不同手術(shù)時(shí)機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響

王 斌，樊旭東，高 團(tuán)

（靜寧縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 平?jīng)?743400）

前交叉韌帶位于人體雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要輔助結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶損傷多是由于強(qiáng)大暴力、外傷所致，是臨床膝關(guān)節(jié)常見韌帶損傷，不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。目前關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療前交叉韌帶的常用手術(shù)方法，其是在人體前交叉韌帶斷裂后以其他組織對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行重建，從而恢復(fù)其功能，但不同的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行重建手術(shù)對(duì)臨床效果的影響也不同。有研究表明，早期進(jìn)行手術(shù)可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，有利于減輕患者疼痛[1]，但也有研究認(rèn)為，晚期進(jìn)行手術(shù)會(huì)最大限度降低膝關(guān)節(jié)纖維化[2]，而針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的確定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究旨在分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年6月靜寧縣人民醫(yī)院收治的需進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的42例患者的臨床資料，據(jù)受傷至行手術(shù)時(shí)間的不同分為晚、早期組，分別為20、22例。晚期組患者年齡24～56歲，平均（41.34±7.25）歲；男性8例，女性12例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷2例，交通事故10例，摔傷5例，扭傷3例。早期組患者年齡24～55歲，平均（41.09±7.42）歲；男性9例，女性13例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷2例，交通事故11例，摔傷7例，扭傷2例。上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中前交叉韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診者；經(jīng)檢查并無嚴(yán)重半月板損傷者；符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；受損側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史者等。經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施本研究。

1.2 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，晚期組患者于受傷3周后進(jìn)行，早期組患者于受傷3周內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)方法如下：患者取平臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，明確損傷部位，并對(duì)增生的滑膜組織進(jìn)行清理。作一3 cm切口（于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)），將半腱肌和股薄肌腱逐層切開，鈍性分離，取腱器截取肌腱，將截取的肌腱用縫線編織后，用濕紗布包裹。去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織后電凝止血，咬斷前交叉韌帶前段并對(duì)損傷的前段殘端進(jìn)行清理，幫助患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲120°，使用股骨導(dǎo)向器，鉆入克氏針，確保其穿過股骨外側(cè)髁體表皮膚，用空心鉆鉆透骨皮質(zhì)，測量骨隧道，長度約38 mm；再次使用空心鉆，深度為13 mm?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，確保隧道中點(diǎn)分別位于前交叉韌帶脛骨后端后方，插入隧道定位器，定位脛骨骨道，克氏針順導(dǎo)向器置入并由定點(diǎn)鉆出。用牽引繩將肌腱束拉入骨隧道內(nèi)，在骨隧道外口皮膚表面反轉(zhuǎn)肌腱束，牽引進(jìn)入重建的肌腱束，幫助患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)彎曲和拉伸20次，觀察肌腱束是否有撞擊、卡壓，確保無異常后，查看重建后的前交叉韌帶情況，維持肌腱束張力，擰入界面擠壓螺釘，手術(shù)結(jié)束，后續(xù)可行康復(fù)訓(xùn)練。均于術(shù)后持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)、疼痛評(píng)分。膝關(guān)節(jié)功能采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）[4]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]評(píng)估，兩項(xiàng)評(píng)分總分均為100分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。采用Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分[6]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，總分10分，得分越高則膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平越高。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月疼痛情況，總分10分，得分與疼痛程度成正比。②脛骨前后移動(dòng)距離及韌帶功能。采用Kt2000測量儀（MEDmetric，型號(hào)：Kt2000）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月在Kt2000屈膝30°、90°下分別測量脛骨前后移動(dòng)距離。使用Lachman試驗(yàn)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月前交叉韌帶功能，患者呈俯臥位，以一只手固定大腿，同時(shí)以另一只手向后移動(dòng)脛骨，出現(xiàn)前移則代表陽性。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。用量角器測量患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及屈、伸膝受限度。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6個(gè)月疼痛、感染及關(guān)節(jié)粘連發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)評(píng)分及VAS評(píng)分比較術(shù)后6個(gè)月兩組患者IKDC、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且早期組上述評(píng)分升高幅度大；術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，早期組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)評(píng)分及VAS評(píng)分比較( 分，±s )

