基于COSO—ERM框架的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)策略的應(yīng)用探討

摘 要：COSO—ERM框架在公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)、政府部門等領(lǐng)域有著重要的應(yīng)用前景。文章將框架與公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)結(jié)合，借鑒框架的五要素進(jìn)行剖析，積極探索公立醫(yī)院風(fēng)向?qū)騼?nèi)部審計(jì)路徑。

關(guān)鍵詞：COSO—ERM框架 公立醫(yī)院 風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)部審計(jì)

中圖分類號：F239

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-234-03

一、COSO—ERM框架與公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理

（一）COSO—ERM框架

COSO委員會(huì)在2017年9月發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理—戰(zhàn)略與績效的整合》（以下簡稱COSO—ERM（2017）框架），是對一直以來內(nèi)部控制為主的管理模式上的新突破[1]，促使組織的風(fēng)險(xiǎn)管理、戰(zhàn)略、績效三者有機(jī)融合?？蚣艿氖褂梅秶?、事業(yè)單位、政府部門、非盈利組織，包括治理和文化、戰(zhàn)略和目標(biāo)設(shè)定、績效、審閱和修正、信息溝通和報(bào)告五個(gè)要素，對組織的經(jīng)營管理起到引導(dǎo)作用。

（二）COSO—ERM框架對公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的影響

公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理主要圍繞著人、財(cái)、物為核心，具有公益性，在面臨競爭多樣化的外部風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需改變原有的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，才能提升精細(xì)化的管理能力[2]，2019年國家衛(wèi)生健康委明確提出三級公立醫(yī)院要加強(qiáng)績效考核，醫(yī)藥管理均應(yīng)以績效為核心，形成相關(guān)的考核指標(biāo)體系，提高與績效掛鉤的考核管理風(fēng)險(xiǎn)水平，是不可或缺的。

公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)是一個(gè)持之以恒的過程，以風(fēng)險(xiǎn)重大性為原則，先后的排序是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、信息風(fēng)險(xiǎn)、管理運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、后勤保障、人才流失等，主要以內(nèi)部環(huán)境不完善、缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)管理體系、信息與溝通不暢、監(jiān)控流于形式制度不夠完善等問題為導(dǎo)向，借鑒COSO—ERM框架能夠有效貫徹既定的戰(zhàn)略目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)管理政策，解決公立醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)問題。疫情初始，醫(yī)療防護(hù)物資的極度匱乏，對醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理形成極大的考驗(yàn)，COSO—ERM框架能夠幫助公立醫(yī)院在接收捐贈(zèng)業(yè)務(wù)的過程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，加強(qiáng)短板建設(shè)，提高應(yīng)急能力，有效的減低捐贈(zèng)物資的管理風(fēng)險(xiǎn)[3]。

二、COSO—ERM框架風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院的適用性

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向是內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)展的趨勢，通過“目標(biāo)—風(fēng)險(xiǎn)—控制”的路徑，幫助組織快速剖析和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如建立風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)模型能夠有效發(fā)現(xiàn)內(nèi)控的缺陷，重大錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)包括組織內(nèi)外部所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)劃分風(fēng)險(xiǎn)等級并進(jìn)行測試[4]，是風(fēng)險(xiǎn)模型框架的表現(xiàn)形式。風(fēng)險(xiǎn)因素對公立醫(yī)院的影響，在采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)措施后可降低[5]。

有學(xué)者將COSO—ERM框架應(yīng)用于高校體制內(nèi)，主要是針對高校采購業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)流程梳理，采用流程圖構(gòu)建法，從采購業(yè)務(wù)的前期準(zhǔn)備階段、采購執(zhí)行階段、后續(xù)工作階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，形成采購執(zhí)行階段風(fēng)險(xiǎn)清單以及坐標(biāo)圖，強(qiáng)調(diào)審計(jì)部門能對風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)行監(jiān)督。該模式對高校體制下的公立醫(yī)院管理內(nèi)部審計(jì)影響較大。以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)可以與COSO—ERM框架相融合，通過測試框架中的五個(gè)要素和原理各層次的內(nèi)容來識別對組織產(chǎn)生影響的事件，而以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)與COSO—ERM框架中的整合理念是一致的[6]。

大多數(shù)的公立醫(yī)院存在責(zé)任主體風(fēng)險(xiǎn)文化意識較為薄弱、目標(biāo)設(shè)定執(zhí)行力度不足、目標(biāo)的建立流于形式、流程設(shè)置不規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評估手段單一、信息溝通機(jī)制不健全等問題，通過運(yùn)用COSO—ERM（2017）框架對公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理情況分析，梳理審計(jì)路徑，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)價(jià)值提升。

