水中分娩的臨床研究進(jìn)展

上官非凡 施 茵

水中分娩指產(chǎn)婦分娩啟動后，使其進(jìn)入特制的分娩池或浴盆中，在水中待產(chǎn)和/或分娩，是促進(jìn)自然分娩的方式之一。近年來，水中分娩因其自然化、人性化的助產(chǎn)護(hù)理特點(diǎn)，受到越來越多產(chǎn)婦的歡迎。與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩具有緩解產(chǎn)婦緊張情緒、獲取積極的分娩體驗(yàn)、縮短產(chǎn)程時間、減少麻醉藥物使用與醫(yī)療干預(yù)等諸多益處[1]。關(guān)于水中分娩是否增加會陰損傷風(fēng)險、母嬰感染率與新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）入住率，導(dǎo)致新生兒臍帶斷裂、呼吸窘迫等并發(fā)癥，目前尚無統(tǒng)一定論。本文就水中分娩發(fā)展簡史、對母嬰結(jié)局的影響、臨床管理措施及現(xiàn)存爭議等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)施水中分娩提供理論參考。

1 水中分娩發(fā)展簡史

水中分娩作為一種自然分娩方式在歐美已有200余年歷史。1805年，法國Embry首次報道此項(xiàng)技術(shù)。20世紀(jì)60年代，前蘇聯(lián)醫(yī)生IGOR TJARKORSKY開始進(jìn)行水中分娩臨床試驗(yàn)。1975年，隨著《無暴力的分娩》的出版，水中分娩因減輕分娩疼痛、促進(jìn)產(chǎn)婦放松等作用而受到關(guān)注[2]。80年代后期至90年代，美國等西方國家先后成立了水中分娩中心。1993年，英國官方首次正式承認(rèn)水中分娩，超過半數(shù)的分娩中心設(shè)有水中分娩專用池。1985—1999年，全球超過150 000名新生兒在水中誕生[3]。中國臺灣于2000年開展水中分娩，2003年中國上海市長寧區(qū)婦幼保健院也成功開展了首例水中分娩[4]，隨后水中分娩逐漸在全國得到推廣與應(yīng)用。

2 水中分娩對母嬰結(jié)局的影響

2.1 對產(chǎn)婦的影響

2.1.1 減輕疼痛，降低剖宮產(chǎn)率 分娩疼痛是產(chǎn)婦必須經(jīng)歷的生理過程，宮縮時劇烈的疼痛會使產(chǎn)婦處于持續(xù)焦慮狀態(tài)，甚至影響分娩結(jié)局。SNAPP等[5]學(xué)者進(jìn)行了大樣本（水中分娩10 252例，常規(guī)分娩16 432例）的前瞻性研究，結(jié)果顯示，水中分娩組產(chǎn)婦止痛藥物使用率低于常規(guī)分娩組。一項(xiàng)觀察性研究[6]也證實(shí)，與常規(guī)分娩方式相比，水中分娩產(chǎn)婦VAS評分及剖宮產(chǎn)率更低。水中分娩的過程中，水的浮力、靜水壓及特定的水溫，有助于產(chǎn)婦采取舒適體位，潛在地改善子宮灌注，并可能導(dǎo)致神經(jīng)及激素通路的變化，從而改善疼痛控制[5]。

2.1.2 增強(qiáng)控制感，獲得積極分娩體驗(yàn) 積極的分娩體驗(yàn)?zāi)軌驇椭a(chǎn)婦增強(qiáng)自信心、滿足感，降低產(chǎn)后抑郁、分娩創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。與常規(guī)分娩產(chǎn)婦相比，水中分娩產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)問卷各維度得分更高，其中自身能力和參與性得分顯著高于常規(guī)分娩組[7]，水中分娩者的分娩滿意度更高[8]。自身能力包括分娩時的控制感、個人感受和分娩疼痛等內(nèi)容，是自我效能感的一部分，能夠反映產(chǎn)婦對分娩的信心水平。劉金玲等[9]對13例水中分娩產(chǎn)婦進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果顯示水中分娩能夠增強(qiáng)產(chǎn)婦舒適感、安全感與領(lǐng)悟社會支持感。但水中分娩的批判者則認(rèn)為，產(chǎn)婦積極的分娩體驗(yàn)可能是不同護(hù)理模式下的結(jié)果[10]，即對于水中分娩的產(chǎn)婦，護(hù)理人員可能給予了更多的關(guān)注與支持，增強(qiáng)了產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，而并非由于水中分娩本身的影響。

