垂體結(jié)核合并隱性中樞性尿崩癥1例

李 霞 向 茜 保玉蓮

隱性中樞性尿崩癥指多尿、低比重尿等尿崩癥典型癥狀在糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)不表現(xiàn)，予糖皮質(zhì)激素替代治療后出現(xiàn)[1]。本文報(bào)道1例以頭痛、發(fā)熱、怕冷、乏力為主要表現(xiàn)的垂體結(jié)核患者，予糖皮質(zhì)激素抗感染治療后出現(xiàn)多尿、多飲及低比重尿，臨床考慮垂體結(jié)核合并隱性中樞性尿崩癥，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷摘要

患者，男，36歲，因“頭痛伴發(fā)熱、怕冷、乏力2個(gè)月，多尿、多飲10余日”于2021年3月11日就診于我院。2021年1月患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)全頭部持續(xù)悶痛、跳痛，陣發(fā)性加重，伴間歇性發(fā)熱，自述體溫波動(dòng)于38.0～39.0 ℃之間，伴納差、怕冷、乏力、嗜睡、頭昏，晨勃正常，但性欲減退。遂就診外院，頭顱MRI示垂體、垂體柄炎性改變，垂體后緣、鞍上、雙側(cè)下丘腦、右側(cè)側(cè)腦室體部腔內(nèi)小膿腫形成，視交叉顯示欠清。腦脊液示無色微混，葡萄糖1.4 mmol/L↓，氯化物102 mmol/L↓，白蛋白4 754 mg/L↑，白細(xì)胞5 120×106/L↑，淋巴細(xì)胞百分比27%，中性粒細(xì)胞百分比43%，潘氏試驗(yàn)（+++），免疫蛋白IgA（+）、IgM（+）、IgG（+）。甲狀腺素63.1 nmol/L↓，三碘甲狀腺原氨酸0.929 nmol/L↓，血清游離甲狀腺素9.91 pmol/L↓，游離三碘甲狀腺素2.77 pmol/L↓。促黃體生成素0.12 U/L↓，促卵泡生成素0.66 U/L↓，睪酮＜0.45 nmol/L↓，泌乳素691.70 mU/L↑。診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（結(jié)核性腦膜炎）；下丘腦、垂體膿腫。治療予異煙肼、頭孢曲松鈉、鹽酸左氧氟沙星、地塞米松靜脈滴注，利福平、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片口服，鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松，口服左甲狀腺素鈉片（25 μg，每日1次）。治療10天，患者體溫降至正常，頭痛、怕冷、乏力、嗜睡、頭昏癥狀減輕。3月3日地塞米松靜脈滴注1天后外院查：血清皮質(zhì)醇08:00為1.53 μg/dL↓、16:00為1.30 μg/dL↓、00:00為2.07 μg/dL。3月4日后逐漸出現(xiàn)口干、多尿、多飲，每日尿量3 500～16 700 mL，飲水量3 500～16 700 mL，晝尿量/夜尿量為1/1?；颊哂?月10日自外院出院，為繼續(xù)治療收住我院。

