PD-1免疫抑制劑聯(lián)合治療后出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征1例的護(hù)理體會

程 露，劉小霞，祁 智

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科，上海，201805）

吉蘭-巴雷綜合征又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP），是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫性疾?。?］。臨床呈急性起病，多在2周內(nèi)達(dá)到高峰，主要表現(xiàn)為多發(fā)的神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害，也有少數(shù)患者的病情發(fā)展極快，在數(shù)天至1～2周內(nèi)肌無力發(fā)展至高峰，同時出現(xiàn)呼吸肌及吞咽肌無力而危及生命。惡性腫瘤已成為世界公共衛(wèi)生問題之一，單純的化療不僅效果有限，而且給患病家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。PD-1（程序性死亡受體-1）為免疫抑制劑，其主要作用機制是增強T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，從而達(dá)到對抗腫瘤的作用［2］。PD-1免疫抑制劑聯(lián)合化療可以增強免疫作用，提高生存率并且降低患者對于化療的不良反應(yīng)，從而提高患者的生存質(zhì)量［3］。PD-1的不良反應(yīng)主要累及胃腸道、皮膚及肝臟等［4-5］。也有文獻(xiàn)［6］報道，可逆性后腦病綜合征、無菌性腦膜炎、腸道神經(jīng)病變、橫貫性脊髓炎在使用PD-1時也有發(fā)生。目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PD-1后出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征相關(guān)護(hù)理的報道。本文回顧科室2021年3月17日收治的1例PD-1免疫抑制劑聯(lián)合治療后出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征的患者，經(jīng)積極針對患者呼吸、鼻飼及用藥等護(hù)理，患者最終好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，2012年1月因右肝腫瘤伴下腔靜脈癌栓形成，給予靶向（侖伐替尼）+免疫（PD-1）抗腫瘤治療。2021年3月3日開始出現(xiàn)睜眼困難伴氣短及抬頭困難，肌電圖提示：神經(jīng)肌肉接頭疾病自身抗體譜：乙酰膽堿受體抗體IgG陽性。于2021年3月17日收治入院。

患者入院時一般情況較差，呼吸困難，不能平躺，需吸氧、側(cè)臥，自訴口腔易有食物殘渣存留，查體：神志清醒，言語含糊，雙眼睜眼困難，眼裂小，雙側(cè)鼻唇溝稍變淺，雙側(cè)咀嚼肌力氣可，抬頭困難，四肢肌力肌張力正常，雙上肢腱反射消失，雙小肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性，雙側(cè)共濟運動穩(wěn)準(zhǔn)。體質(zhì)量下降15 kg。3月21日查血：紅細(xì)胞沉降率（ESR）21 mm/h、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）68.0 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）439 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120 U/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移 酶（AST）129 U/L、線 粒 體 同 工 酶 ASTm（ASTm）：17U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）137 U/L、肌 酸 激 酶（CK）：1376 U/L、乳 酸（LACT）4.05 mmol/L、肌酸激酶同工酶質(zhì)量檢測（CKMB）20.0 ng/mL、肌鈣蛋白（Ctnl）＜0.05 ng/ml、肌紅蛋白（MYO）＞500 ng/mL。行疲勞試驗及新斯的明試驗均為陰性，結(jié)合患者病史及用藥史考慮免疫抑制劑所致吉蘭-巴雷綜合征可能。

因患者不能平臥，不能完成腰椎穿刺檢查，護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)交代病情后建議暫停免疫藥物使用，給予甲基強的松龍大劑量1000 mg沖擊治療3 d，同時給予補鉀、補鈣、護(hù)胃等相關(guān)治療，給予雙環(huán)醇護(hù)肝治療及輔酶Q、胞磷膽堿增加代謝，及時對癥支持處理。3月24日患者癥狀仍進(jìn)行性進(jìn)展，考慮糖皮質(zhì)激素使用后效果不佳，護(hù)理人員向患者詳細(xì)交代病情后建議更換為人免疫球蛋白繼續(xù)治療，同時將甲強龍逐步減量。患者吞咽困難，飲水嗆咳，給予胃管置入防止誤吸性肺炎等不良事件發(fā)生?；颊呃奂昂粑?，隨時有呼吸衰竭可能，死亡風(fēng)險高，給予一級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，必要時行呼吸機輔助呼吸治療。3月26日復(fù)查血氣提示：pH 7.42、氧分壓（PaO2）78.8 mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）60 mmHg，病情危重累及呼吸肌，二氧化碳潴留嚴(yán)重，請示呼吸科后建議給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸每天2 h以上。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸肌麻痹及無創(chuàng)呼吸機的護(hù)理