三、基于COSO—ERM框架的公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)路徑

（一）以公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)治理和文化建設(shè)為審計(jì)基礎(chǔ)

公立醫(yī)院是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，其組織架構(gòu)大多未進(jìn)行精細(xì)化。內(nèi)部審計(jì)需關(guān)注公立醫(yī)院黨委會(huì)、辦公會(huì)是否有實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督，形成公立醫(yī)院的決策議事規(guī)則，黨委會(huì)、辦公會(huì)對醫(yī)院的主體風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督負(fù)有首要的責(zé)任。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的基礎(chǔ)源自于決策，即服務(wù)于決策，也監(jiān)督?jīng)Q策的執(zhí)行，內(nèi)部審計(jì)關(guān)注公立醫(yī)院決策層是否能夠從全局戰(zhàn)略進(jìn)行把控，是否以維護(hù)公立醫(yī)院的公益性為主旋律，是否以社會(huì)責(zé)任為醫(yī)院文化建設(shè)的落腳點(diǎn)，是否以新形勢要求的文化建設(shè)為期望，是否切合實(shí)際著眼長遠(yuǎn)完善醫(yī)院經(jīng)營模式，是否建立加強(qiáng)問責(zé)，吸引、發(fā)展并留住優(yōu)秀的個(gè)體模式等重點(diǎn)。

（二）內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)與公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相銜接

公立醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部審計(jì)的過程中，有存在審計(jì)目標(biāo)較醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略滯后的情況，及時(shí)根據(jù)公立醫(yī)院要求總體目標(biāo)進(jìn)行貫徹落實(shí)。社會(huì)對醫(yī)療資源的更多需求，公立醫(yī)院需走向戰(zhàn)略成本收縮轉(zhuǎn)型，醫(yī)院管理決策層更多關(guān)注如何控制成本、效益，在提高員工管理的有效性同時(shí)，保證戰(zhàn)略性的人才梯隊(duì)建設(shè)，穩(wěn)住醫(yī)教研的發(fā)展，預(yù)判未來組織發(fā)展所面臨的問題及困境?，F(xiàn)行的內(nèi)部審計(jì)較多關(guān)注公立醫(yī)院經(jīng)營的合規(guī)性、舞弊的風(fēng)險(xiǎn)大小、內(nèi)控建設(shè)的完善性等，大多以事后審計(jì)為主。存在公立醫(yī)院決策管理層內(nèi)部審計(jì)給予不切實(shí)際的、非常高的期望，或者地位不高、重視程度不高，在定位和職能上與內(nèi)部審計(jì)相背離。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)隨著醫(yī)院的發(fā)展實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級，不定期修正審計(jì)重點(diǎn)，并且能夠?qū)?zhàn)略目標(biāo)以及審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行追蹤，不斷尋找改進(jìn)的方式方法，為管理決策層提供有價(jià)值的鑒證、咨詢、評價(jià)服務(wù)，應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略一致。

（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)積極作用與公立醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理

1.執(zhí)行中的風(fēng)險(xiǎn)識別。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)對風(fēng)險(xiǎn)識別是幫助公立醫(yī)院對潛在的風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)進(jìn)行管理，是進(jìn)行決策預(yù)判的前提基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方向：明確可能對公立醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)來源，以單位內(nèi)部建立的醫(yī)療管理方案為依據(jù)，對醫(yī)療管理制度、技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和道德、設(shè)施配套、后勤保障服務(wù)等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方向：對公立醫(yī)院整體財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行分析，充分運(yùn)用財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析，根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表和附表情況，幫助單位內(nèi)部進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)查找和風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分；采購風(fēng)險(xiǎn)方向：采用事前事中事后的內(nèi)部調(diào)查審計(jì)模式，通過資料收集、專家問話、問卷調(diào)查等多種渠道，根據(jù)采購流程、采購計(jì)劃、采購執(zhí)行、采購結(jié)果等方向形成點(diǎn)面式的風(fēng)險(xiǎn)聚焦，形成以項(xiàng)目或類別為主的歸納總結(jié)，作為內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)開展公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估的前提條件。

