床旁纖維支氣管鏡在機械通氣COPD患者拔除氣管插管中的應(yīng)用研究

唐旭昇?懷佳萍?滕旭升

【摘要】目的 探討床旁纖維支氣管鏡在機械通氣的COPD患者拔除氣管插管中的應(yīng)用價值。方法 采用前瞻性對照研究方法，納入需氣管插管機械通氣的COPD患者64例，隨機分成研究組（32例）和對照組（32例）。對照組患者在順利通過自主呼吸試驗（SBT）后直接拔除氣管插管，研究組患者在順利通過SBT后行床旁纖維支氣管鏡檢查治療，治療后30 min拔除氣管插管。比較2組患者性別、年齡、拔管前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、再插管率、拔管后白細胞、CRP、降鈣素原、血氣分析指標、ICU住院時間、28 d病死率的差異。結(jié)果 2組患者的性別、年齡、拔管前APACHE Ⅱ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與對照組相比，研究組患者再插管率減少，拔管后白細胞減少，CRP、降鈣素原水平及PaCO2下降，PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）升高，且ICU住院時間縮短（P均< 0.05）。2組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 機械通氣COPD患者在拔除氣管插管前行床旁纖維支氣管鏡治療能改善氧合，減輕炎癥反應(yīng)，降低再插管率，縮短ICU住院時間。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。淮才岳w維支氣管鏡；再插管率；機械通氣；炎癥反應(yīng)

Application of bedside fiberoptic bronchoscopy in extubation of COPD patients with mechanical ventilation Tang Xusheng， Huai Jiaping， Teng Xusheng. Department of Emergency Medical Center， Jinhua Central Hospital， Jinhua 321000， China

Corresponding author， Teng Xusheng， E-mail： tengxusheng1984@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the application value of bedside fiberoptic bronchoscopy in the extubation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with mechanical ventilation. Methods A prospective controlled study was conducted in 64 patients with COPD who required endotracheal intubation and mechanical ventilation. All patients were randomly divided into the experimental and control groups， with 32 cases in each group. Patients in the control group were directly extubated after successfully passing the spontaneous breathing test （SBT）. Patients in the experimental group received 30-min bedside fiberoptic bronchoscopy after successfully passing SBT， followed by extubation. Gender， age， APACHE Ⅱ score before extubation， reintubation rate， white blood cell （WBC）， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， indicators of arterial blood-gas analysis， the length of ICU stay after extubation， and 28-d mortality rate were statistically compared between two groups. Results There was no significant difference in gender， age and APACHEⅡ score before extubation between two groups （all P > 0.05）. Compared with the control group， the reintubation rate of patients was reduced， WBC， CRP， PCT and PaCO2 post-extubation were decreased， PaO2 and PaO2/FiO2 were increased， and the length of ICU stay was shortened （all P < 0.05）. However， there was no significant difference in the 28-d mortality rate between two groups （P > 0.05）. Conclusion Bedside fiberoptic bronchoscopy for COPD patients with mechanical ventilation before extubation can improve oxygenation， alleviate inflammatory reaction， reduce reintubation rate， and shorten the length of ICU stay.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease； Bedside fiberoptic bronchoscope； Reintubation rate；

Mechanical ventilation； Inflammatory reaction

COPD是一種常見的慢性疾病，其通氣功能障礙是由氣道阻塞引起的，是全球第4位死亡原因疾病，預(yù)計到2030年將成為全球第3位死亡原因疾?。?］。COPD合并呼吸衰竭患者雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍會出現(xiàn)痰量增多、膿性痰，嚴重的呼吸衰竭不能改善，對于這部分患者則需要機械通氣輔助治療［2］。然而隨之而來的呼吸機撤機困難和撤機失敗是此類患者急需解決的主要問題。近年來，有研究報道指出床旁纖維支氣管鏡治療可幫助患者引流氣道分泌物，減輕氣道痰液堵塞情況，保持氣道通暢性［3］。故本研究前瞻性收集COPD需氣管插管機械通氣患者，探究床旁纖維支氣管鏡在該類患者拔除氣管插管中的應(yīng)用價值。

對象與方法

一、研究對象

在2020年1月至2022年1月就診于我院急診重癥監(jiān)護室（EICU）的需氣管插管機械通氣的COPD患者中，采用分層隨機抽樣的方式選取64例研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（32例）和對照組（32例）。病例納入標準：

①年齡18～85歲；②行有創(chuàng)機械通氣治療時間超過24 h；③COPD診斷標準符合2017版GOLD指南［4］。排除標準：①嚴重心功能不全或血流動力學(xué)異常；②嚴重凝血功能障礙或血小板減少；③哮喘發(fā)作或大咯血。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2019-022-001），患者或其家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