患者入院后續(xù)以原方案治療。病程中患者睡眠可，精神、飲食同前述，體重減輕5～6 kg。既往史無殊，當(dāng)?shù)赜小胺谓Y(jié)核”散發(fā)。否認(rèn)家族中類似病史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓110/80 mm Hg，身高170 cm，體重68 kg，BMI 23.53 kg/m2，腰臀比0.82（81.4 cm/99.5 cm），皮膚干燥粗糙，顏面較蒼白，掌紋、乳暈、會(huì)陰及關(guān)節(jié)易摩擦處色素淺淡，唇舌稍干、無皮膚紫紋，甲狀腺不大；腦膜刺激征陰性，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理征（-）。完善相關(guān)檢查：甲狀腺素31.9 nmol/L↓，三碘甲狀腺原氨酸0.103 nmol/L，血清游離甲狀腺素6.11 pmol/L↓，游離三碘甲狀腺素2.23 pmol/L↓，促甲狀腺激素0.799 mU/L；皮質(zhì)醇08:00為0.68 μg/dL↓；促黃體生成素0.42 U/L↓，促卵泡生成素0.62 U/L↓，睪酮＜0.45 nmol/L↓，孕酮＜0.12 ng/mL↓；生長激素0.29 ng/mL；泌乳素885.2 mU/L↑。血電解質(zhì)：鉀3.98 mmol/L，鈉145 mmol/L，氯104 mmol/L，鈣2.25 mmol/L；尿液常規(guī)：pH值6.0，尿滲透壓1.010；莫氏試驗(yàn)：全日尿量10 580 mL，晝尿量/夜尿量15.79，尿滲透壓1.000～1.008。腦脊液常規(guī)：無色，透明，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)260×106/L↑，淋巴細(xì)胞百分比83%，中性粒細(xì)胞百分比17%；垂體MRI平掃+增強(qiáng)：垂體、垂體柄、下丘腦區(qū)域占位性病變；左側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、枕葉部分硬腦膜增厚強(qiáng)化表現(xiàn)。臨床診斷：下丘腦、垂體膿腫（結(jié)核可能大）；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；低促性腺激素性性腺功能減退；高泌乳素血癥；隱性中樞性尿崩癥。

3月30日內(nèi)分泌科會(huì)診，患者不愿配合禁水加壓素試驗(yàn)，建議左甲狀腺素鈉片加量至37.5 μg，每日1次，雄激素替代治療，去氨加壓素片0.1 mg，每8小時(shí)1次。3月31日加用去氨加壓素片后尿量明顯減少為4 200 mL，左甲狀腺素鈉加量至37.5 μg，每日1次，停用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星，停用地塞米松改為醋酸潑尼松片60 mg，每日1次。4月2日出院，治療方案為：異煙肼片、利福平膠囊、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片抗結(jié)核；醋酸潑尼松片抗炎、激素替代；左甲狀腺素鈉替代治療；去氨加壓素片抗利尿。7月22日外院隨訪垂體MRI：左側(cè)額顳葉仍見斑片狀異常信號(hào)影，與前片相仿；原鞍上、下丘腦區(qū)域占位病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，垂體柄顯示清楚；垂體前后葉強(qiáng)化仍不均勻，后葉強(qiáng)化更為明顯，大致同前。7月22日停用去氨加壓素，3個(gè)月后尿量1 700～2 000 mL。

2 討論

垂體結(jié)核臨床少見，常經(jīng)血行播散，鼻旁竇直接蔓延或繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎[2]。感染患者出現(xiàn)發(fā)熱，因垂體膿腫出現(xiàn)壓迫癥狀，患者常表現(xiàn)為頭痛、視力及視野障礙。部分患者出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂如閉經(jīng)、溢乳、月經(jīng)紊亂、性腺功能減退癥、多毛癥及肢端肥大癥，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為全垂體功能減退[3]；由于垂體柄壓迫出現(xiàn)高泌乳素血癥[4]，部分患者損傷垂體后葉出現(xiàn)中樞性尿崩癥[5]。MRI為垂體首選影像學(xué)檢查方法，垂體結(jié)核患者垂體MRI表現(xiàn)T1低信號(hào)，T2高信號(hào)[6]，聯(lián)合腦脊液及細(xì)胞學(xué)檢查可增加顱內(nèi)結(jié)核檢出率[7]。多數(shù)垂體結(jié)核可向鞍上進(jìn)展，部分可出現(xiàn)病灶周圍硬膜強(qiáng)化，一些報(bào)道強(qiáng)調(diào)垂體柄增粗為垂體結(jié)核的標(biāo)志，但不具備特異性；垂體結(jié)核增強(qiáng)MRI可表現(xiàn)為病變不均勻增強(qiáng)，病變均勻增強(qiáng)或環(huán)形增強(qiáng)[8]；以上可作為診斷的線索，但臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查與垂體瘤難以鑒別，需要組織病理活檢，常用經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)及活檢，活檢組織抗酸染色陽性或培養(yǎng)分離出結(jié)核桿菌可確診[9]。