2.建立內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評估庫。采取問題、關(guān)鍵、經(jīng)驗(yàn)三重形式匯總方式，結(jié)合業(yè)務(wù)層面、流程層面、執(zhí)行層面，對聯(lián)動(dòng)過程中的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行挖掘，共同探索、共同構(gòu)建，形成基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)庫。內(nèi)部審計(jì)通過聚焦風(fēng)險(xiǎn)的類型，形成特征分類，對于特殊情況進(jìn)行甄別和預(yù)警，形成聚焦業(yè)務(wù)、項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評估庫。特殊情況表示與常規(guī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有明顯區(qū)別的數(shù)據(jù)，這是業(yè)務(wù)存在異常情況的直接表現(xiàn)形式或者是先兆提醒。對于異常特征檢測，先直接認(rèn)定為異常的特征進(jìn)行預(yù)先定義，形成異常特征庫，通過與異常特征庫進(jìn)行對比分析，列示風(fēng)險(xiǎn)及重要程度，列入審計(jì)計(jì)劃及審計(jì)方案。

3.溝通并報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)信息。溝通并報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)信息，是對審計(jì)內(nèi)容的二次取證，方便挖掘問題想象背后的根本性原因，充分地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)離得近看得清反應(yīng)快的優(yōu)勢?？梢圆扇〗话嗬龝?huì)、風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)專題會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)問題管理會(huì)等形式，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部積極了解管理風(fēng)險(xiǎn)，還能改善內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)與相關(guān)部門的關(guān)系，協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)處理以及問題整改，能夠減少風(fēng)險(xiǎn)識別不全面、風(fēng)險(xiǎn)定性流于形式的情況，實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)質(zhì)量的監(jiān)督。通過將風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)有關(guān)的信息及時(shí)反饋到醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)部門，通過溝通使得醫(yī)院內(nèi)部成員明確所面臨的風(fēng)險(xiǎn)威脅，能夠及時(shí)形成風(fēng)險(xiǎn)反饋以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對。通過圍繞醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的一般風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)、重要風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)、緊急風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)等進(jìn)行溝通，讓管理者參與到內(nèi)部審計(jì)工作的過程中，助力內(nèi)部審計(jì)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督的職能，通過風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)信息的實(shí)時(shí)溝通，能夠幫助公立醫(yī)院內(nèi)部發(fā)現(xiàn)舞弊的現(xiàn)象，同時(shí)也對舞弊起到威懾的效果。

4.維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)的成果。第一，不斷完善內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，根據(jù)公立醫(yī)院運(yùn)作實(shí)際情況建立內(nèi)部審計(jì)制度流程，并強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，減少風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)線審計(jì)時(shí)受外部因素的影響，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)科學(xué)管控。第二，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)質(zhì)量控制，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)立項(xiàng)、執(zhí)行、報(bào)告、整改跟蹤各階段都將進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制與評判，積極創(chuàng)新審計(jì)方式。第三，利用信息技術(shù)的手段加強(qiáng)信息公開，對于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)的問題、建議、整改情況等，在公立醫(yī)院的一定范圍或者權(quán)限內(nèi)進(jìn)行公開，提高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)活動(dòng)及結(jié)果的透明度，強(qiáng)化公立醫(yī)院監(jiān)督環(huán)境，提高群體監(jiān)督的力度。

通過借鑒COSO—ERM框架分析，提高內(nèi)部審計(jì)在審計(jì)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)管理能力，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、有效制衡的基本原則，促進(jìn)公立醫(yī)院治理水平的不斷提高，有助于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理。

[基金項(xiàng)目：2021年度第五批湛江市非資助科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目：基于COSO—ERM（2017）框架的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模型構(gòu)建應(yīng)用研究（項(xiàng)目編號：2021B01434）]

參考文獻(xiàn)：

[1] 沈煜愷.基于COSO—ERM（2017）的深圳宏美光電公司風(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究[D].蘭州大學(xué)，2021.

[2] 胡圓.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理研究[D].山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，2021.

[3] 張睿，李旭霞.基于COSO—ERM框架的公立醫(yī)院接受物資捐贈(zèng)風(fēng)險(xiǎn)管理研究[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2020（23）：19-20.

[4] 邵繼紅.基于COSO—ERM的云南省A公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理研究[D].昆明：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2020.

[5] 于慧敏.風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代營銷（學(xué)苑版），2010（09）：41-43.

[6] 盧婷婷.ERM框架下企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)[J].商，2013（19）：95-95.

（作者單位：湛江中心人民醫(yī)院 廣東湛江 524000）

［作者簡介：龐珍梅，審計(jì)師，碩士，研究方向：內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)部控制、醫(yī)院管理。］? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （責(zé)編：賈偉）