醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策

摘 要：醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院檔案的有機(jī)組成部分，在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)研究提供科學(xué)的參考。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療檔案數(shù)量也日漸增多，病歷檔案管理的難度更大，醫(yī)院檔案部門要結(jié)合自身實(shí)際情況積極進(jìn)行管理模式、管理技術(shù)的優(yōu)化，全面提升病歷檔案管理的水平。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及檔案部門應(yīng)該重視病歷檔案管理研究，以推動醫(yī)院檔案工作順利開展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷檔案；管理問題；管理策略；優(yōu)化

在信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院必須要加大病歷檔案管理力度，從當(dāng)前病歷檔案管理的實(shí)際情況出發(fā)，有針對性地制定病歷檔案管理措施，為醫(yī)院檔案工作的整體開展提供助力。

一、醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

1.病歷檔案管理模式陳舊

從現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案管理的情況來看，管理模式陳舊的問題還存在。目前，一部分醫(yī)院在病歷檔案管理模式方面還不夠完善，病歷檔案管理不能做到與時(shí)俱進(jìn)，陳舊的醫(yī)院檔案管理模式無法滿足現(xiàn)階段病歷檔案管理需求，也不利于醫(yī)院檔案部門人力、物力及財(cái)力的優(yōu)化配置和整合。另外，雖然有一些醫(yī)院在病歷檔案管理模式上有了創(chuàng)新，但沒有深入結(jié)合信息技術(shù)，檔案管理信息化模式不全面，沒有深入管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致病歷檔案管理實(shí)效不佳。

2.病歷檔案管理制度不完善

一部分醫(yī)院在病歷檔案管理制度上還有待完善，醫(yī)院內(nèi)部病歷檔案管理內(nèi)容不深入、不全面，尤其是在信息化管理、檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型方面還存在問題，導(dǎo)致病歷檔案資源得不到有效利用，病歷檔案管理缺乏實(shí)效。比如，一些醫(yī)院在病歷檔案管理制度中并沒有明確規(guī)定各部門的責(zé)任，沒有明確病歷檔案采集、分類、歸檔的各方面工作標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，導(dǎo)致病歷檔案管理隨意性大，病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，病歷管理重復(fù)性工作多，效率不高，檔案部門權(quán)責(zé)不清、協(xié)調(diào)不明，病歷檔案管理水平低下。

3.缺乏病案管理方面的人才

人才是社會發(fā)展的動力，任何領(lǐng)域的進(jìn)步都需要有大量的人才助力。目前，一些醫(yī)院缺乏病歷檔案管理方面的人才，對檔案管理關(guān)注不夠。在檔案管理人才隊(duì)伍建設(shè)方面，醫(yī)院投入的資金、物力也明顯不足。很多醫(yī)院在病歷檔案人才配置上無法達(dá)到國家要求，導(dǎo)致病歷檔案管理效果不顯著。醫(yī)院沒有定期開展相關(guān)教育培訓(xùn)，沒有針對病歷檔案管理特點(diǎn)和管理需求開展人才培養(yǎng)。一部分醫(yī)院的檔案管理人才沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，還有一些檔案管理工作者并不是檔案相關(guān)專業(yè)。醫(yī)院缺乏人力資源建設(shè)規(guī)劃，沒有將人才規(guī)劃與人才隊(duì)伍培養(yǎng)納入自身戰(zhàn)略發(fā)展之中。

4.電子病歷檔案得不到充分利用

在數(shù)字化時(shí)代背景下，電子檔案已經(jīng)成為醫(yī)院檔案的主要形式之一，電子檔案具有儲存便捷、儲存空間小等特點(diǎn)。因此，醫(yī)院為了適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求，一直在推進(jìn)電子檔案建設(shè)。但是，一些醫(yī)院存在備份不全面、編目混亂等問題，不能充分發(fā)揮電子檔案的價(jià)值優(yōu)勢。另外，一些醫(yī)院雖然利用了電子檔案，但缺乏有效的搜索技術(shù)，無法識別電子病歷檔案，導(dǎo)致檔案資源應(yīng)用不深入，優(yōu)質(zhì)的檔案資源得不到挖掘。一些醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)不完善、運(yùn)行不力，檔案數(shù)據(jù)不全面、不穩(wěn)定，搜索界面不友好，這些都在一定程度上影響了電子病歷檔案管理的實(shí)效，使電子檔案的價(jià)值得不到充分發(fā)揮。

