ICU患者暴露性角膜炎護理干預研究進展

蔣曉慶

ICU患者病情危重且復雜，眼部并發(fā)癥發(fā)生率達37.5%～70%，其中暴露性角膜炎的發(fā)生率占3.6%～60%[1]，嚴重者可導致眼角膜損傷、角膜潰瘍、穿孔，甚至失明等永久性損傷。眼部并發(fā)癥通常發(fā)生在ICU住院的第2～7天[2]，故對ICU患者早期行眼部護理尤為重要。醫(yī)護人員常將精力集中在危及患者生命的問題上，忽視眼部護理問題，良好的眼部護理措施可有效降低暴露性角膜炎的發(fā)生率[3]。本文重點從ICU患者暴露性角膜炎發(fā)生原因、危險因素及護理干預措施進行綜述，以提高危重患者眼部護理質(zhì)量。

1 暴露性角膜炎發(fā)生機制

眼瞼和淚膜保護著角膜，人體生理性的瞬目反射可保護眼球免遭物理性和化學性傷害，淚液在潤滑眼球表面的同時可抑制細菌生長[4]。眼瞼正常閉合可減緩淚液蒸發(fā)，保持眼表濕潤，并起到物理屏障作用，保護眼球[5]。ICU患者常存在病情危重、意識障礙、多器官功能衰竭、神經(jīng)受損、代謝紊亂、營養(yǎng)不足等情況，易發(fā)生眶周水腫、眼球暴露，導致正常眼部保護機制（如淚液生成、眼瞼閉合、瞬目反射）受損，發(fā)生暴露性角膜炎的概率增加[6]。

2 ICU患者易發(fā)生暴露性角膜炎的危險因素

2.1 疾病因素 意識障礙、眼結(jié)膜充血、眼壓升高等原因?qū)е卵鄄€無法自行閉合，使角膜長時間暴露在干燥、感染的風險中，導致暴露性角膜炎的發(fā)生[7]。ICU危重患者肌肉松弛會降低眼輪匝肌的收縮，導致眼瞼閉合不全，70%的患者易發(fā)生角膜病變[8]。頭面部損傷、甲狀腺功能亢進等疾病會加重突眼發(fā)生，眼睛表面長時間暴露于外部環(huán)境，角膜病變的發(fā)生率高達15%～60%[9]。結(jié)膜水腫患者發(fā)生暴露性角膜炎的概率是非結(jié)膜水腫患者的4.834倍[6]。當危重患者發(fā)生體液失衡，容量不足時會代償性降低眼睛的灌注，導致眼球干燥，眼部受損細胞恢復受阻；容量過載時血管通透性增加，可引起球結(jié)膜水腫和暴露性角膜炎[10]。ICU患者受疾病因素影響，眼部防御機制易受損，應(yīng)重視眼部觀察，以期早期識別、早期干預。

2.2 藥物因素 鎮(zhèn)靜藥物會抑制眼部保護機制，減少眼球運動和瞬目反射，增加眼部感染的發(fā)生率[3]。ICU昏迷患者使用鎮(zhèn)靜藥物，暴露性角膜炎的發(fā)生率是未使用患者的2.856倍，在ICU鎮(zhèn)靜患者中，約42%的患者在第1周內(nèi)發(fā)生角膜損傷，誘發(fā)角膜病變[6]。眼睛局部使用抗生素、抗真菌藥物等，或全身使用抗心律失常藥物如胺碘酮等，導致角膜在形態(tài)或功能上發(fā)生改變，嚴重時發(fā)生角膜損傷[11]。維生素A缺乏可引起角膜軟化，增加角膜損傷、感染的可能性[12]。使用阿托品、抗組胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制腺體分泌，加劇角膜干燥，進而加重角膜損傷[5]。鎮(zhèn)靜藥物會引起暴露性角膜炎已得到證實，但其他藥物對重癥患者角膜病變的影響多來自基礎(chǔ)研究，需要更多臨床基礎(chǔ)及多中心的橫斷面調(diào)研進一步證實。

2.3 機械通氣 多數(shù)危重患者長時間行機械通氣治療，呼氣末正壓通氣與眼部疾病的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，機械通氣的時間越長發(fā)生暴露性角膜炎的風險越大[6]。眼瞼未完全閉合的機械通氣患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的風險率約60%[4]。氣管插管和氣切套管固定過緊影響頭部靜脈回流，導致眼內(nèi)壓升高，從而發(fā)生暴露性角膜炎。俯臥位機械通氣患者受體位影響面部水腫和結(jié)膜水腫加重，增加暴露性角膜炎的發(fā)生風險[13]。因此，臨床實踐中可采取多種措施減少機械通氣因素對暴露性角膜炎的影響。

2.4 護理因素 國內(nèi)學者對某省四百多名ICU護士眼部并發(fā)癥的預防進行知信行調(diào)查，結(jié)果顯示，護士對預防知識掌握不足這一因素占主導地位[14]。護士對眼部護理知識缺乏及執(zhí)行不足，增加患者眼部并發(fā)癥發(fā)生風險[15]。對患者眼睛進行系統(tǒng)化評估及護理，可使暴露性角膜炎的發(fā)生率降至13.2%，且不會發(fā)生嚴重的角膜病變[16]。對眼瞼閉合不全的危重患者施行定時評估、清潔、保濕、閉合眼瞼等眼部護理程序，可將眼部并發(fā)癥的發(fā)生率從26.67%降至10.00%[15]。綜上，ICU護士對重癥患者眼部護理的知信行認知處于中下水平，建議加強ICU護士對重癥患者眼部護理的相關(guān)培訓，提高眼部護理意識。

