1例腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)后合并十二指腸瘺及深靜脈血栓患者的護理

汪 維，屈曉玲，楊 婷

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢，430000）

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后間隙內(nèi)組織的腫瘤，不包括腹膜后間隙內(nèi)胰臟、腎臟、腎上腺實質(zhì)性臟器的腫瘤，較少見，以惡性居多，高達80%的腹膜后原發(fā)腫瘤為惡性腫瘤［1］。腫瘤組織來源于肌肉、組織、脂肪、淋巴組織、血管、神經(jīng)等，腹膜后巨大腫瘤（最長徑大于10 cm）臨床少見，外科手術(shù)是主要治療手段，手術(shù)難度和風險極大［2］，對醫(yī)生、護士及患者都是巨大的考驗，需要醫(yī)護患協(xié)同配合才能順利完成。本文總結(jié)1例腹膜后巨大腫瘤患者的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，55歲，患者因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹膜后腫物5年于2021年5月18日入院。入院時體溫：36.5℃，脈搏84次/min，血壓128/78 mm Hg，血氧98%，體質(zhì)量60 kg，身高180 cm，BMI18.52，神志正常，精神可。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)上中腹部巨大包塊，約25 cm×20 cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動性差，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：白細胞計數(shù)5.82×109/L，紅細胞計數(shù)4.06×1012/L，血小板計數(shù)358×109/L，血紅蛋白99 g/L?；颊呒韧凶竽I腫瘤切除史，右側(cè)腹膜后腫物減瘤術(shù)史，入院CT顯示右側(cè)腹膜巨大腫塊，右腎盂積水，左腎周、腹腔、盆腔積液，腹膜后淋巴結(jié)增大，左下腹腸系膜間隙囊狀低密度影，腹壁軟組織腫脹。

患者于2021年5月27日在全麻下行腹膜后病損切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腎周粘連松解術(shù)，患者術(shù)后4天訴腹脹、腹痛，胸悶呼吸困難，血氧飽和度為90%，進行血氣分析、床邊心電圖等檢查后排除血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的可能，后予以止痛藥、護胃藥進行靜脈滴注未緩解，至第2天患者腹腔引流管見褐色引流液500 mL，予以胃腸減壓，引流出1000 mL褐色渾濁液體，邀請胃腸外科會診，急診CT檢查，考慮并發(fā)十二指腸瘺，于2021年5月31日在全麻下行“十二指腸穿孔修補術(shù)+胃造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征變化，積極抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、加強皮膚及深靜脈血栓的護理，并發(fā)癥得到控制，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟原因于2021年6月11日轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。術(shù)后病理提示：分化良好的脂肪源性腫瘤，考慮為高分化脂肪肉瘤。

2 護理

2.1 深靜脈血栓的護理

患者術(shù)后第2天訴雙下肢疼痛及腫脹，給予急查床邊彩超，邀請血管外科進行會診，術(shù)后Caprini評分為7分，患者術(shù)后未發(fā)生血栓脫落，護理主要進行以下幾點。

2.1.1 病情觀察

每班進行動態(tài)觀察，觀察患者有無血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，觀察主要為以下幾個方面：①觀察患者的生命體征變化，密切關(guān)注患者的呼吸及血氧飽和度等情況，患者術(shù)后血氧飽和度一直處于97%～100%；②觀察患者有無心慌、胸悶、氣促、胸痛、咳嗽等癥狀，特別是患者末梢血液循環(huán)的情況，嘴唇指甲及甲床有無發(fā)紺，注意是否存在血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的先兆癥狀，若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、嘴唇發(fā)紺等癥狀及時通知醫(yī)生；③關(guān)注血漿D-二聚體值的變化，研究［3］顯示，當機體處于高凝狀態(tài)時，血漿D-二聚體值在一定程度上能反映體內(nèi)高凝程度及個體纖溶系統(tǒng)水平，血漿D-二聚體值越高，機體更容易發(fā)生血栓，患者術(shù)前D-二聚體為0.9 ug/ml，術(shù)后第1天D-二聚體為2.98 ug/ml，術(shù)后第 3天 D-二聚體為 5.63 ug/ml，術(shù)后第5天D-二聚體為6.09 ug/ml，術(shù)后第6天D-二聚體為7.23 ug/ml，D-二聚體水平不斷上升，與血栓發(fā)生成正比；④關(guān)注患者下肢肢體腫脹的程度、疼痛的部位、性質(zhì)、時間、下肢肢體皮溫的變化及足背動脈搏動的情況。

