老年性發(fā)作性睡病的研究進(jìn)展

孫婷（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

隨著社會發(fā)展日新月異，現(xiàn)代人的生活壓力也越來越大，熬夜和失眠逐漸成為現(xiàn)代年輕人的“家常便飯”。對于失眠，大部分人都了解，甚至部分人認(rèn)為失眠是小事，不足掛齒。但有一部分人，不但不會睡不著，還經(jīng)常想睡覺，無論怎么睡都睡不夠，這到底算不算是一種病呢？與失眠一樣，睡眠過多在醫(yī)學(xué)上也被認(rèn)為是一種病態(tài)的行為。正常情況下，人們在除了睡覺以外的時(shí)間都應(yīng)時(shí)刻保持清醒的狀態(tài)，一旦昏昏沉沉，工作的效率便會受到影響。但此類患者難以控制自己，無論在什么地方都照睡不誤。這種多睡狀態(tài)便被視為一種病態(tài)睡眠。病態(tài)的多睡包括發(fā)作性睡病、Klein e-Levin病、特發(fā)性過度睡眠、創(chuàng)傷后過度睡眠和睡眠呼吸暫停綜合征等幾種類型，本文主要對發(fā)作性睡病予以重點(diǎn)介紹。

1 發(fā)作性睡病概述

發(fā)作性睡病，也就是俗稱的過度睡眠，多半發(fā)生在青少年時(shí)期，以男孩居多。一些病人可能有家族病史，目前已證實(shí)其存在異常的基因。發(fā)作性睡病也會導(dǎo)致腦炎、腦膜炎、頭部外傷、腦瘤等疾病的發(fā)生。

發(fā)作性睡病是一種典型的睡眠障礙，臨床特征是發(fā)作性嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺和夜間睡眠障礙。發(fā)作性睡病是一種典型的日間嗜睡，是一種無法控制的、無法抵抗的睡意，無論何時(shí)都會出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間從5-10分鐘到數(shù)個(gè)小時(shí)不等，取決于是否有人叫醒病人。這種睡眠經(jīng)常會導(dǎo)致病人做夢，由于病人在白天經(jīng)常睡覺，因此，晚上的睡眠質(zhì)量很差，容易醒來，經(jīng)常做噩夢，甚至驚醒，因此晚上的睡眠非常分散，質(zhì)量也不高。據(jù)國外報(bào)告顯示，其發(fā)病年齡與我國相近，發(fā)病率占全國人口的0.02%-0.18%，男女比例基本相同，是繼睡眠呼吸紊亂后的第二大導(dǎo)致日間過度嗜睡的原因。這是一種伴隨終身的睡眠疾病，會對病人的生活造成很大的影響，甚至?xí)?dǎo)致一些意外事件發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的發(fā)病率約為0.04%，發(fā)病于老年人的情況并不罕見，男女比例為2∶1。老年人由于年齡、疾病、周圍環(huán)境等原因，使得睡眠質(zhì)量較差，容易產(chǎn)生發(fā)作性睡病。發(fā)作性睡病主要包括嗜睡、睡眠行為異常、睡眠呼吸障礙等，會對機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能造成影響，引起交感神經(jīng)中樞的疲勞，嚴(yán)重的還會引起心率、血壓、大腦等方面的問題，導(dǎo)致病人的治療和預(yù)后均不理想。因此，針對老年發(fā)作性睡病的診斷與治療，相關(guān)部門一定要給予充分重視[1]。

