高齡非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期管理和預(yù)后

吳德華?王衛(wèi)星?施燕渲?唐佳雯?朱濤

【摘要】目的 探討≥80歲高齡非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的管理和預(yù)后。方法 回顧性分析828例≥80歲高齡患者的臨床資料。分析患者術(shù)中低血壓、低血壓累計(jì)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、入住ICU情況，ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期需要處理的各種并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡情況。結(jié)果 828例患者年齡（84±4）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)。術(shù)后有111例（13.4%）患者發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后有24例（2.9%）患者死亡。不同手術(shù)類型中，胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率最高，分別為29%和17%（P均< 0.05）。不同ASA分級(jí)中，與ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)患者相比，ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高（P均< 0.001）。除了胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)全部采用全身麻醉外，其他手術(shù)的麻醉方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)中收縮壓< 120 mmHg的患者相比，收縮壓< 90 mmHg的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高（P< 0.05）?；颊呷胱CU的比率、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨年齡的增加而增加（P均< 0.01），各年齡段之間術(shù)后病死率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 年齡≥80歲高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，這可能與較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)類型、術(shù)中低血壓，特別是收縮壓< 90 mmHg且持續(xù)時(shí)間≥10 min有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】高齡；非心臟手術(shù)；圍術(shù)期；預(yù)后

Perioperative management and prognosis in over aged patients undergoing non-cardiac surgery： experience with 828 cases in a single center Wu Dehua， Wang Weixing， Shi Yanxuan， Tang Jiawen， Zhu Tao. Department of Anesthesiology， Songjiang District Central Hospital， Shanghai Jiao Tong University Medical College， Shanghai 201600， China

Corresponding author，Wu Dehua， E-mail： wudehua74@163.com

【Abstract】Objective To investigate perioperative management and prognosis in patients aged≥80 years old undergoing non-cardiac surgery. Methods Clinical data of 828 patients aged≥80 years old undergoing non-cardiac surgery were retrospectively analyzed. Intraoperative hypotension， accumulated time of hypotension， operation time， intraoperative blood loss， postoperative ICU admission， length of ICU stay， length of hospital stay， cost of care， perioperative complications need to be treated， and perioperative death were recorded and analyzed. Results The mean age of 828 patients was （84±4） years old. All cases were classified as American Society of Anesthesiologist （ASA） gradeⅡ-Ⅴ. Postoperative complications occurred in 111 patients （13.4%）， and postoperative death occurred in 24 patients （2.9%）. The incidence of postoperative complications and death in thoracic， neuro-，and vascular surgery was 29% and 17%， the highest among various types of operations （all P < 0.05）. Among patients with different ASA grades， the incidence of postoperative complications and death in patients with ASA gradeⅣand V was significantly higher than that in their counterparts with ASA gradeⅡ（both P < 0.001）. The selection of anesthesia approach did not affect the incidence of postoperative complications and death in different operations except thoracic， neuro-， and vascular surgery under general anesthesia （P > 0.05）. Compared with patients with intraoperative systolic pressure of <120 mmHg， the incidence of postoperative complications was significantly higher in those with systolic pressure of < 90 mmHg（P < 0.05）. The proportion of ICU admission， length of hospital stay， and incidence of postoperative complications were significantly increased over age （all P < 0.01）， whereas postoperative death rate did not differ among patients of different ages （P > 0.05）. Conclusions Patients aged≥80 years old have high incidence of postoperative complications and death rates， which is probably associated with high-risk operation and intraoperative hypotension， especially systolic hypotension of < 90 mmHg enduring for≥10 min.

【Key words】 Elderly； Non-cardiac surgery； Perioperative period； Prognosis

我國(guó)人均壽命在2019年已達(dá)到77.3歲，上海人均壽命更是超過(guò)80歲，因此 ≥80歲高齡患者接受手術(shù)的比例越來(lái)越高［1］。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，全身器官功能減退，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能退化，吞咽和呼吸肌肉強(qiáng)度明顯減弱，吞咽和咳嗽反射受損等，這些因素常導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，患者生活質(zhì)量降低，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。目前，針對(duì)高齡患者圍術(shù)期的研究更多地聚焦在單個(gè)病種上，對(duì)于高齡患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期整體并發(fā)癥和死亡情況報(bào)道較少。本研究回顧了單中心≥80歲高齡患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期的管理和預(yù)后情況，以期為高齡患者圍術(shù)期的管理提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