5.電子病歷檔案同步化不到位

電子病歷檔案同步化不到位可能導(dǎo)致以下問題：首先，信息不準(zhǔn)確。醫(yī)院的電子病歷檔案分散在不同的系統(tǒng)中，如電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)和影像系統(tǒng)等，如果這些系統(tǒng)之間的同步不夠及時(shí)、準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致病歷信息不完整、不準(zhǔn)確，給患者的治療帶來風(fēng)險(xiǎn)。其次，信息不連貫。醫(yī)院的不同科室可能使用不同的電子病歷系統(tǒng)，這些系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互可能會存在問題，導(dǎo)致病歷信息不連貫，影響醫(yī)生對患者病情的全面了解。最后，信息無法共享。電子病歷檔案同步化不到位，意味著不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無法及時(shí)共享，可能導(dǎo)致醫(yī)生在做出診療決策時(shí)無法獲得全面的病歷信息，從而影響治療效果。

6.病歷檔案存儲方式不規(guī)范

各大醫(yī)院在設(shè)備運(yùn)行與管理方面有了顯著的改善，大部分醫(yī)院建立了專門的檔案管理中心。但是，醫(yī)院檔案管理中心權(quán)責(zé)不明確，管理的范圍局限于行政檔案管理、會計(jì)檔案管理與設(shè)備檔案管理方面，而對病歷檔案管理有所忽視，甚至沒有承擔(dān)對于病歷檔案管理的責(zé)任，很多醫(yī)院在病歷數(shù)據(jù)管理中采用了國際疾病分類程序，但病歷檔案的作用得不到有效發(fā)揮。

二、優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的策略

1.完善病歷檔案管理制度

醫(yī)院要轉(zhuǎn)變落后思維，加大病歷檔案管理力度，要從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，完善病歷檔案管理制度，通過明確制度內(nèi)容，使醫(yī)院各部門認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，助力檔案管理工作的開展。在形成具體的管理目標(biāo)時(shí)，醫(yī)院要依據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合自身檔案建設(shè)工作形成可行性的規(guī)劃，充分發(fā)揮檔案管理工作的職能作用，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。檔案管理需形成更為完善的體系，建立細(xì)化的制度，規(guī)范管理人員的工作內(nèi)容，扎實(shí)開展檔案信息的收集、移交和保管等各項(xiàng)工作，從而全面提高檔案管理工作的質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院要建立必要的獎懲制度，規(guī)范管理人員的行為，促使其形成正確的工作意識，將工作完成效果與獎懲掛鉤，可有效規(guī)范員工的行為，調(diào)動其工作熱情，優(yōu)化檔案管理質(zhì)量。

2.推進(jìn)病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型

（1）豐富數(shù)字檔案資源。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)強(qiáng)化了物與物的連接，在醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)全面化、立體化的檔案資源網(wǎng)絡(luò)，通過數(shù)字化平臺、互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，各部門病歷檔案資源能夠?qū)崿F(xiàn)連通。醫(yī)院內(nèi)部組成一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，把這些病歷檔案資源儲藏在數(shù)據(jù)庫中，檔案管理系統(tǒng)可以將檔案資源實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和自動化分類，不僅可以保障檔案資源的完整和安全，還可以隨時(shí)補(bǔ)充和優(yōu)化檔案資源，檔案儲藏的空間也得到了擴(kuò)充，醫(yī)院病歷儲藏量大幅提升，有效解決了過去傳統(tǒng)醫(yī)院儲藏空間不足的問題，使醫(yī)院病歷檔案儲存空間得到了改造和擴(kuò)充，檔案使用者通過醫(yī)院服務(wù)接口可以快速找到需要的檔案資源，大大提高了病歷檔案利用率，優(yōu)化了醫(yī)院檔案整體管理。

（2）提高病歷檔案利用率。檔案利用是病歷檔案管理的根本目的，在醫(yī)院病歷檔案管理優(yōu)化的過程中，管理者要重視病歷檔案的利用問題。基于病歷檔案利用率不高的問題，醫(yī)院可以通過搭建檔案數(shù)據(jù)庫的方式，充分利用信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)和云技術(shù)等實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源共享，打通醫(yī)院各部門之間的屏障，避免“信息孤島”的問題，促進(jìn)病歷檔案資源流通。醫(yī)院要定期升級和充實(shí)病歷檔案數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源的隨時(shí)追蹤。在需要使用病歷檔案資源時(shí)，工作人員可以通過身份驗(yàn)證登錄系統(tǒng)，獲得相應(yīng)權(quán)限之后可以調(diào)取相關(guān)的病歷檔案，既提高了病歷檔案利用率，又減少了中間流程，提高了工作效率，減輕了檔案管理人員的工作量，有助于醫(yī)院內(nèi)部人力、物力和財(cái)力的優(yōu)化配置。