2.1.3 會陰損傷 查錦芬等[11]以湖北省婦幼保健院分娩的50 574例健康初產(chǎn)婦為研究對象，其中水中分娩5 420例，結(jié)果顯示，水中分娩可減少會陰裂傷（Ⅱ度、Ⅲ度）及產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率。Bailey等[12]研究結(jié)果也顯示，水中分娩有助于降低會陰切開率，保持會陰完整性。與以上觀點(diǎn)相反的是，部分學(xué)者認(rèn)為水中分娩可能增加嚴(yán)重會陰裂傷的風(fēng)險。產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASI）被定義為累及肛門括約肌復(fù)合體的會陰損傷，包括Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷，也稱為嚴(yán)重會陰裂傷。OASI是陰道分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦產(chǎn)后大便失禁的主要原因[13]。有學(xué)者[14]通過建立OASI風(fēng)險評分模型發(fā)現(xiàn)，水中分娩是OASI的危險因素。一項(xiàng)回顧性研究[15]以英國一家大型教學(xué)醫(yī)院的低危產(chǎn)婦為研究對象（水中分娩1 244例，常規(guī)分娩14 490例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)水中分娩組OASI發(fā)生率為3.3%，而常規(guī)分娩組為1.6%，認(rèn)為水中分娩會增加嚴(yán)重會陰裂傷的風(fēng)險。HASLINGER等[16]研究結(jié)果顯示，蹲式和跪式分娩增加會陰損傷的風(fēng)險。與常規(guī)分娩方式相比，水中分娩產(chǎn)婦可能因?yàn)檫x取分娩體位的不同而導(dǎo)致會陰損傷結(jié)果的差異。

2.2 對新生兒的影響 對水中分娩的新生兒結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)評價，納入39項(xiàng)臨床試驗(yàn)，包含28 529例新生兒，其中12 592例為水中分娩[17]。結(jié)果顯示，水中分娩對新生兒5分鐘Apgar評分、臍帶血pH值及感染率均無影響，也不增加新生兒呼吸窘迫及NICU入住率，故水中分娩支持者認(rèn)為水中分娩不會對新生兒安全造成危險。BARTON等[18]報道了1例水中分娩的足月女嬰于出生8天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒、喂養(yǎng)困難和煩躁不安癥狀，并于左下肢出現(xiàn)紅色斑丘疹，4天內(nèi)迅速擴(kuò)散，入院診斷為水中分娩后軍團(tuán)菌感染，推測水中分娩后新生兒感染可能與使用受污染水源、對分娩池消毒不充分、系統(tǒng)管道內(nèi)的生物等因素有關(guān)，建議加強(qiáng)水源凈化處理系統(tǒng)建設(shè)。也有學(xué)者報道1例水中分娩后患播散性單純皰疹病毒感染的新生兒，并于8天后死亡[19]。臨床中需嚴(yán)格篩選水中分娩產(chǎn)婦，做好相關(guān)設(shè)備的消毒與水源凈化，以減少對新生兒的潛在風(fēng)險。同時，還需要更嚴(yán)格的證據(jù)明確水中分娩新生兒安全性。

3 水中分娩臨床管理措施

3.1 拓寬產(chǎn)婦水中分娩信息獲取通道 11%的產(chǎn)婦缺乏水中分娩信息的獲取方式，53%的產(chǎn)婦僅通過一種方式獲取相關(guān)信息[20]，可見拓寬產(chǎn)婦相關(guān)信息的來源渠道已勢在必行。隨著移動智能終端的廣泛普及，微信、QQ、微博等聊天工具已近乎被每個人應(yīng)用，尤其是年輕人，可充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦信息獲取途徑的多樣化。醫(yī)護(hù)人員可通過助產(chǎn)士門診、孕婦學(xué)校、常規(guī)通信軟件等線上、線下相結(jié)合的方式，為產(chǎn)婦提供水中分娩高質(zhì)量信息。此外，僅29%的產(chǎn)婦通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員了解水中分娩，提示助產(chǎn)士數(shù)量不足，缺乏水中分娩相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[20]。亟須擴(kuò)大助產(chǎn)士隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)助產(chǎn)士?？婆嘤?xùn)，以幫助產(chǎn)婦更充分地了解水中分娩。

