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    肌骨超聲引導(dǎo)小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效

    2023-08-17 02:56:22陳宏建茆在梅

    陳宏建,曹 蕊,茆在梅

    (儀征市中醫(yī)院超聲科 江蘇 儀征 211400)

    屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為臨床常見、多發(fā)疾病,好發(fā)于女性與手工作業(yè)者,另嬰兒、老年人群也可發(fā)生,發(fā)生位置多為拇指、中指以及環(huán)指,起病緩慢[1]。本病實(shí)質(zhì)為無菌性炎癥,主要癥狀為手掌、指關(guān)節(jié)彈響、疼痛、活動(dòng)受限,病程長(zhǎng)且可反復(fù)發(fā)作[2]。對(duì)本病常規(guī)保守治療以局部制動(dòng)、鞘內(nèi)注射、康復(fù)理療等為主,適用于輕癥患者,而滑車切除術(shù)雖然可根治,但損傷較大,容易出現(xiàn)瘢痕遺留與神經(jīng)損傷,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。近年來,小針刀微創(chuàng)松解方案在本病治療中已經(jīng)有了一定應(yīng)用,可在微創(chuàng)條件下完成A1 滑車的切開、松解,進(jìn)而接觸肌腱卡壓[5-6]。但常規(guī)針刀治療盲扎操作,過于依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn),可能發(fā)生肌腱斷裂、粘連等并發(fā)癥。肌骨超聲為臨床常用肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)韌帶等損傷的診斷方法,能清晰顯示腱鞘、肌腱與周圍組織,尤其可探及液性病變[7]。將其用于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者中,能觀察到腱鞘增厚、肌腱膨大、滑膜滲液、局部鈣化、炎癥增生等特征,可引導(dǎo)針刀治療的精準(zhǔn)開展。本文選取儀征市中醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者86 例,比較小針刀盲扎操作與肌骨超聲引導(dǎo)的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取儀征市中醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者86 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各43 例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)小針刀治療,觀察組給予肌骨超聲引導(dǎo)下小針刀治療。對(duì)照組男4例,女39例;年齡28~65歲,平均年齡(39.42±4.52)歲;病程0.3 ~7.5年,平均(1.77±0.38)年。觀察組男5 例,女38 例;年齡25 ~64 歲,平均年齡(39.10±4.47)歲;病程0.3 ~7.7年,平均(1.74±0.39)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患處伴壓痛、彈響、交鎖等,可觸及腫塊;②既往未予侵入式治療;③臨床資料完整;④對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并骨折或骨關(guān)節(jié)疾病者;②哺乳或妊娠期者;③患處皮膚感染者;④凝血功能異常;⑤合并糖尿病者;⑥瘢痕體質(zhì)者;⑦研究用藥禁忌證者。

    1.2 方法

    對(duì)照組給予傳統(tǒng)小針刀治療。常規(guī)消毒,屈伸患側(cè)手指,在患側(cè)掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)A1 滑車位置觸摸,找到有摩擦感及硬結(jié)的處,而后使用1%利多卡因2 mL 進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。使用0.8 mm×50 mm 小針刀在硬結(jié)遠(yuǎn)端邊緣穿刺進(jìn)針,在感到出現(xiàn)突破感之后,壓平針體,從遠(yuǎn)向近進(jìn)行A1 滑車切割,2 ~3 刀即可,在感到針體松動(dòng)后,即可出針。對(duì)局部進(jìn)行按壓,無菌敷料敷貼。在標(biāo)記位置局麻,再以鉤型針刀在壓痛點(diǎn)、硬結(jié)處針刺,以刀背分開腱鞘上皮下組織,而后回轉(zhuǎn),刀尖刺入準(zhǔn)腱鞘,能主動(dòng)屈伸患指無交鎖即治療成功。