（3）提供檔案咨詢服務(wù)。在信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院在優(yōu)化醫(yī)療病歷檔案管理時(shí)，可以通過多個(gè)渠道為病人或者相關(guān)人員提供優(yōu)質(zhì)的咨詢服務(wù)。檔案服務(wù)是檔案管理的一部分，醫(yī)院依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)采集和科學(xué)分析病歷管理情況和病歷使用情況，隨時(shí)關(guān)注醫(yī)院病歷檔案使用動態(tài)，針對每個(gè)部門的不同情況，給予個(gè)性化檔案服務(wù)。同時(shí)，還可以隨時(shí)采集各部門病歷反饋，充實(shí)病歷檔案數(shù)據(jù)庫。依靠數(shù)字技術(shù)和信息技術(shù)，規(guī)范醫(yī)院病歷檔案管理工作，整合微信、短視頻等媒體，為社會大眾推送相關(guān)咨詢和病歷信息，為更多的人提供檔案服務(wù)，提高檔案資源利用率與醫(yī)院影響力。同時(shí)，社會大眾也可以通過醫(yī)院的各種媒體平臺與醫(yī)院溝通，根據(jù)自己的需求提出問題和意見，系統(tǒng)會自行整理和分析這些意見，并以此為參考不斷優(yōu)化和完善醫(yī)院內(nèi)部檔案資源數(shù)據(jù)，為病患和醫(yī)生提供更加高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.構(gòu)建檔案數(shù)據(jù)庫

病歷檔案管理信息化的實(shí)現(xiàn)，需要完善的檔案數(shù)據(jù)庫作為支持，通過構(gòu)建數(shù)據(jù)庫實(shí)現(xiàn)檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、規(guī)范化及數(shù)字化。數(shù)字化管理平臺能夠統(tǒng)一識別、處理和保存電子檔案信息，數(shù)據(jù)檢索的效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人工處理，也大大提高了醫(yī)院檔案工作的質(zhì)量。同時(shí)，也可以為醫(yī)院病歷工作提供更加可靠的數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步完善檔案工作內(nèi)容。依托檔案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對病歷檔案信息的處理，電子信息占據(jù)的空間比較少，定期更新和補(bǔ)充電子檔案信息資料，才能夠確保病歷檔案的全面性、可靠性。檔案數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建要遵循統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化原則，利用掃描技術(shù)統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)信息，以確保檔案管理質(zhì)量。

4.加強(qiáng)病歷檔案管理隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院要加大檔案管理隊(duì)伍的建設(shè)力度，要重視醫(yī)院檔案人才建設(shè)，要為醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升提供必要的人才支持。在數(shù)字化、信息化的今天，醫(yī)院對檔案管理人才的要求更高，這就需要醫(yī)院要從如下幾個(gè)方面加強(qiáng)檔案隊(duì)伍建設(shè)。

（1）醫(yī)院要加強(qiáng)人才職業(yè)素養(yǎng)建設(shè)，強(qiáng)化檔案管理者的業(yè)務(wù)能力、技術(shù)能力的培養(yǎng)，在醫(yī)院中建立一支高素質(zhì)、專業(yè)化的檔案管理隊(duì)伍。

（2）要重視檔案人員人才的選拔，尤其要注重人才的政治覺悟和思想道德。新時(shí)代的檔案人才要具備綜合能力，要掌握先進(jìn)的技術(shù)和管理理念，能夠?qū)崿F(xiàn)對檔案的動態(tài)化管理，能夠有針對性地優(yōu)化和彌補(bǔ)存在的問題，從根本上促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理效能的提升。

5.實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源同步管理

（1）建立健全檔案管理標(biāo)準(zhǔn)與制度。醫(yī)院檔案形式呈現(xiàn)出多元趨勢，包括紙質(zhì)檔案、電子檔案和數(shù)字檔案等，為了避免不同形式的檔案存在規(guī)范不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及管理不同步的問題，醫(yī)院必須要做好各種形式檔案的轉(zhuǎn)換與對接工作，并加強(qiáng)相關(guān)保障制度的建設(shè)。醫(yī)院檔案部門要建立統(tǒng)一的檔案數(shù)據(jù)規(guī)范格式與標(biāo)準(zhǔn)，制定電子文件注冊與索引規(guī)則，統(tǒng)一檔案格式，明確電子載體，在管理時(shí)要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理同步。優(yōu)化數(shù)據(jù)管理流程是解決數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的重要手段。為了確保醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該采取一系列措施來建立健全數(shù)據(jù)管理制度。首先，醫(yī)院需要明確數(shù)據(jù)錄入、核對和審核的規(guī)范和要求。確保醫(yī)務(wù)人員在錄入數(shù)據(jù)時(shí)遵循一致的標(biāo)準(zhǔn)和流程，包括數(shù)據(jù)格式和命名規(guī)范等。制定清晰的錄入指南，明確數(shù)據(jù)字段的含義和填寫要求，以減少數(shù)據(jù)錄入錯誤和不一致。其次，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。通過培訓(xùn)課程和工作坊，教育醫(yī)務(wù)人員掌握了關(guān)于數(shù)據(jù)管理的重要性以及正確的數(shù)據(jù)錄入和處理方法。培訓(xùn)內(nèi)容可以涵蓋數(shù)據(jù)隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)安全意識等方面，提高醫(yī)務(wù)人員對數(shù)據(jù)管理的認(rèn)識和技能水平。

