CT 灌注成像對急性缺血性腦卒中患者出血轉化的預測價值

居敏昊，花純香，姚 柳，姜亦倫，蔡冬梅（通信作者）

（無錫市錫山人民醫(yī)院影像科 江蘇 無錫 214000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床常見腦卒中類型，約占我國全部腦卒中發(fā)病的70%以上，且具有致殘率和病死率高的特點。既往研究指出，缺血腦組織有出血的自然傾向，其中出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是發(fā)生在AIS 后梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)性出血癥狀，也是再灌注治療后兇險的并發(fā)癥之一[1]。也有研究表明，血腦屏障失去穩(wěn)定性后導致的局部微血管表面通透性異常改變是誘發(fā)HT 的高危因素[2]。因此，早期準確預測AIS 患者發(fā)生HT 的風險意義重大。CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）能直觀呈現(xiàn)腦血管形態(tài)學改變，同時可獲取血流、代謝等方面影像學信息，故被廣泛應用于卒中梗死核心和缺血半暗帶的評估中，且經(jīng)臨床證實具有高度靈敏度和中等特異度[3]。但目前關于CTPI 評估AIS 患者發(fā)生HT 的研究報道較少，缺乏可靠參考依據(jù)。因此，本研究旨在進一步探討CTPI 對AIS 患者發(fā)生HT 的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2023年5月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的82 例AIS 患者作為AIS 組，男55 例，女27 例；年齡37 ～74 歲，平均（53.06±4.33）歲；體質量指數(shù)19 ～27 kg/m2，平均（25.06±0.68）kg/m2；病灶部位：前循環(huán)52 例，后循環(huán)30 例。納入標準：①均符合AIS臨床診斷標準[4]，且經(jīng)頭顱MRI 等檢查確診；②均首次發(fā)病，且行靜脈溶栓治療；③入院首次CT 檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，發(fā)病1 ～2 周復查CT 顯示低密度區(qū)內(nèi)高密度影，即判定為發(fā)生HT。排除標準：①合并顱內(nèi)惡性腫瘤者；②既往顱腦手術史；③碘對比劑過敏者；④影像學資料缺失或圖像質量差，影響判斷者；⑤合并嚴重肝、腎疾??；⑥合并嚴重精神疾病、認知功能障礙者。根據(jù)AIS 患者是否發(fā)生HT，將其分為HT 組28 例和非HT 組54 例。另選取同期60 名健康體檢的志愿者為對照組，男41 例，女19 例；年齡36 ～71 歲，平均（52.51±4.08）歲；體質量指數(shù)18 ～27 kg/m2，平均（25.12±0.70）kg/m2。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.2 方法

CTPI 檢查：采用德國SIEMENS 公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition Flash 雙源CT 機進行CT 平掃及CTPI 掃描，所有受檢者均取仰臥位，先行常規(guī)顱腦橫軸位CT 平掃，管電壓、管電流、層厚分別為80 kV、300 mAs、5 mm。然后利用高壓注射器經(jīng)外周靜脈團注對比劑碘美普爾60 mL，注射速率為6 mL/s，并以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液50 mL 沖洗，行CTPI 掃描，掃描參數(shù)：管電壓70 kV，管電流125 mAs，層厚5 mm，總掃描25 期，時間50 s。

1.3 觀察指標

經(jīng)CTPI 所采集原始數(shù)據(jù)上傳至4D-Per-fusion 軟件進行圖像處理，所有圖像均由2 名影像科專業(yè)醫(yī)生采用雙盲法獨立閱片，以大腦中動脈、前動脈后及交界區(qū)動脈異常灌注區(qū)域最顯著、最大層面手動勾畫感興趣區(qū)，獲得腦組織時間-密度曲線，生成腦血流量（cerebral blood flo ，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）、灌注延遲時間（delay time，DT）定量參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。CTPI 定量參數(shù)對AIS 患者發(fā)生HT 的預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AIS 組和對照組CTPI 定量參數(shù)比較

AIS 組CTPI 定量參數(shù)CBF、CBV 水平均低于對照組，MTT、TTP、DT 長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AIS 組和對照組CTPI 定量參數(shù)比較（±s）

表1 AIS 組和對照組CTPI 定量參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù) CBF/[mL·（100g·min）-1] CBV/（mL·100g-1）AIS 組8232.12±4.500.76±0.58對照組6052.45±6.331.89±0.75 t 22.37610.124 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)MTT/sTTP/sDT/s AIS 組824.23±1.0926.17±5.823.76±0.81對照組602.30±0.6616.98±4.401.64±0.52 t 12.17310.26817.763 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 HT 組和非HT 組CTPI 定量參數(shù)比較