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)評(píng)分及VAS評(píng)分比較( 分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IKDC：國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)IKDC評(píng)分Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月晚期組2051.14±8.1882.87±6.74*55.68±8.1580.92±6.23*4.92±0.538.05±0.68*6.84±0.821.67±0.82*早期組2250.25±8.6588.15±6.12*54.24±8.4386.34±6.37*4.85±0.418.82±0.56*4.38±1.550.84±0.35*t值0.3422.6610.5622.7830.4814.0206.3334.337 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者脛骨前后移動(dòng)距離及Lachman試驗(yàn)陽性率比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Kt200030°、Kt200090°均顯著縮短；兩組患者Lachman試驗(yàn)陽性率顯著降低，且早期組Lachman試驗(yàn)陽性率顯著低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者脛骨前后移動(dòng)距離及Lachman試驗(yàn)陽性率比較

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)后6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于術(shù)前，屈膝受限度、伸膝受限度均顯著縮小，且早期組上述指標(biāo)變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s )

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈膝受限度伸膝受限度術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月晚期組2089.45±10.85118.85±4.47*22.85±1.866.45±1.15*10.63±0.812.11±0.43*早期組2288.41±10.52123.78±4.74*22.63±1.474.52±1.12*10.69±0.781.73±0.25*t值0.3153.4590.4275.5070.2443.541 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪6個(gè)月期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

前交叉韌帶一旦發(fā)生損傷，就會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，且因其需要長期修養(yǎng)，易造成肌肉萎縮并引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，臨床上存在有一定爭議。

早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，能夠盡可能多地保留斷裂位置殘端，有利于手術(shù)過程中的骨髓道解剖定位，同時(shí)韌帶殘端存在眾多本體感覺感受器，更有利于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；此外，早期進(jìn)行手術(shù)會(huì)延緩膝關(guān)節(jié)繼續(xù)損傷，減輕患者疼痛，及時(shí)修復(fù)損傷軟骨，盡可能保留軟骨完整性，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究中，術(shù)后早期組患者IKDC、Lysholm、Tegner評(píng)分均顯著高于晚期組；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于晚期組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于晚期組，屈膝受限度、伸膝受限度顯著小于晚期組，說明早期對(duì)患者行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，可明顯減輕患者疼痛，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

患者受傷3周內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，會(huì)及時(shí)減小韌帶異常應(yīng)力，防止損傷韌帶因異常壓力而繼續(xù)拉傷，導(dǎo)致韌帶松弛，可修復(fù)損傷的韌帶[9]。本研究結(jié)果顯示，Lachman試驗(yàn)陽性率顯著低于晚期組，而兩組Kt200030°、Kt200090°比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同時(shí)機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)均可縮短脛骨前后移動(dòng)距離，但早期行手術(shù)治療在促進(jìn)患者韌帶功能恢復(fù)方面較晚期手術(shù)具有更顯著的效果。此外，受傷3周后進(jìn)行手術(shù)能夠消退前交叉韌帶損傷所造成的炎癥反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險(xiǎn)；而有研究顯示，受傷時(shí)間越長越會(huì)加劇半月板、患側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，使關(guān)節(jié)更加不穩(wěn)定，因此會(huì)增加關(guān)節(jié)粘連的可能[10]，但本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同時(shí)機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，其安全性均良好，不會(huì)明顯增加或減少關(guān)節(jié)粘連。

綜上，無論早期或晚期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，均能縮短患者脛骨前后移動(dòng)距離，且均具有良好的安全性，但早期進(jìn)行手術(shù)治療更有利于膝關(guān)節(jié)功能、韌帶功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。但本研究樣本量較少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以提供更有價(jià)值的參考依據(jù)。