2.1.2 用藥護理

患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，告知家屬血栓脫落風險，家屬拒絕行下腔靜脈濾器置入術(shù)，排除抗凝禁忌后予以低分子肝素鈉每12 h皮下注射。研究［4］表明，惡性腫瘤患者血液中存在凝血激酶，使得血液處于高凝狀態(tài)，且腫瘤組織釋放更多的促凝物質(zhì)，從而提高凝血因子的活性。研究［5］顯示，低分子肝素鈉可降低纖維蛋白原和血小板計數(shù)水平，調(diào)節(jié)促凝物質(zhì)與抗凝物質(zhì)平衡，有助于改善患者血液流變學水平，從根本上實現(xiàn)下肢深靜脈血栓的治療。在運用抗凝藥物期間須評估患者有無出血傾向、血尿、血便、牙齦出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.1.3 下肢周徑測量

每班對患者腫脹肢體進行測量，李燕等［6］人研究顯示，肢體腫脹程度與下肢靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)。測量腫脹肢體步驟：①患者平臥位，腿部放松平放于床上，勿用力；②測量部位為髕骨中點上15 cm及髕骨中點下10 cm，測量前先定位髕骨中點的位置，做好標記，但髕骨位置的骨性標志定位尚不準確，測量存在一定的誤差；③先測患側(cè)肢體，再測健側(cè)肢體進行比較，計算患肢周徑差并做好記錄；④定皮尺、定部位、定時間進行測量，用記號筆畫出皮尺的寬度標記，便于固定皮尺的擺放位置，每班進行交班?；颊?月29日測得患肢髕骨中點上15 cm周徑為47 cm，髕骨中點下10 cm周徑為34 cm，健側(cè)髕骨中點上周徑15 cm為40 cm，髕骨中點下10 cm周徑為31 cm，經(jīng)過抗凝及營養(yǎng)治療，6月11日出院前測得髕骨上15 cm周徑為41.5 cm，髕骨下10 cm周徑為33 cm，腫脹程度減輕，下肢血栓大小未出現(xiàn)明顯變化。

2.1.4 血栓預(yù)防及宣教

患者術(shù)后Caprini評分為7分，屬于深靜脈血栓高危人群，因此對患者進行血栓知識相關(guān)宣教，深靜脈血栓患者下肢忌按摩及溫水泡腳，減少下肢活動，盡量以床上休息為主，以免造成血栓脫落，患肢予軟枕抬高高于心臟20～30 cm，有利于減輕腿部腫脹，患者術(shù)后至出院前未發(fā)生血栓脫落，復(fù)查彩超下肢未出現(xiàn)新發(fā)血栓，血栓相對之前縮小。

2.2 十二指腸瘺的護理

2.2.1 營養(yǎng)護理

2.2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施：患者因疾病消耗，體質(zhì)虛弱，術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺，因手術(shù)及時未進一步發(fā)展，但患者術(shù)后一直處于禁食水狀態(tài)，雙下肢及陰囊水腫，術(shù)后血紅蛋白為72 g/L，營養(yǎng)風險篩查2002評分為5分，存在嚴重的營養(yǎng)問題，需進行營養(yǎng)干預(yù)，在營養(yǎng)科及?？谱o士共同指導(dǎo)下為其進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。因經(jīng)口飲食易導(dǎo)致十二指腸液引流增大，食物殘渣也會進入瘺口導(dǎo)致堵管，相關(guān)研究［7］顯示，患者術(shù)后留置空腸營養(yǎng)管，而腸內(nèi)營養(yǎng)有助于瘺口的愈合，因此放置鼻腸管或者留置空腸造瘺管是建立腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑。該患者術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管，方便對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)。為減輕患者胃腸道反應(yīng)，提高患者胃腸道耐受性，在輸注方式上選擇腸內(nèi)營養(yǎng)泵，便于控制速度，防止發(fā)生反流。首先經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入50 mL小劑量生理鹽水適應(yīng)腸道的吸收功能，患者無不適2 d后持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵250 mL生理鹽水以20 mL/h泵入，患者未出現(xiàn)任何不適，繼續(xù)觀察2天后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑能全力100 mL以30 mL/h速度緩慢輸注，患者未出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀后逐漸加快腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度。