3 ICU患者的眼部護理要點

3.1 眼部護理評估 角膜熒光素染色法可檢查角膜上皮有無缺損。將熒光素鈉滴于下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)，1～2分鐘后觀察有黃綠著色的位置即角膜上皮缺損部位[17]。經(jīng)過培訓的ICU護士對角膜熒光素染色檢查的結(jié)果判斷與眼科醫(yī)生契合，ICU護士也可執(zhí)行角膜病變的檢查[18]。眼瞼閉合不全與暴露性角膜炎的發(fā)生關(guān)系密切[8]，評估眼瞼狀態(tài)至關(guān)重要。眼瞼閉合不全分級方法有3級法與5級法，3級法能夠指導護士施行眼部護理，5級法可能對眼表疾病的預測更具價值，但需進一步臨床檢驗[19]。此外，淚膜破裂時間、淚液分泌試驗常用以判斷淚膜穩(wěn)定性[20]。ICU患者眼部護理最佳證據(jù)[21]將眼部護理評估分為三部分，包括醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的風險評估、眼瞼閉合能力的評估及是否存在疑似醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的癥狀評估。入院階段評估患者現(xiàn)病史、既往史、治療經(jīng)過等，全面了解患者眼部情況，交接班時評估眼角膜渾濁、光照下液體反光、角膜白點等，將高風險患者列入護理計劃中，并明確眼科會診必要性[22]。眼瞼閉合評估可將眼部并發(fā)癥從42%降至8.7%，將嚴重程度從4級降至1級[6]。建議將眼部護理評估作為ICU護士常規(guī)評估內(nèi)容之一，以提高護士對眼部評估、眼部護理的執(zhí)行力度。

3.2 清潔眼部 定期眼部清潔可減少微生物的定植和滋生，降低感染風險，也有利于藥物的吸收并提高患者舒適度。在眼睛清潔過程中，可使用0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水浸濕無菌紗布或無菌棉球，由內(nèi)眥向外眥清潔眼睛及周圍皮膚，清潔頻率由患者所需眼部護理頻率決定，每2小時或4小時1次，清潔后閉合患者眼瞼[23]。通過施行精準化眼部評估、結(jié)膜水腫預防、眼部清潔和濕潤及眼瞼閉合不全的護理等前瞻預控護理模式，降低了ICU患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率，暴露性角膜炎發(fā)生率下降77.8%[24]。國內(nèi)常用0.9%氯化鈉注射液進行眼部清潔，但尚未達成共識。使用0.9%氯化鈉注射液清潔眼部會增加眼淚蒸發(fā)率，導致重癥患者發(fā)生干眼癥和角膜病變，故推薦使用滅菌注射用水[25]。選擇哪種眼部清潔劑，仍需在未來開展高質(zhì)量研究。

3.3 促進角膜濕潤 清潔眼部后需保持患者眼部濕潤，僅使用眼部潤滑劑暴露性角膜炎的發(fā)生率高達32%。將眼部潤滑劑與眼部清潔相結(jié)合，可將發(fā)病率降至14%[2]，每4小時1次，每日至少4次，可有效避免眼表損傷；若患者無法自主閉合眼瞼或使用大量鎮(zhèn)靜藥物治療，則每2小時1次[22]。國內(nèi)學者分析各措施對重癥患者暴露性角膜炎預防效果前三排序為：維生素A眼膏涂抹、傳統(tǒng)無菌聚乙烯薄膜覆蓋、潤滑眼膏涂抹+無菌聚乙烯薄膜覆蓋[26]。被動眨眼運動是預防和管理眼部并發(fā)癥的一種方式。眨眼練習促進眼部潤滑劑在整個眼睛表面的分布，提高角膜濕潤的有效性，促進暴露性角膜炎恢復?；颊呙?0分鐘接受護士30秒被動眨眼運動，持續(xù)7天，患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[27]。

3.4 保持眼瞼閉合 保持患者眼瞼閉合是預防眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。可手動幫助患者閉合眼瞼，必要時遵醫(yī)囑使用水凝膠或硅膠敷料、透明且無潤滑劑的生物封閉劑或聚乙烯薄膜等閉合眼瞼，防止角膜干燥，減少角膜擦傷發(fā)生率[28]。臨床上使用膠帶粘貼閉合眼瞼固然方便，但ICU重癥患者需頻繁觀察瞳孔情況，反復撕除膠帶可能導致眼部皮膚刺激或損傷。水凝膠、硅膠敷料及聚乙烯薄膜等可作為膠帶的安全替代品保護眼睛，按照眼部解剖特征進行裁剪及放置，直接接觸眼球不會造成損害，每班更換1次[22]。聚乙烯薄膜透明且密封，覆蓋眼部后形成一個密閉的腔隙，能避免淚液蒸發(fā)，阻止異物進入眼內(nèi)，又便于醫(yī)護人員觀察眼部[29]。如患者眼瞼閉合仍存在較大困難，可配合醫(yī)生暫行瞼縫縫合術(shù)，達到眼瞼閉合的目的[30]。此術(shù)式操作相對簡單、費用較少，但會改變眼部外觀，影響患者視野，導致術(shù)后生活質(zhì)量不佳，臨床并不將此術(shù)式作為首選，但仍需根據(jù)患者病情、經(jīng)濟狀況予以決策。

4 小結(jié)

在ICU特殊環(huán)境和危重患者疾病多變性的雙重因素下，暴露性角膜炎的發(fā)生風險增加。提高ICU護士眼部保護意識，探索最佳眼部護理措施，優(yōu)化各項眼部護理干預策略的意義尤為重大。期望在證據(jù)充足的基礎(chǔ)上，制定標準ICU患者眼部護理實踐指南，形成科學、適宜的眼部護理模式，改善ICU患者的眼部問題現(xiàn)狀，促進重癥患者護理服務(wù)質(zhì)量的提升和治療結(jié)局的改善。