神經(jīng)外科危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理的研究進(jìn)展

張馨尹 鄧德貴 劉飛躍 姚惠萍

神經(jīng)外科危重癥患者病情復(fù)雜且變化快，需要持續(xù)監(jiān)測、評(píng)估及治療，神經(jīng)外科危重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中人員多，環(huán)境條件不充分，便攜設(shè)備推廣及應(yīng)用不夠廣泛等，導(dǎo)致患者常需通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行診斷檢查或手術(shù)治療。NICU患者常存在意識(shí)障礙，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有發(fā)生躁動(dòng)、譫妄、癲癇，甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的評(píng)估、觀察、監(jiān)測及對(duì)突發(fā)事件的處理，直接影響患者的病情變化及預(yù)后。為提高NICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，減少不良事件發(fā)生，現(xiàn)對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀及管理方法綜述如下。

1 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀

1.1 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理現(xiàn)狀 NICU患者多為顱腦或脊髓損傷，頻繁轉(zhuǎn)運(yùn)易影響患者生命體征，盡量減少非必要的轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的NICU患者中，50%以上為行CT檢查，而40%左右的轉(zhuǎn)運(yùn)為手術(shù)需要[1]。雖然移動(dòng)CT能避免轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，但由于條件限制，多數(shù)醫(yī)院通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者行CT檢查。國內(nèi)外醫(yī)療模式差異及不同等級(jí)醫(yī)院配置，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)的方式、路程、設(shè)備等各有不同，鮮有較新的官方指南或?qū)＜夜沧R(shí)針對(duì)NICU患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，通常由醫(yī)院自行制定，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的管理缺乏權(quán)威性的指引，安全性有待考量。國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理實(shí)施及組織方面有待加強(qiáng)，繼續(xù)教育及培訓(xùn)無法滿足臨床醫(yī)護(hù)需求[2]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)面臨著許多困難和挑戰(zhàn)，安全管理有待進(jìn)一步優(yōu)化。

1.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn) 患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于顛簸、外界刺激、設(shè)備功能不全等因素可能造成二次損傷，NICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中如發(fā)生持續(xù)5分鐘以上的顱內(nèi)壓＞30 mm Hg，腦灌注壓＜50 mm Hg，收縮壓＜90 mm Hg，血氧飽和度＜90%，則被認(rèn)定為二次損傷，50%以上的NICU患者在轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生過二次損傷[3]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者動(dòng)態(tài)壓力反應(yīng)指數(shù)升高和顱內(nèi)灌注壓降低，對(duì)NICU患者尤其是生命體征不穩(wěn)定的患者風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。有學(xué)者研究評(píng)估了40例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果顯示92.5%的患者顱內(nèi)壓超過正常范圍。雖然顱內(nèi)壓波動(dòng)未影響患者的生命安全，但對(duì)預(yù)后是否有影響還需要進(jìn)一步研究。該研究還表明，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過25分鐘可能造成神經(jīng)代謝損傷，增加繼發(fā)性出血或缺血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件 NICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件發(fā)生率較其他科室高，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者顱內(nèi)壓增高、血流動(dòng)力學(xué)改變等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，易造成神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)一步損害[6]；轉(zhuǎn)運(yùn)前血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積較高的NICU患者，發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低、血流動(dòng)力學(xué)改變和肺部病變等不良事件較少。NICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全管理需進(jìn)一步優(yōu)化，轉(zhuǎn)運(yùn)前做好充分的準(zhǔn)備，通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和持續(xù)監(jiān)測減少轉(zhuǎn)運(yùn)期間的不良事件，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

2 安全管理方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 荷蘭學(xué)者編制了一份綜合性轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表，為醫(yī)護(hù)人員制定轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表提供參考框架，為患者提供持續(xù)監(jiān)測及護(hù)理，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全[7]。瑞典研究者編制的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全量表，用于評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全性，將量表中的條目縮減至24項(xiàng)，提高了評(píng)估效率，但臨床使用效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中常用根據(jù)早期預(yù)警評(píng)分提出的改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS），使用簡單實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急重癥患者病情程度的鑒別水平，分值越高代表病情越危重，該評(píng)分可預(yù)測不良事件，篩查具有可靠性[9]。MEWS量表未普遍應(yīng)用于NICU患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估中，但該量表具有良好的信效度，是預(yù)測NICU患者住院死亡率的有用工具[10]。國內(nèi)研究中，常將格拉斯哥昏迷評(píng)分納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[11]。當(dāng)前臨床上的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表多面向所有危重癥患者，可能缺少對(duì)NICU患者的專科數(shù)據(jù)及體征記錄，存在評(píng)估遺漏的風(fēng)險(xiǎn)。今后相關(guān)研究及量表制定應(yīng)以專科性為重點(diǎn)，保證評(píng)估內(nèi)容全覆蓋的同時(shí)增加操作的簡便性，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效率。

2.2 分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn) 分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案已普遍得到認(rèn)可，但不同醫(yī)院等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)及具體流程不同。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案根據(jù)患者信息評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)等級(jí)，通過調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)人員隊(duì)伍的結(jié)構(gòu)、配置轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率，減少轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)，降低轉(zhuǎn)運(yùn)帶來的不利影響[12]。危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，根據(jù)患者病情判斷可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險(xiǎn)，按相應(yīng)分級(jí)施行階梯式分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，以實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化和轉(zhuǎn)運(yùn)安全[11]。臨床研究中多根據(jù)患者的意識(shí)、循環(huán)支持、MEWS評(píng)分等情況，將危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)分為三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。顱內(nèi)壓是NICU患者治療護(hù)理過程中重要的臨床指標(biāo)，顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)強(qiáng)度可間接代表患者的病情嚴(yán)重程度。周宏珍等[14]將英文版的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)強(qiáng)度等級(jí)量表進(jìn)行漢化，對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者進(jìn)行級(jí)別程度的量化，以此為依據(jù)評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度，判斷轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別。全慧君等[15]根據(jù)MEWS評(píng)分將轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別針對(duì)NICU患者劃分為特級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，分別采取不同的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。該評(píng)分通過對(duì)心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識(shí)5項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行賦值，僅以此作為NICU患者的病情劃分標(biāo)準(zhǔn)還缺少一定專科性，需要進(jìn)一步對(duì)?？品矫娴纳碇笜?biāo)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測。