3.2 加強(qiáng)助產(chǎn)士水中分娩臨床自信心的培養(yǎng) 臨床自信心是臨床能力的重要組成部分，也是支持產(chǎn)婦選擇水中分娩的必要條件。助產(chǎn)士對水中分娩的臨床自信心受多種因素影響，如對水中分娩的態(tài)度、接受的助產(chǎn)啟蒙教育、對臨床實(shí)踐指南的信任、與產(chǎn)婦的互動鼓舞等[21]。加強(qiáng)助產(chǎn)士對水中分娩臨床自信心的培養(yǎng)是必不可少的一步。首先，應(yīng)給予助產(chǎn)士充分的水中分娩臨床實(shí)踐機(jī)會，充分的實(shí)踐和積極的臨床經(jīng)驗(yàn)對助產(chǎn)士臨床自信心的發(fā)展有重要影響。其次，水中分娩也是一個相對較新的選擇，甚至于一些經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資助產(chǎn)士可能也未曾參加過水中分娩，選擇有豐富水中分娩臨床經(jīng)驗(yàn)的專家對正在學(xué)習(xí)的助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)。助產(chǎn)士在工作過程中有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師在旁指導(dǎo)，也有利于其臨床自信心的建立與培養(yǎng)。此外，工作環(huán)境也是影響助產(chǎn)士水中分娩臨床自信心的關(guān)鍵因素，正性工作環(huán)境能夠激發(fā)助產(chǎn)士對水中分娩的臨床自信心，而負(fù)性工作環(huán)境會降低助產(chǎn)士的工作積極性，不利于其潛能的發(fā)揮。通過多方面加強(qiáng)助產(chǎn)士對水中分娩臨床自信心的培養(yǎng)，以促進(jìn)水中分娩更好、更安全地實(shí)施，為產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)化的產(chǎn)科服務(wù)模式。

3.3 建立水中分娩臨床護(hù)理路徑 臨床護(hù)理路徑是一種綜合的、跨學(xué)科的護(hù)理工作模式，有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理流程的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高護(hù)理效率。以往的水中分娩過程中，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程和可依循的指導(dǎo)準(zhǔn)則，而臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用則明確了水中分娩產(chǎn)婦的觀察要點(diǎn)，避免了助產(chǎn)士在工作過程中的疏忽和遺漏。臨床護(hù)理路徑提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率，并有效地降低了產(chǎn)婦水中分娩痛苦[22]，提示建立水中分娩臨床護(hù)理路徑對產(chǎn)婦和助產(chǎn)士而言具有重要意義。

4 水中分娩相關(guān)爭議

水中分娩已逐漸應(yīng)用于世界各國，但其可能的風(fēng)險與益處仍存在一定爭議。由于倫理問題，目前尚缺乏關(guān)于水中分娩的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。有學(xué)者[23]以瑞典1 609名醫(yī)務(wù)人員（助產(chǎn)士1 467人、婦產(chǎn)科醫(yī)生105人、兒科醫(yī)生37人）為研究對象，了解醫(yī)務(wù)工作者對水中分娩的態(tài)度。結(jié)果表明，助產(chǎn)士與婦產(chǎn)科/兒科醫(yī)生關(guān)于水中分娩的看法存在顯著差異，僅15%的婦產(chǎn)科/兒科醫(yī)生支持為產(chǎn)婦提供水中分娩服務(wù)模式，而在助產(chǎn)士中的支持率為71%。助產(chǎn)士傾向于將妊娠與分娩視為一種自然生活事件，水中分娩則作為保持自然分娩的一種手段，能夠減緩產(chǎn)痛、增強(qiáng)自我控制感、使新生兒更溫和地從子宮過渡到外環(huán)境[23]。而醫(yī)生更關(guān)注水中分娩的風(fēng)險，如長時間浸水導(dǎo)致會陰水腫、增加嚴(yán)重會陰裂傷發(fā)生率與母嬰感染風(fēng)險、增加監(jiān)護(hù)難度而延誤胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生等[24]。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會、皇家助產(chǎn)士學(xué)會意見認(rèn)為，支持健康產(chǎn)婦進(jìn)行水中分娩，并應(yīng)提前告知產(chǎn)婦水中分娩對新生兒的潛在風(fēng)險，并由受過專業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)士提供照護(hù)。美國婦產(chǎn)科學(xué)會與美國兒科學(xué)會發(fā)表的一份聯(lián)合聲明[10]指出，水中分娩可減輕疼痛與麻醉藥物的使用，縮短產(chǎn)程，但其第二產(chǎn)程的安全性與有效性尚未確定，并可能導(dǎo)致新生兒罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅應(yīng)在建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床路徑并獲得知情同意后可進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

5 小結(jié)

水中分娩具有緩解疼痛、提高分娩滿意度、促進(jìn)身心放松和產(chǎn)后恢復(fù)等作用，但也存在一定風(fēng)險與爭議。在臨床工作中，首先要拓寬產(chǎn)婦獲取水中分娩相關(guān)信息的方式，使產(chǎn)婦在充分了解水中分娩的利弊后進(jìn)行選擇，同時加強(qiáng)助產(chǎn)士專業(yè)技能與臨床自信心的培養(yǎng)，建立水中分娩臨床護(hù)理路徑，以保障水中分娩的安全施行與推廣。