性用時，因此我院針對其中的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化。優(yōu)化后，10個測試病區(qū)的藥袋平均核對用時均較人工模式顯著縮短，每袋的平均核對用時較優(yōu)化前縮短0.43 s，根據(jù)我院日均單劑量配方藥袋數(shù)量（8 000 袋）可估算出，每天可節(jié)約藥師核對時長約57 min，并可節(jié)約1名調(diào)劑藥師的人力，節(jié)約出來的調(diào)劑藥師可進行如醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房等更深層次的藥學(xué)服務(wù)，以提升患者的滿意度?？梢?，自動核對模式顯著提高了藥師的工作效率，醫(yī)院藥房智能化建設(shè)可推動臨床藥學(xué)的發(fā)展，可為全面深入地開展藥學(xué)服務(wù)奠定良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，我院利用MDM 構(gòu)建了單劑量配方藥袋的自動核對模式，并針對初步發(fā)現(xiàn)的MDM與ATC串聯(lián)不佳及系統(tǒng)假陽性報錯占比過高的問題進行了優(yōu)化，有效降低了藥袋的平均核對用時，減少了出門差錯，大幅提高了藥師的工作效率，運行效果較好。今后本課題組將在藥房智能化建設(shè)方面進行更多的創(chuàng)新應(yīng)用和探索，以促進醫(yī)院藥學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展。