生理情況下抗利尿激素具有重吸收水的作用，各種激素、滲透壓、容量壓力反射的調(diào)節(jié)影響其分泌。其中糖皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放，抗利尿激素以協(xié)同分泌的方式被影響[10]；血漿滲透壓降低會(huì)抑制抗利尿激素分泌，糖皮質(zhì)激素可通過降低體內(nèi)滲透壓而減少抗利尿激素分泌；糖皮質(zhì)激素具有擬鹽皮質(zhì)激素作用，其保鈉作用可引起容量壓力反射，減少水分從腎臟重吸收、促進(jìn)心排量，進(jìn)而抑制抗利尿激素分泌，保持生理性抗利尿激素濃度，維持正常尿量及水電解質(zhì)平衡[1]。本例患者診斷中樞性尿崩癥，在補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素前多尿癥狀不明顯，可能原因是：① 糖皮質(zhì)激素不足，反饋性促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的分泌，抗利尿激素以協(xié)同分泌的方式同時(shí)被促進(jìn)；② 糖皮質(zhì)激素不足時(shí)，降低滲透壓作用減弱，從而引起抗利尿激素分泌增多；③ 糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的容量壓力反射減弱，反饋性增加抗利尿激素分泌。因此，在腎上腺皮質(zhì)功能減退合并中樞性尿崩癥時(shí)，患者多尿、多飲癥狀可不突出。但當(dāng)患者補(bǔ)充充足的糖皮質(zhì)激素后，糖皮質(zhì)激素對(duì)抗利尿激素的反饋抑制作用增強(qiáng)；降低滲透壓作用增強(qiáng)而抑制抗利尿激素分泌；容量壓力反射功能恢復(fù)，過多的血容量導(dǎo)致心排血量增加，血壓上升，激活壓力反射器，從而抑制抗利尿激素分泌，本身存在抗利尿激素缺乏的中樞性尿崩癥患者抗利尿激素分泌會(huì)進(jìn)一步被抑制，呈現(xiàn)出中樞性尿崩癥的表現(xiàn)，即隱性中樞性尿崩癥。這可能是本例患者予糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充后尿量明顯增多的原因。

垂體結(jié)核應(yīng)選擇易穿過血腦屏障的藥物，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎中具有抗炎、改善血腦屏障損傷作用，聯(lián)合抗結(jié)核藥物還具有降低腦膜炎癥和血管炎癥作用[11]，但需規(guī)范使用，對(duì)于急性期重癥患者可選用潑尼松20～30 mg/d或甲潑尼龍16～24 mg/d，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者可使用地塞米松10 mg/d[12]。若內(nèi)科治療病情仍然進(jìn)展，建議外科手術(shù)治療，且術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核化療12～24個(gè)月[13]。

綜上所述，垂體結(jié)核的結(jié)核感染征象可不典型，臨床上易忽視，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、垂體前葉功能減退、尿崩時(shí)需警惕，可結(jié)合肺外結(jié)核征象及垂體影像學(xué)特點(diǎn)考慮，確診需病理，本案例缺乏病理，主要通過臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及腦脊液特點(diǎn)，抗結(jié)核治療有效來診斷，若條件允許可進(jìn)一步行病理活檢。中樞性尿崩癥主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、尿比重及滲透壓降低，合并腎上腺皮質(zhì)功能減退的隱性中樞性尿崩癥患者多尿、多飲癥狀可因糖皮質(zhì)激素缺乏而掩蓋，糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充后可能臨床表現(xiàn)突出，故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腎上腺皮質(zhì)功能減退患者有無多尿、多飲、低比重尿、高鈉、高氯血癥及血漿滲透壓增高，及時(shí)行禁水加壓素試驗(yàn)明確診斷，及時(shí)治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及高滲狀態(tài)導(dǎo)致病情惡化。