對照組患者在順利通過自主呼吸試驗（SBT）后直接拔除氣管插管，研究組患者在順利通過SBT后行床旁纖維支氣管鏡檢查治療，半小時后拔除氣管插管。

1.脫機拔管指征

每日均對2組患者進行評估，符合以下條件后進行SBT：①原發(fā)疾病得到控制，神志清晰；②氧合指數(shù)［PaO2/吸入氧濃度（FiO2）］ >150～200 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓（PEEP）< 5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO2≤0.4～0.5，pH≥7.25；③咳嗽反射良好；④不用或少量應(yīng)用血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

2. SBT

將呼吸機通氣模式改為持續(xù)氣道正壓通氣模式（CPAP），保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH2O，F(xiàn)iO2維持不變，持續(xù)2 h。SBT成功的標準：①試驗過程中及結(jié)束時患者無胸悶、發(fā)紺等不適感覺，無煩躁、多汗及焦慮等意識改變；②潮氣量（VT）>5 mL/kg；③無嚴重代謝性酸中毒或低氧血癥，或已達到發(fā)病前穩(wěn)定水平。SBT失敗的標準：①意識改變；②呼吸>35次/分或<10次/分并持續(xù)10 min以上，或輔助呼吸肌參與呼吸；③心率>120次/分或較試驗前增加或減慢20次/分以上；④收縮壓較試驗前升高或下降>20 mmHg；⑤VT< 5 mL/kg；⑥經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）< 90%；⑦PaCO2較試驗前增加20 mmHg。

3.床旁纖維支氣管鏡技術(shù)

術(shù)前禁食4～6 h，使用OLYMPUS-60纖維支氣管鏡，患者去枕平臥或半臥位，以2%利多卡因氣道內(nèi)局部浸潤麻醉，躁動者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。由具支氣管鏡3年以上操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，操作者站于患者頭部后方，纖維支氣管鏡經(jīng)三通管通過氣管導(dǎo)管進入呼吸道內(nèi)，用負壓吸引（不超過13.3 kPa），盡可能吸凈氣管及支氣管腔內(nèi)的黏液和分泌物，痰栓較大而吸引困難時可與纖維支氣管鏡一起退出或予生理鹽水10～20 mL經(jīng)活檢孔局部灌洗后再吸引清除，灌洗液總量一般不超過100 mL。操作過程嚴格遵守?zé)o菌操作原則，操作過程中SpO2<90%或心率加快超過20%即暫停操作，同時呼吸機需要提供100%氧氣供應(yīng)，直至SpO2回升至93%以上再繼續(xù)進行操作。

三、觀察指標

觀察并記錄2組患者的性別、年齡、拔管前APACHEⅡ評分、拔管前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2，以及拔除氣管插管后的白細胞、CRP、降鈣素原、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指標。比較2組患者的再插管率、拔管后ICU住院時間、28 d病死率等指標。再插管定義為患者在拔除氣管插管后48 h內(nèi)重新插管或行氣管切開。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0進行分析。計量資料均服從正態(tài)分布，采用表示，t檢驗和校正t檢驗分別用于方差齊與不齊的組間均值比較，χ 2檢驗用于計數(shù)資料比較，F(xiàn)isher確切概率法用于28 d病死率比較。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究組與對照組機械通氣COPD患者的基線情況比較

研究組與對照組患者在年齡、性別、拔管前APACHEⅡ評分、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、白細胞、CRP、降鈣素原等基線水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。同時，2組患者在VT、PEEP、肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）、氣道阻力（R）等呼吸力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。見表1。

二、研究組與對照組機械通氣COPD患者在拔管后的炎癥及血氣分析指標比較

與對照組比較，研究組患者拔除氣管插管后白細胞、CRP及降鈣素原等炎癥指標明顯下降（P均< 0.05）。研究組血氣分析指標明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為PaCO2下降，PaO2及PaO2/FiO2升高（P均< 0.05）。見表2。

三、研究組與對照組機械通氣COPD患者的轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組患者中有4例進行了再插管，其中2例第2次拔管成功，另外2例第2次拔管失敗后家屬放棄呼吸機治療而死亡。對照組患者中有11例再插管，其中5例第2次拔管成功，3例第2次拔管失敗后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，另外3例再拔管失敗后家屬放棄治療而死亡。與對照組比較，研究組患者的再插管率降低，拔管后ICU住院時間縮短（P均< 0.05）。2組患者28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

討論

COPD主要對患者的肺通氣功能產(chǎn)生影響，急性期可能發(fā)生呼吸衰竭，后期出現(xiàn)肺源性心臟病，患者在靜息狀態(tài)下無法維持最低限度的氣體交換，通常需要使用有創(chuàng)機械通氣進行輔助治療，但氣壓傷、下呼吸道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥隨之而來，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降。對于部分患者，經(jīng)過積極抗感染、化痰、解痙平喘等治療后效果并不理想。因此，脫機困難和脫機失敗是此類患者臨床治療上急需解決的主要問題。有效的痰液引流及抗生素的合理應(yīng)用能迅速改善患者臨床癥狀，控制肺部感染，同時盡快拔除氣管插管以降低呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率已成為共識［5］。