通過(guò)醫(yī)院電子麻醉信息系統(tǒng)和電子病例系統(tǒng)收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2019至2021年接受手術(shù)的846例高齡患者的臨床資料，排除18例臨床資料不完整或由外科醫(yī)師實(shí)施局部麻醉的患者。余828例患者被納入本研究。828例的年齡為（84±4）歲，其中男352例、女476例，BMI （22±3）kg/m2。621例（75%）患者術(shù)前合并癥情況如下：高血壓493例，糖尿病121例，腦梗死102例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?7例，心律失常69例（其中房顫27例），肺功能不全48例，腎功能不全24例，心功能不全20例，老年癡呆18例，貧血15例，肺動(dòng)脈高壓10例，肝功能不全5例。239例（29%）患者術(shù)前有2種合并癥，36例（4%）患者有3種合并癥，5例（1%）患者有4種及以上合并癥?；颊呙绹?guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅱ級(jí)469例（57%）、Ⅲ級(jí)317例（38%）、Ⅳ級(jí)36例（4%）、Ⅴ級(jí)5例（1%）。本研究獲上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022SQ030），本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書(shū)。

二、患者手術(shù)和麻醉信息

按照手術(shù)部位和特點(diǎn)將所有手術(shù)分為4大類：①腹盆腔手術(shù)，包括腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)；②頸、乳、五官手術(shù)，包括頸部甲狀腺手術(shù)，乳房手術(shù)，口腔、眼、耳鼻喉手術(shù)；

③骨科手術(shù)，包括脊柱、骨盆、四肢骨科手術(shù)；④胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)，包括胸外科手術(shù)、腦外科手術(shù)、血管外科手術(shù)。所有患者接受的麻醉方式有4種：①插管全身麻醉；②阻滯麻醉，包括神經(jīng)阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉；③非插管全身麻醉，包括喉罩麻醉或面罩吸氧下靜脈麻醉；④全身麻醉聯(lián)合阻滯麻醉。上述各種麻醉方法的實(shí)施按照上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉管理規(guī)范進(jìn)行。術(shù)后按照常規(guī)實(shí)施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。

三、觀察指標(biāo)

記錄所有患者術(shù)中低血壓、低血壓累計(jì)時(shí)間、心率變化情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、入住ICU比率，ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期需要處理的各種并發(fā)癥以及圍術(shù)期死亡情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料如服從正態(tài)分布則以表示，否則以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。不同手術(shù)方法、不同麻醉方法和不同ASA分級(jí)間的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較采用χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多重比較采用Bonferroni法，調(diào)整P值為0.017（0.05/3）或0.0083（0.05/6）。不同年齡段患者之間各參數(shù)比較采用χ 2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況

828例患者中111例（13.4%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥29例（感染27例，肺水腫1例，呼吸衰竭1），循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥34例（失血18例，心律失常7例，心肌梗死4例，心力衰竭4例，深靜脈血栓1例），消化系統(tǒng)并發(fā)癥7例（腸梗阻2例，腹腔感染2例，肝損害1例，脾梗死1例，嚴(yán)重低蛋白血癥1例），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥7例（腎功能不全4例，泌尿系統(tǒng)感染3例），神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥22例（譫妄14例，腦梗死6例，腦出血2例），MODS 8例，切口感染4例。術(shù)后死亡24例（2.9%），其中感染伴MODS 10例，心肌梗死3例，呼吸衰竭3例，急性腎衰竭2例，心力衰竭1例，腦出血2例，腦梗死2例，失血1例。

二、不同手術(shù)部位、不同麻醉方式和不同ASA分級(jí)患者術(shù)后并發(fā)癥、病死率的比較

不同手術(shù)類型中，胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率最高。不同的麻醉方式中，插管全身麻醉占51%，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，病死率為5%；其次為阻滯麻醉占43%，并發(fā)癥發(fā)生率為13%，病死率為1%。ASA分級(jí)為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高。見(jiàn)表1。

三、同類手術(shù)中不同麻醉方式的術(shù)后并發(fā)癥和病死率比較

不同手術(shù)類型的麻醉方式見(jiàn)表2。除了胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)全部采用插管全身麻醉外，其他手術(shù)患者麻醉方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