（2）提高病歷檔案的關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)同步歸檔。從醫(yī)院病歷檔案管理情況來看，醫(yī)院要加強(qiáng)病歷檔案之間的關(guān)聯(lián)性以及各部門的聯(lián)系，為檔案同步歸檔提供支持。從檔案管理的角度來看，病歷檔案管理的目的就是促進(jìn)資源共享，醫(yī)院檔案管理人員應(yīng)加強(qiáng)對電子檔案和數(shù)字檔案的管理，促進(jìn)不同形式檔案的轉(zhuǎn)化與同步更新，做到同步歸檔，加快檔案的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高檔案管理質(zhì)量和效率。醫(yī)院要加強(qiáng)原始病歷檔案資料的保存與管理，做好病歷檔案備份，從根本上保障病歷檔案完整性與可靠性。此外，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測機(jī)制也是必要的。醫(yī)院可以定期開展質(zhì)量評估和檢查病歷檔案中的數(shù)據(jù)，通過抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)抽查和對比分析等方式，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題后，應(yīng)及時(shí)采取糾正措施，如修正錯誤數(shù)據(jù)、補(bǔ)充缺失數(shù)據(jù)或重新培訓(xùn)相關(guān)人員。此外，醫(yī)院可以利用信息技術(shù)來支持?jǐn)?shù)據(jù)管理流程的優(yōu)化。引入電子病歷系統(tǒng)和其他相關(guān)軟件工具，可以提高數(shù)據(jù)的可追溯性和準(zhǔn)確性。自動化數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)校驗(yàn)功能可以減少人為錯誤和漏洞，能夠提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療決策和研究提供可靠的依據(jù)。

6.加強(qiáng)隱私保護(hù)

加強(qiáng)隱私保護(hù)是醫(yī)院管理中極其重要的一項(xiàng)工作，可以確保病歷檔案中的個(gè)人隱私信息得到有效保護(hù)。為此，醫(yī)院需要建立健全隱私保護(hù)制度，并采取一系列具體措施來加強(qiáng)隱私保護(hù)。首先，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)權(quán)限管理，確保只有被授權(quán)人員可以訪問特定的病歷檔案信息。通過建立嚴(yán)格的權(quán)限控制機(jī)制，為不同的人員分配不同的訪問權(quán)限。例如，醫(yī)生和護(hù)士可能需要訪問更多的病歷信息，而非醫(yī)療人員則只能訪問有限的信息。其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)加密和安全傳輸，以防止在數(shù)據(jù)傳輸過程中被非法獲取。數(shù)據(jù)加密可以通過使用安全的加密算法加密處理病歷檔案中的個(gè)人隱私信息。此外，醫(yī)院還應(yīng)確保在數(shù)據(jù)傳輸過程中采取安全的通信協(xié)議和傳輸通道，以防止數(shù)據(jù)被黑客或其他惡意攻擊者截獲或篡改。另外，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)安全審計(jì)和監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。安全審計(jì)可以監(jiān)測和審查系統(tǒng)中的訪問記錄，以確保沒有未經(jīng)授權(quán)的訪問行為發(fā)生。醫(yī)院還可以設(shè)立安全監(jiān)控系統(tǒng)，對病歷檔案的訪問和操作展開實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異?；顒踊驖撛诘碾[私泄露風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)的措施處理?？傊瑸榧訌?qiáng)隱私保護(hù)，醫(yī)院應(yīng)建立健全隱私保護(hù)制度，并采取加強(qiáng)權(quán)限管理、加強(qiáng)數(shù)據(jù)加密和安全傳輸、加強(qiáng)安全審計(jì)和監(jiān)控等具體措施。這些措施的實(shí)施將有助于確保病歷檔案中的個(gè)人隱私信息得到有效保護(hù)，維護(hù)患者的隱私權(quán)益。

三、結(jié)語

在信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院必須要加快檔案管理工作的轉(zhuǎn)型，通過引入信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造完善的檔案管理平臺，促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化、統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高檔案資源共享與利用，為醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展提供保障。在醫(yī)院檔案管理中，病歷檔案管理非常重要，檔案部門以及相關(guān)管理者要加大對病歷檔案管理力度，要從當(dāng)前存在的問題出發(fā)，不斷優(yōu)化病歷檔案管理模式，統(tǒng)一檔案管理規(guī)范，促進(jìn)病歷檔案資源共享，真正提高病歷檔案管理實(shí)效。

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作者簡介：丁東杰（1973—），女，漢族，山東聊城人，本科，館員，研究方向：檔案管理。