呼吸機麻痹是吉蘭-巴雷綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率極高，嚴(yán)密的病情觀察及有效的干預(yù)是搶救成功的關(guān)鍵?；颊呷朐簳r呼吸困難，給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量3 L/min，并將簡易人工呼吸器放置在患者床邊，防止患者出現(xiàn)呼吸困難，為建立人工氣道爭取時間。因患者存在呼吸機麻痹及2型呼吸衰竭，請示呼吸內(nèi)科后建議給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸每天2 h以上。使用過程中觀察呼吸機是否處于正常工作狀態(tài)，各管路銜接緊密，保證患者的舒適體位。準(zhǔn)確記錄使用情況，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血氣情況，根據(jù)血氣分析的結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。無創(chuàng)呼吸機每日用點爾康消毒紙巾擦拭消毒，預(yù)防患者出現(xiàn)呼吸道感染。

2.2 置入胃管后護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管護(hù)理：患者飲水嗆咳，吞咽困難。護(hù)理人員告知患者家屬病情、留置胃管的目的以及可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬簽署知情同意書。由2名護(hù)士共同操作，留置成功后使用三種方法判斷是否在胃內(nèi)：①經(jīng)管連接注射器能抽出胃液或胃內(nèi)容物；②將胃管末端放在水中無水泡溢出；③將聽診器放于左上腹快速向胃管內(nèi)注入空氣，能聽到氣過水聲。用3M膚色宜拉膠帶以“T”型將胃管的外露部分固定于鼻翼及耳垂上。每班檢查胃管的刻度、皮膚及固定情況，并做好交接班。如果膠帶出現(xiàn)潮濕、污染或卷邊脫落等情況，及時給予更換。

2.2.2 鼻飼護(hù)理：患者因使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖升高，遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞代）500 mL/d，每次使用前后用20 mL溫開水沖管，防止導(dǎo)管堵塞。在鼻飼過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循使用胃管的注意事項：①評估：每次在使用前由雙人進(jìn)行對腸內(nèi)營養(yǎng)液的名稱、劑量及途徑進(jìn)行核對，至床邊檢查胃管的刻度及固定情況并兩人使用三種方法確定間管在胃內(nèi)。②操作前準(zhǔn)備：臥位每次進(jìn)行鼻飼前將床頭抬高30°～40°或者處于半臥位，防止嘔吐引起窒息。在鼻飼過程中如需翻身拍背、吸痰等操作，應(yīng)提前將腸內(nèi)營養(yǎng)泵暫停30 min，操作過程中，動作應(yīng)輕柔，避免出現(xiàn)營養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸。③方法和溫度：使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)液，遵醫(yī)囑調(diào)整好速度，使用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液專用恒溫器進(jìn)行加熱，溫度控制在37°～40°，防止溫度過高燙傷消化道。④口腔護(hù)理：留置胃管期間，每日給予患者口腔護(hù)理2次，時間為7：00-19：00，如有咳痰及時協(xié)助患者漱口。⑤觀察：每小時巡視患者1次，觀察胃管有無扭曲打折、刻度是否正確、膠布固定情況等，更換膠布時觀察皮膚有無壓紅及破損如有及時處理。

2.3 用藥護(hù)理

患者在治療的過程中使用大劑量的甲基強的松龍進(jìn)行沖擊治療，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)低鉀、低鈣及胃潰瘍等不良反應(yīng)。告知患者及家屬，甲基強的松龍屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，該藥物會出現(xiàn)血糖增高、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或增減藥量。定期檢測血糖，如果出現(xiàn)胃部不適、惡心嘔吐以及黑便，要及時告知醫(yī)生。

2.4 心理護(hù)理

患者本身患有肝癌，此次是因使用免疫抑制劑后出現(xiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)致的，并且起病急，癥狀重，恢復(fù)期較長，患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識缺乏，針對以上問題，我們要加強患者的心理護(hù)理。每天責(zé)任護(hù)士抽出30 min時間向患者解釋疾病的發(fā)展過程、目前的治療方案和預(yù)后情況，及時了解患者的心理狀態(tài)，主動關(guān)心患者，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵家屬參與到治療過程中，幫助患者積極配合治療和主動功能鍛煉，爭取早日恢復(fù)。

2.5 健康宣教

口服藥物要遵醫(yī)囑服用，特別是激素類藥物要逐漸減量，不可突然停藥。觀察大便的顏色，如有異常，及時就診。應(yīng)用降壓藥物，需要檢測血壓，注意血壓不宜過高過低，并注意有無藥物副作用?；颊呋丶乙院螅瑧?yīng)注意加強營養(yǎng)，忌煙酒，鼓勵適量運動，加強溝通、語言功能鍛煉，保持心情通常，做好門診隨診，定期復(fù)查。

3 討論

肝癌患者使用PD-1免疫抑制劑聯(lián)合治療后出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征的情況臨床罕見，該情況起病急，病情重，病程長，恢復(fù)較慢，需要多學(xué)科協(xié)作，因此護(hù)理涉及的范圍較廣。通過密切關(guān)注病人生命體征的變化，關(guān)注病人的氣道，呼吸狀態(tài)，預(yù)防感染；做好留置胃管及鼻飼的護(hù)理；針對患者使用的藥物，做好用藥及心理護(hù)理，確?；颊卟∏槠椒€(wěn)，順利出院。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。