四、術(shù)中不同血壓閾值患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率比較

術(shù)中收縮壓< 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者有562例（68%），累計(jì)持續(xù)時(shí)間50（23，68）min；收縮壓< 90 mmHg的患者有158例（19%），累計(jì)持續(xù)時(shí)間10（5，20）min。與術(shù)中收縮壓< 120 mmHg的患者比較，收縮壓< 90 mmHg的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高［16.2%（91/562） vs. 24.1%（38/158），P < 0.05］，術(shù)后病死率兩者比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3.9%（22/562）vs. 7.0%（11/158），P > 0.05］。

五、不同年齡段高齡患者術(shù)中出血量、術(shù)后入住ICU比率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和結(jié)局的

比較

把高齡患者分為4個(gè)年齡段后發(fā)現(xiàn)，入住ICU比率、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在各年齡段間的構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨年齡增加而增加（P均< 0.01）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后病死率各年齡段間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。見(jiàn)表3。

討論

本研究顯示，高齡患者術(shù)前有合并癥比率高達(dá)75%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)13.4%，術(shù)后病死率為2.9%；在不同的手術(shù)類型中，胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高；術(shù)前ASA分級(jí)越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率越高；不同手術(shù)類型的麻醉方式有區(qū)別，骨科手術(shù)多選擇阻滯麻醉，胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)多選擇全身麻醉；術(shù)中收縮壓< 90 mmHg的持續(xù)時(shí)間> 10 min者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高；高齡患者入住ICU比率、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨年齡增加而增加，但術(shù)后病死率各年齡段無(wú)明顯差異。

研究表明，我國(guó)> 80歲高齡患者中術(shù)前有合并癥者超過(guò)72%，與本研究結(jié)果相似［4］。另外，本研究資料顯示術(shù)前有2種或以上合并癥的患者超過(guò)30%，高齡患者術(shù)前存在多個(gè)器官功能不全，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。Aimar等［5］發(fā)現(xiàn)，>80歲高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%，高于70～79歲人群和60～69歲人群。Freundlich等［6］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d總體病死率隨著年齡增加而增加，> 80歲高齡患者術(shù)后30 d總體病死率達(dá)到了2.7%。

本研究顯示，不同手術(shù)部位術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率存在差異，其中胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（29%）和病死率（17%）高于其他非心臟手術(shù)。Ashry等［7］的研究表明，顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37%，> 60歲患者胸外科手術(shù)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)14.6%，術(shù)后3年病死率為13%～25%。而Goel等［8］的研究表明，顱內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為17%，病死率為2.1%，其中≥65歲老年患者顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后總體病死率為3.5～14.3%。此外，血管外科手術(shù)術(shù)后總體死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高（2%）［9］。因此，高齡患者接受胸、顱內(nèi)、血管手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高。另有研究顯示，> 80歲高齡患者結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為16%和2.5%，提示這類手術(shù)對(duì)高齡患者而言也具有較高的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

本研究顯示，在同一類手術(shù)中，全身麻醉和阻滯麻醉對(duì)高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的影響無(wú)明顯差別。張虎等［10］的研究也顯示，不同麻醉方法對(duì)超高齡髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響沒(méi)有明顯差別。高齡患者有更多的合并癥和更高的ASA分級(jí)，本研究中≥80歲高齡患者術(shù)前ASA分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，與既往報(bào)道類似［8， 11］。手術(shù)應(yīng)激、炎性狀態(tài)和失血都可進(jìn)一步加重高齡患者術(shù)后重要器官功能受損程度，增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。有研究顯示，術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間累計(jì)超過(guò)10 min將會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中高齡患者術(shù)中低血壓發(fā)生率較高，其中收縮壓< 90 mmHg占19%，累計(jì)持續(xù)時(shí)間達(dá)10 min，這些低血壓事件也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［13］。

本研究把高齡患者按不同年齡段作進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后入住ICU比率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均增加，但是病死率沒(méi)有增加。因此，對(duì)于高齡患者而言，年齡本身可能不是手術(shù)的禁忌，與曾維根等［14］的報(bào)道類似，但本研究結(jié)果顯示的并發(fā)癥發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加仍值得重視。

綜上所述，≥80歲的高齡患者術(shù)前合并癥比例高，ASA分級(jí)高，術(shù)后有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。高齡患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加可能與較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)類型、術(shù)中低血壓，特別是收縮壓< 90 mmHg且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-09-16）

（本文編輯：洪悅民）