2.2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理：在進行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，應(yīng)注意以下幾點：①腸內(nèi)營養(yǎng)的速度。使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，速度應(yīng)由慢到快，濃度由低到高，起始速度一般以10～20 mL/h速度輸注，如無不適可調(diào)整到50～60 mL/h，以免引起患者的惡心及腹脹等癥狀；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)的溫度。由于腸功能未恢復(fù)，溫度過低容易導(dǎo)致腸道痙攣，引起患者痙攣性腹痛腹瀉，溫度過高可灼傷腸道，因此腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度宜控制在35～37℃［8］，可在輸注過程中用恒溫加溫器夾在輸注管道上。③“四專用”。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，使用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)泵管、專用灌注器、專用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注架為患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，避免出現(xiàn)與靜脈用藥的差錯事故發(fā)生；④避免堵管。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前后采用20 mL溫水以脈沖式?jīng)_洗空腸營養(yǎng)管道，輸注過程中每2 h以溫開水沖管1次，避免堵管。

2.2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)觀察指標：①腸內(nèi)營養(yǎng)期間需動態(tài)觀察患者的總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標［9］，判斷患者營養(yǎng)改善情況，經(jīng)過精心的營養(yǎng)護理，患者復(fù)查總蛋白由45.1 g/L增至67.1 g/L，白蛋白由25.7 g/L增至40g/L，前白蛋白由80g/L增至116g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白由1.4 g/L增至2.7 g/L，血紅蛋白由72 g/L增至為113 g/L，營養(yǎng)指標逐步改善；②觀察患者有無消化道癥狀，如惡心、腹脹、腹瀉，及時評估并記錄肛門恢復(fù)排便排氣的時間。

2.2.2 引流管的護理

患者進行十二指腸瘺修補術(shù)后回病房，帶入胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管、胃十二指腸引流管、十二指腸引流管、膈下引流管及空腸營養(yǎng)管，患者身體虛弱，引流管不易固定，易造成引流管脫落。鼻胃管使用“工字型”固定法，腹腔引流管等腹部引流管使用欣皮固進行高舉平臺法固定，尿管因其內(nèi)部有氣囊固定，為減少對尿道口的摩擦，在體外可不進行固定。每班注意觀察引流管的引流量及顏色，做好護理記錄，并及時反饋到醫(yī)生微信群。

2.3 皮膚護理

2.3.1 壓瘡的預(yù)防

患者入院時骶尾部有黑色素沉著伴黑痂，加之術(shù)后長期臥床，營養(yǎng)缺乏，在長時間的臥床休息中骶尾部及腳踝部皮膚長期受壓容易造成壓瘡，Braden評分為12分，為壓瘡高危人群，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，做如下保護性措施：①骶尾部黑痂每日予以碘伏消毒擦拭2遍，促進痂皮的脫落，研究［10］顯示碘伏具有廣譜殺菌作用，殺菌力可使組織脫水，擴張血管，促進血液循環(huán)，軟化和消散硬結(jié)的作用，同時能保持長時間的殺菌作用，防止細菌的侵入；②骶尾部予以泡沫敷料減壓；③每2 h為患者進行翻身，變換體位，指導(dǎo)家屬予以軟枕保護骶尾部及骨隆突部位；④勤換床單，保護骶尾部皮膚干燥，保持床單位的清潔。

2.3.2 陰囊水腫的處理

患者低蛋白血癥，雙下肢及陰囊水腫，患者陰囊部位予以軟毛巾或棉墊折疊墊在陰囊下部，防止陰囊下墜，減輕患者不適，同時每日以50%的硫酸鎂濕敷3～5次，減輕陰囊的水腫，同時改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善低蛋白血癥。下床活動時可用丁字帶或三角巾將陰囊托起，以免陰囊下墜加重水腫［11］。

3 討論

腹膜后巨大腫物切除后并發(fā)十二指腸瘺及深靜脈血栓的案例在臨床上并不多見，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，治療和護理相對復(fù)雜，通過對此次案例護理的總結(jié)，希望能夠給臨床護理工作提供可靠參考。該例患者術(shù)后存在較多并發(fā)癥，但通過相關(guān)的措施阻止了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。護理人員應(yīng)做好術(shù)前術(shù)后護理，術(shù)前積極做好患者的評估（包括患者術(shù)前血栓的評估及排查、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的評估、及時糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等情），術(shù)后做好對患者的病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)患者的異常變化，多聽取患者的主訴及不適，及時通知醫(yī)生進行處理，積極處理并發(fā)癥，落實營養(yǎng)、深靜脈血栓、皮膚等護理，做到醫(yī)護患協(xié)同配合，進而穩(wěn)步促進患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。