COPD患者氣道分泌物增多，氣道阻力也隨之增加，導(dǎo)致患者咳嗽無力，分泌物難以咳出。除此之外，由于氣道正壓通氣的影響，分泌物還會在遠端氣道和肺泡腔中堆積，常規(guī)吸痰不能及時有效清理堆積的分泌物，從而降低患者拔管成功率［6］。上氣道的通暢性和有效的咳痰能力是決定拔管成功與否的主要因素［7］。因此，改善患者氣道分泌物引流是提升脫機成功率的重要措施。近年來，床旁纖維支氣管鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、可視化、可重復(fù)性及可控制性強等優(yōu)點已得到廣泛應(yīng)用，它能夠抵達段級支氣管，清除常規(guī)吸痰管不能吸干凈的深部呼吸道黏稠分泌物，提高患者肺通氣功能，為脫機拔管創(chuàng)造條件［8-10］。白細胞、CRP和降鈣素原是用于檢測感染性疾病和預(yù)測病情嚴重程度的常見炎癥指標。因此，監(jiān)測這些指標的變化能反映COPD患者的感染程度及預(yù)后情況［11-12］。

本研究對研究組患者在脫機拔管前行床旁纖維支氣管鏡治療，對氣道分泌物進行充分引流，結(jié)果表明研究組患者的各項血氣分析指標改善，提示床旁纖維支氣管鏡治療能保持大氣道通暢及促進CO2的排出，改善肺通氣功能。研究對比發(fā)現(xiàn)，研究組在使用床旁纖維支氣管鏡后，患者的炎癥指標明顯改善，表明床旁纖維支氣管鏡能減輕痰液引流不暢引起的感染癥狀，同時還能改善肺通氣功能，減少因氣道分泌物引流不暢引起的炎癥反應(yīng)。研究組患者的再插管率降低，拔管后ICU住院時間縮短，可能是由于纖維支氣管鏡不僅能清理深部氣道分泌物，還能通過對氣管黏膜的刺激增強患者咳嗽反射，有利于排痰。但本研究結(jié)果并未證實COPD患者拔管前行纖維支氣管鏡能降低病死率，原因可能是纖維支氣管鏡僅能引流氣道分泌物，而COPD患者自身咳痰能力弱、反復(fù)感染及肺源性心臟病等各種并發(fā)癥的發(fā)生均能影響患者生存率。

綜上所述，需機械通氣的COPD患者在脫機拔管前行床旁纖維支氣管鏡治療可以改善肺通氣功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少氣管再插管率及縮短拔管后ICU住院時間。雖然不能降低此類患者的病死率，但可在一定程度上改善此類患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

［1］ Easter M， Bollenbecker S， Barnes J W， et al. Targeting aging pathways in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Mol Sci， 2020， 21（18）： 6924.

［2］ Scaramuzzo G， Ottaviani I， Volta C A， et al. Mechanical ventilation and COPD： from pathophysiology to ventilatory management. Minerva Med， 2022， 113（3）： 460-470.

［3］ 利桂河， 楊培文， 李秋明， 等. 纖支鏡治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床觀察. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2020， 14（12）： 20-22.

［4］ Vogelmeier C F， Criner G J， Martinez F J， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report： gold executive summary. Arch De Bronconeumología Engl Ed， 2017， 53（3）： 128-149.

［5］ 趙靜， 韓玲樣， 孫慶芬， 等. 預(yù)防體位與呼吸機相關(guān)性肺炎的循證進展. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2018， 28（11）： 1754-1756.

［6］ Hernández G， Paredes I， Moran F， et al. Effect of postextubation noninvasive ventilation with active humidification vs high-flow nasal cannula on reintubation in patients at very high risk for extubation failure： a randomized trial. Intensive Care Med， 2022， 48（12）： 1751-1759.

［7］ Baptistella A R， Sarmento F J， da Silva K R， et al. Predictive factors of weaning from mechanical ventilation and extubation outcome： a systematic review. J Crit Care， 2018， 48： 56-62.

［8］ 郭超文. 纖維支氣管鏡治療低氧血癥合并呼吸衰竭的安全性和可行性研究. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2023， 21（2）： 119-122.

［9］ 陳賽， 陳亞南， 毛琦善. 支氣管鏡技術(shù)在重癥肺炎治療中的應(yīng)用. 中國醫(yī)刊， 2021， 56（9）： 948-950.

［10］ 鄧智強， 龔仕高， 李成志， 等. 床旁纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在急性大面積腦梗死并卒中相關(guān)性肺炎中的臨床應(yīng)用. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2021， 28（27）： 65-68.

［11］ 程春生， 李綱. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者炎性反應(yīng)介質(zhì)因子的影響. 吉林醫(yī)學(xué)， 2018， 39（4）： 656-658.

［12］ 陳嘉琦， 伍俊， 葉國輝， 等. GNRI、CPIS及炎癥指標聯(lián)合應(yīng)用對老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值. 新醫(yī)學(xué)， 2021， 52（8）： 633-636.

（收稿日期：2023-04-21）

（本文編輯：林燕薇）