2 發(fā)作性睡病的誘因

2.1遺傳與環(huán)境因素 目前發(fā)作性睡病的發(fā)病原因尚不清楚，通常認(rèn)為是環(huán)境和基因的交互作用，即便發(fā)作性睡病是散發(fā)的，但是根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，很多發(fā)作性睡病呈家族性出現(xiàn)。此外，發(fā)作性睡病患者一級親屬的患病率是常人的十幾倍甚至是四十幾倍。因此，專家稱發(fā)作性睡病的誘因可能與遺傳因素有關(guān)。發(fā)作性睡病在出生時(shí)一般不會有所表現(xiàn)，也不會被輕易檢查出來，而是在青少年時(shí)期開始出現(xiàn)。此外，受環(huán)境因素的影響，也會導(dǎo)致發(fā)作性睡病的出現(xiàn)。發(fā)作性睡病被明確與一些非特殊性因素有關(guān)，其中包括腦損傷、腦卒中以及睡眠周期的改變。近幾年的研究表明，鏈球菌感染、殺蟲藥、除草劑同樣與發(fā)作性睡病緊密相關(guān)[2]。

2.2白細(xì)胞抗原 發(fā)作性睡病與HLA（白細(xì)胞抗原）存在較高的相關(guān)性，HLA在不同民族的睡眠病人中的HLADQB1*0602陽性率為88%-100%。HLADQB1*0602在中國有代表性的病人中有95%的陽性率，比一般人群高出23%。

2.3腦脊液下丘腦分泌素減少 HLADQB1*0602陽性可確診為發(fā)作性睡病，但因其特異度低，故不能作為臨床診斷的依據(jù)。發(fā)作性睡病的病因主要是由免疫損害引起的下丘腦分泌素細(xì)胞凋亡和激素分泌減少，引起腦脊液分泌減少。近年來，有研究表明，如果病人伴有HLADQB1*0602陽性，那么99%的病人有可能是腦脊液下丘腦分泌素不足而引起，因此對于發(fā)作性睡病，可以用腦脊液下丘腦分泌素（hypocretin-1）≥110pg/ml或正常值的1/3來診斷此病。對伴有猝倒的典型睡眠障礙的診斷靈敏度及特異度在95%以上；不伴猝倒的病人中，僅25%的腦脊液下丘腦分泌素低于110pg/ml。也可以通過腰椎穿刺等創(chuàng)傷性方法獲得腦脊液，這樣能更精確地預(yù)測和分型，使病人的臨床表現(xiàn)更加一致[3]。

2.4自身免疫系統(tǒng) 通過對發(fā)作性睡病患者的尸檢研究報(bào)告分析，患者的腦組織90%的Hypo cretin細(xì)胞缺失。但是，Hypo cretin周圍的黑色素神經(jīng)元卻未出現(xiàn)任何問題。所以，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為Hypo cretin細(xì)胞缺失這種特殊性凋亡可能是自身免疫系統(tǒng)損傷所形成的。除此之外，許多發(fā)作性睡病突發(fā)猝倒行為與患者體內(nèi)TRIB2自身抗體較高有關(guān)，部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)作性睡病的上呼吸道感染，例如鏈球菌、H1N1流感病毒等都與自身免疫系統(tǒng)損傷有關(guān)[4]。

3 發(fā)作性睡病的臨床表現(xiàn)

3.1白天嗜睡過度 白天過度嗜睡（EDS）是指患者不分時(shí)間、地點(diǎn)、場合困乏思睡，患者不能控制多睡、昏睡行為，但呼之可醒，醒而睡之，并且白天的過度困倦不能通過睡覺減輕。100%的發(fā)作性睡病病人都有EDS，其特征是突然出現(xiàn)的、無法抵抗的睡意，可以出現(xiàn)在行走、吃飯或談話時(shí)，而當(dāng)外部的刺激減弱時(shí)最易發(fā)作，如閱讀、看電視、開車、聽課、開會等。睡眠的時(shí)間從幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)，甚至數(shù)小時(shí)，一天十幾次，大部分人在短暫的午睡后就會恢復(fù)意識，但不會持續(xù)很久[5-8]。