3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理要求

3.1 人員要求

3.1.1 人員配置 國內(nèi)研究普遍認(rèn)為，對(duì)于病情較穩(wěn)定的Ⅲ級(jí)重癥患者，通常需要一名N1級(jí)護(hù)士和一名值班醫(yī)生；對(duì)于病情變化大的Ⅰ級(jí)患者，則需要一名N3級(jí)護(hù)士、一名主管醫(yī)生和一名輔助護(hù)士共同構(gòu)成轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)[15]。轉(zhuǎn)運(yùn)人員的配置直接關(guān)系到轉(zhuǎn)運(yùn)途中各種情況的處理情況及患者的生命安全，因此轉(zhuǎn)運(yùn)人員需以臨床經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)為主，理論知識(shí)為輔進(jìn)行選擇。

3.1.2 人員培訓(xùn) 國內(nèi)對(duì)危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)少有規(guī)范化的培訓(xùn)，導(dǎo)致對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)管理及安全教育重視程度不夠。醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接的認(rèn)知度較高，在轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)注意事項(xiàng)及專業(yè)知識(shí)方面，其認(rèn)知均優(yōu)于執(zhí)行，可能與醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力培訓(xùn)管理方面尚缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[2]，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中遇到特殊情況執(zhí)行力低，無法處理患者的病情變化或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的意外事件，增加不良事件的發(fā)生率。據(jù)我國一項(xiàng)調(diào)查研究[16]結(jié)果顯示，19.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為護(hù)士在沒有特殊培訓(xùn)的情況下有能力對(duì)危重患者實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，7.6%的人甚至認(rèn)為護(hù)生也能夠勝任轉(zhuǎn)運(yùn)工作。醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)等方面重視程度及認(rèn)知還有待提升。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)的不合理及轉(zhuǎn)運(yùn)成員資質(zhì)不足都會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量下降，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)技能的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的人員配置，提高轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的功能性，才能提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量[17]。法國危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南[18]建議，所有參與院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的人員必須接受定期的?？婆嘤?xùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員須具備院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)所需的技術(shù)技能和專業(yè)知識(shí)[19]，為預(yù)防和管理院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重大事故，需增加情景模擬和團(tuán)隊(duì)合作的培訓(xùn)。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)管理

3.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前做好設(shè)備、溝通及患者準(zhǔn)備，完善的轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備是減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的關(guān)鍵。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生的不良事件中54%與設(shè)備有關(guān)[20]，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的準(zhǔn)備是轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備的必要環(huán)節(jié)。危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)配備基礎(chǔ)的監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救藥品，NICU患者還應(yīng)配備?？朴盟?，如甘露醇等。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方、家屬及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，根據(jù)患者病情程度酌情添加監(jiān)護(hù)設(shè)備[21]。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前需確保生命體征基本穩(wěn)定，保證各管路處于夾閉狀態(tài)；NICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)前需常規(guī)夾閉腦室外引流管，但當(dāng)患者基礎(chǔ)顱內(nèi)壓偏高時(shí)，由于轉(zhuǎn)運(yùn)而夾閉的腦室外引流管可能是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)因素[22]，因此具體轉(zhuǎn)運(yùn)決策需要轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)共同商討決定。

3.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測 NICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程存在可能影響患者生命的安全隱患，轉(zhuǎn)運(yùn)途中最易出現(xiàn)生命體征的改變，發(fā)生顱內(nèi)高壓形成腦疝，出現(xiàn)呼吸、心搏驟停等，因此轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要對(duì)患者病情的持續(xù)監(jiān)測，所有設(shè)備顯示器均需面朝轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中的核心成員，及時(shí)了解患者的病情變化并做出判斷，避免因監(jiān)測設(shè)備脫落導(dǎo)致對(duì)患者病情變化的誤判。及時(shí)識(shí)別轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者相關(guān)不良事件的危險(xiǎn)因素，并采取積極措施進(jìn)行預(yù)防，提高轉(zhuǎn)運(yùn)過程中神經(jīng)?？票O(jiān)測的頻率[23]。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)交接 書面轉(zhuǎn)運(yùn)交接單能夠幫助轉(zhuǎn)運(yùn)人員評(píng)估患者基本情況，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備及應(yīng)急預(yù)案，減少不良事件的發(fā)生，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程。書面轉(zhuǎn)運(yùn)交接單填寫的規(guī)范與否與不良事件的發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)[16]，交接單填寫規(guī)范可減少不良事件發(fā)生。有學(xué)者編制了一份涵蓋轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后三階段的轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，每個(gè)階段的填寫時(shí)間在5分鐘內(nèi)，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率和質(zhì)量[7]。患者的交接過程中常用到SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式，此溝通模式應(yīng)用于NICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中，提高患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接效率，降低交接錯(cuò)誤發(fā)生率，提高了整體院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的效率和質(zhì)量，有助于交接者快速了解患者情況制定相應(yīng)策略，明確治療及護(hù)理重點(diǎn)[24]。轉(zhuǎn)運(yùn)交接是確認(rèn)患者情況、保證患者安全性的重要環(huán)節(jié)，需要合理利用工具保證信息傳遞正確且不遺漏。