HT組CTPI定量參數(shù)CBF、CBV水平均低于非HT組，MTT、TTP、DT 長于非HT 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 HT 組和非HT 組CTPI 定量參數(shù)比較（±s）

表2 HT 組和非HT 組CTPI 定量參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù) CBF/[mL·（100g·min）-1] CBV/（mL·100g-1）HT 組2827.72±4.300.43±0.27非HT 組 5436.04±5.731.01±0.65 t 9.8877.275 P＜0.001＜0.001

表2 （續(xù)）

表2 HT 組和非HT 組CTPI 定量參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù)MTT/sTTP/sDT/s HT 組285.36±1.2530.91±6.324.30±0.85非HT 組 543.64±0.8422.04±5.393.20±0.75 t 9.2378.7818.000 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 CTPI 定量參數(shù)對AIS 患者發(fā)生HT 的預測價值

ROC 曲線分析顯示，CTPI 定量參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP、DT 聯(lián)合檢測預測AIS 患者發(fā)生HT 的曲線下面積（AUC）為0.969（95%CI：0.935 ～0.998），靈敏度、特異度為92.9%、92.6%，均高于各項指標單獨檢測，見表3、圖1。

圖1 CTPI 定量參數(shù)對AIS 患者發(fā)生HT 的預測價值ROC 曲線

表3 CTPI 定量參數(shù)對AIS 患者發(fā)生HT 的預測價值

3 討論

HT 是AIS 最常見且兇險的并發(fā)癥之一，目前其病理生理學機制仍未完全闡明，多數(shù)學者推測可能與缺血腦組織再灌注引起一系列的細胞、代謝及炎性事件，導致血腦屏障破壞及各級側支循環(huán)代償性開放，進而使血液易于外滲相關[5]。相關研究表明[6]，約有20%的AIS患者可發(fā)生自發(fā)性HT，而靜脈溶栓治療后其發(fā)生率高達49.6%，這也是導致患者神經(jīng)功能恢復不良甚至死亡的重要因素。因此，早期評估AIS 患者是否發(fā)生HT，對改善患者預后具有一定的指導意義。

CTPI 是一種功能成像技術，相較于傳統(tǒng)CT 平掃具有圖像分辨率良好、掃描覆蓋范圍廣等優(yōu)勢，可通過分析選定層面的碘造影劑對感興趣區(qū)進行連續(xù)動態(tài)掃描，獲取CBF、CBV、MTT、TTP、DT 等一系列血流動力學參數(shù)，以準確評估病灶組織血流灌注情況，有助于發(fā)現(xiàn)缺血性病變和HT[7-8]。在相關參數(shù)中，CBF 是單位時間內(nèi)流經(jīng)一定體積大腦的血流腦，可用于評估腦組織灌注量及梗死組織活性。CBV 是反映局部血管擴張狀態(tài)的敏感指標，相關研究表明，CBV ≤0.5 mL/100 g 對發(fā)生HT 的預測價值最大，這可能與CBV 更能代表梗死核心位置，反映缺血程度有關[9]。MTT、TTP 對明確缺血區(qū)域責任動脈狀況十分敏感，其值延長多與腦組織缺血及側支循環(huán)不良相關。DT 是注射對比劑開始到抵達腦組織所耗時間，間接反映腦灌注。Wu 等[10]的研究通過分析DT 對于AIS 動脈溶栓治療后發(fā)生HT 的預測效能，發(fā)現(xiàn)中度低灌注（DT ＞4 s）相比梗死核心及其他灌注延遲狀態(tài)（DT ＞2、6、8、10 s）對HT 的預測靈敏度、特異度最高，分別為70%和59%。

本研究結果顯示，AIS 組CTPI 定量參數(shù)CBF、CBV水平均低于對照組，MTT、TTP、DT 較對照組延長；HT 組CBF、CBV 水平均低于非HT 組，MTT、TTP、DT 較非HT 組延長（P＜0.05），這與趙麗娜等[11]研究結果基本相符。說明AIS 后受累腦組織局部血流動力學異常改變，與HT 有一定的相關性，主要表現(xiàn)為隨梗死程度和血腦屏障損傷的加重，CBF、CBV 呈較低趨勢，而MTT、TTP、DT 顯著延長。此外，本研究經(jīng)ROC 曲線分析顯示，CTPI 定量參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP、DT 對AIS 患者發(fā)生HT 均具有一定預測價值，且各參數(shù)聯(lián)合預測價值高于單獨預測。說明CTPI 定量參數(shù)可以直觀反映腦組織灌注情況，有利于對AIS 患者發(fā)生HT 進行風險分層，進而輔助臨床診療。

綜上所述，CTPI 定量參數(shù)可作為預測AIS 患者發(fā)生HT 的重要指標，聯(lián)合預測價值更高，能為臨床制定防治措施提供參考。