3.2猝倒 一個(gè)人在開懷大笑或者痛哭流涕的時(shí)候突然跌倒，渾身無力，但是當(dāng)事人有意識，通常在3-5秒之后恢復(fù)，醫(yī)學(xué)稱之為“猝倒癥”。猝倒是發(fā)作性睡病所特有的表現(xiàn)之一，通常由情緒激動所致，其表現(xiàn)癥狀是肌肉張力突然消失，不伴有意識改變。此外，大笑、生氣、劇烈運(yùn)動等也會引起猝倒。猝倒的輕重不一，主要表現(xiàn)為面肌無力、言語含糊、頜骨下垂、肌肉張力喪失和跌倒。肌肉張力的消失不一定是瞬間的，可以在數(shù)分鐘之內(nèi)逐步加劇。猝倒期通常為一分鐘左右，但是對于一些特定的病人，這種情況可能會持續(xù)20分鐘。在猝倒的時(shí)候，病人雖然還能保持清醒，但是可能會進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在發(fā)病過程中會做夢，或會產(chǎn)生幻覺。不同的發(fā)作性睡病患者發(fā)作次數(shù)差異很大。一般來說，最嚴(yán)重的猝倒病人往往會出現(xiàn)更多的癥狀，而且對病人的病情有很大的影響。在部分病人中，猝倒并不常見，因此也不需要任何的治療[9]。

3.3睡眠癱瘓 睡眠癱瘓簡稱睡癱。睡眠癱瘓是發(fā)作性睡病的又一典型癥狀，它的癥狀是在睡眠開始或在入睡后的幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)無法活動。這種情況一般會因?yàn)檩p度的刺激而停止，而在一些患者醒著并奮力地掙扎之后，還會有幾分鐘的睡眠癱瘓。當(dāng)猝倒的時(shí)候，也會出現(xiàn)這樣的癱瘓現(xiàn)象。睡眠癱瘓還可能與其他的睡眠障礙有關(guān)，也可見于其他睡眠疾病或是少數(shù)正常人，比如睡眠剝奪、睡眠時(shí)間的改變以及睡眠節(jié)律的紊亂。在睡眠癱瘓的時(shí)候，膈肌的功能并不會受到影響，因此可以保證足夠的通氣。由于病人在睡眠癱瘓的時(shí)候不能說話，也不能與他人交流，因此會非常害怕[10]。

4 關(guān)于發(fā)作性睡病的治療方法

4.1采用藥物治療 由于發(fā)作性睡病的發(fā)病原因不明，至今仍沒有有效的治療手段。然而，近年來許多學(xué)者都注意到，在病人大腦中存在一種叫做orexin的物質(zhì)，這種物質(zhì)在某些病人體內(nèi)可能會消失，與《西游記》中孫悟空幻化的“瞌睡蟲”作用相反，如果它存在于腦中，人是不會睡覺的，要是失去了此種物質(zhì)，便會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一天一夜的沉睡現(xiàn)象。但是，有學(xué)者把這種藥物注入人體內(nèi)卻沒有任何效果，因此，科學(xué)家們正在尋找這種藥物與疾病的真正聯(lián)系。

許多興奮性藥物可治療發(fā)作性睡病的日間嗜睡癥狀。60%-80%的患者使用該類藥物后可獲得對日間嗜睡癥狀的充分控制。目前常用的治療藥物主要屬于中樞興奮藥，其中包括安非他命（苯丙胺）、哌甲酯（利他林）等中樞激動藥，對網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，發(fā)揮很強(qiáng)的興奮效果。此類藥物能促進(jìn)突觸前單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（NE、5-HT、DA)的釋放，抑制其再攝取，增強(qiáng)食欲素對腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的興奮作用，可提高覺醒度[11]。其主要的作用機(jī)制是通過抑制或逆轉(zhuǎn)單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而促進(jìn)A腎上腺素和/或多巴胺的活性[12]。在臨床上，中樞興奮劑具有多種作用，可以有效地降低發(fā)作性睡病患者的發(fā)病。但使用興奮性藥物存在一些潛在問題。第一，可能會出現(xiàn)耐藥性，從而使所需藥物劑量不斷增加，并最終導(dǎo)致藥物在最大劑量下無效。對于一些患者可通過“藥物休假”克服耐藥性，即在一段時(shí)間內(nèi)不用藥而使藥物的有效性再次恢復(fù)[13-14]。遺憾的是，重度嗜睡可能會在此階段發(fā)生。第二，該類藥物可能導(dǎo)致血壓升高，盡管對于血壓正常的患者來說，該作用并不經(jīng)常出現(xiàn)。第三，興奮劑的副作用包括焦慮、易激惹、頭痛、食欲下降以及失眠。因此，這些藥物不應(yīng)于睡前服用。此外，對中樞興奮劑若不加以控制，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物濫用現(xiàn)象，所以應(yīng)該在臨床上嚴(yán)格地加以控制?，F(xiàn)如今有一種叫做莫達(dá)芬尼的新藥，雖然也是一種神經(jīng)興奮劑，但從國外的臨床應(yīng)用來看，這種藥并沒有太大的成癮性，所以相對來說還是比較安全的。但是目前中國還沒有大批引進(jìn)此藥物，相信在不久的將來，中國很快就會有這種藥物，為國內(nèi)的發(fā)作性睡病患者帶來福音。

4.2非藥物治療法 非藥物治療法指的是發(fā)作性睡病的輔助療法，主要有以下幾種措施。首先，對患者開展健康教育[15]。臨床醫(yī)生可以讓患者了解什么是發(fā)作性睡病，發(fā)作性睡病出現(xiàn)的癥狀。并告知患者盡量避免從事駕駛、機(jī)械操作、電器操作、高空及水下作業(yè)等危險(xiǎn)性較高的工作，避免意外事故的發(fā)生?；颊咭ＷC充足的睡眠和規(guī)律性的作息時(shí)間。

其次，要為發(fā)作性睡病的患者提供良好的睡眠環(huán)境，保證患者的優(yōu)質(zhì)睡眠，確保周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，并對室內(nèi)的光線和溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)。在夏季，室內(nèi)溫度應(yīng)主要控制在22℃-24℃之間，冬季將室內(nèi)溫度控制在18℃-22℃，濕度控制在50%-60%之間。此外，要確保室內(nèi)空氣清新，盡可能避免打開床頭燈，最好是使用地?zé)艋蚴潜跓鬧16]。

最后，應(yīng)對發(fā)作性睡病患者進(jìn)行心理干預(yù)和睡眠習(xí)慣指導(dǎo)。心理干預(yù)主要是指在睡前與患者進(jìn)行簡單的溝通與交流，或通過播放輕音樂的方式幫助患者舒緩情緒。在臨床上，針對無安全感的老年患者，需要由家人或?qū)I(yè)的護(hù)理人員陪在身旁，給予患者心理支持。與此同時(shí)，加強(qiáng)患者的睡眠習(xí)慣指導(dǎo)，患者在睡前不可過多進(jìn)食或劇烈運(yùn)動，避免飲用濃茶或咖啡，可以用熱牛奶代替。還可以適當(dāng)洗熱水澡、泡腳以及做背部按摩等。睡眠姿勢主要采用右側(cè)臥，在仰臥時(shí)盡量避免將手放于胸前?；颊咴谒X前要避免將電子產(chǎn)品放在床頭，調(diào)整情緒，保持放松。

綜上所述，發(fā)作性睡病自醫(yī)學(xué)上被發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)有一百多年的歷史了，現(xiàn)在的治療方式包括一般療法、心理療法和藥物療法，即便是我國目前針對發(fā)作性睡病已經(jīng)有了較為成熟的治療方法，但隨著患者年齡的增長，老年發(fā)作性睡病形勢仍然嚴(yán)峻，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，需要立即就醫(yī)。此外，相關(guān)專家需要對患者的癥狀進(jìn)行重新評估，對患者因?yàn)橛盟幩a(chǎn)生的副作用進(jìn)行監(jiān)測。與此同時(shí)，希望廣大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的臨床工作者多多關(guān)注老年發(fā)作性睡病，并對其給予足夠的重視。