    觀察組則采用肌骨超聲引導(dǎo)小針刀治療。使用飛利浦EPIQ7 彩色超聲診斷儀檢查,探頭頻率(10 ~12)MHz。檢查時(shí)患者取坐位,屈肘,掌心向上,自然平放在治療臺(tái),伸直手指。常規(guī)消毒,長(zhǎng)軸平面掃查掌側(cè)掌指關(guān)節(jié),探頭和掌側(cè)垂直,屈伸患指,明確增厚狹窄腱鞘和增厚的A1 滑車。探頭進(jìn)行橫向滑動(dòng),測(cè)量肌腱厚度,在肌腱最大直徑位置固定探頭,標(biāo)記為肌腱中心,以避開血管與神經(jīng)。在A1 滑車遠(yuǎn)端進(jìn)針,超聲長(zhǎng)軸平面內(nèi)引導(dǎo),針刀松解路徑注入1%利多卡因2 mL。而后以0.8 mm×50 mm小針刀穿刺,對(duì)A1 滑車縱向切割,并切開緊貼A1 滑車的屈指肌腱腱鞘。對(duì)肌腱滑動(dòng)進(jìn)行觀察,如活動(dòng)順暢,患指無絞索且無彈響,即可判定成功松解。將探頭放在被檢手指皮膚,觀察肌腱長(zhǎng)軸以及斷面,分析A1 滑車處腱鞘、肌腱厚度,分析周邊血流信號(hào)。而后改為仰臥位,患側(cè)手掌探出,以碘酒、乙醇消毒,以2%利多卡因1.5 mL與氯化鈉注射液3 mL 制備成局麻藥物,于A1 滑車近緣中點(diǎn)垂直進(jìn)針,逐層浸潤(rùn)麻醉。而后拔針并按壓止血。麻醉起效后,小針刀在A1 滑車近緣中點(diǎn)進(jìn)針,刀口和肌腱走行平行,垂直刺入后,如針尖感到阻力增加,提示到達(dá)腱鞘表面,進(jìn)行A1 滑車松解。注意期間需要屈伸收治,切割路線以手指正中線為基準(zhǔn),在患指能正常活動(dòng)且無彈響卡壓后,提示完成松解。

    兩組術(shù)畢屈曲患肢,下拉對(duì)抗,反復(fù)3 ~5 次,而后壓迫止血,敷料包扎。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①兩組臨床療效比較。顯效:患側(cè)手指活動(dòng)自如,無壓痛,掌側(cè)無疼痛,無絞鎖以及彈響。有效:疼痛改善50%及以上,活動(dòng)時(shí)伴輕微疼痛,輕度彈響與絞鎖。無效:疼痛減輕不足50%,仍然存在明顯彈響與絞鎖??傆行?顯效率+有效率。②兩組Quinnell 分級(jí)比較。于治療前與治療1、2、4 周評(píng)價(jià)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0 級(jí),無壓痛,屈伸正常;1 級(jí),輕度壓痛與屈伸受限;2 級(jí),屈伸受限且伴彈響;3 級(jí),活動(dòng)受限伴彈響,無法主動(dòng)矯正,能被動(dòng)實(shí)現(xiàn)矯正;4 級(jí),關(guān)節(jié)絞鎖,無法屈伸。③兩組A1 滑車厚度比較。于治療前與治療1、2、4 周通過超聲檢查評(píng)估,掃描肌腱長(zhǎng)軸圖像,測(cè)量A1 滑車厚度。A1 滑車厚度≤1 mm 為正常。④兩組疼痛比較。于治療前與治療1、2、4 周采用視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià),VAS 評(píng)分分值0 ~10 分,分值越高疼痛越嚴(yán)重。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效比較

    觀察組總有效率為95.35%,高于對(duì)照組的79.07%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

    2.2 兩組Quinnell 分級(jí)比較

    治療前,兩組Quinnell 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1、2、4 周,觀察組Quinnell 分級(jí)均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組Quinnell 分級(jí)比較(±s)

    表2 兩組Quinnell 分級(jí)比較(±s)

    組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組432.72±1.08 1.51±0.72 1.27±0.54 0.85±0.35對(duì)照組432.79±1.12 1.95±0.84 1.60±0.65 1.18±0.53 t 0.2952.6082.5613.407 P 0.7690.0110.0120.001

    2.3 兩組A1 滑車厚度比較

    治療前兩組A1 滑車厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1、2、4 周,觀察組A1 滑車厚度均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組A1 滑車厚度比較(±s,mm)

    表3 兩組A1 滑車厚度比較(±s,mm)

    組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組431.62±0.25 0.80±0.24 0.67±0.22 0.57±0.20對(duì)照組431.58±0.24 0.96±0.27 0.81±0.25 0.72±0.23 t 0.7572.9042.7573.227 P 0.4510.0050.0070.002

    2.4 兩組疼痛評(píng)分比較

    治療前兩組VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、2、4 周,觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組疼痛評(píng)分比較(±s,分)

    表4 兩組疼痛評(píng)分比較(±s,分)

    組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組435.37±1.65 1.39±0.56 1.04±0.48 0.72±0.33對(duì)照組435.24±1.73 2.04±0.81 1.61±0.75 1.20±0.52 t 0.3574.3284.1985.111 P 0.722<0.001<0.001<0.001

    3 討論

    屈指肌腱狹窄性腱鞘炎在臨床中較為常見,好發(fā)于收治頻繁屈伸者。近年來因從事手指用力活動(dòng)人數(shù)的增加,本病發(fā)生率明顯上升[8]。屈指肌腱在骨纖維管鞘中反復(fù)滑動(dòng),快速用力,可造成環(huán)狀韌帶損傷,進(jìn)導(dǎo)致水腫以及增生,進(jìn)而壓迫肌腱,誘發(fā)本病[9]。拇指掌骨因存在籽骨,關(guān)節(jié)位置管鞘容易發(fā)生狹窄,故臨床常見病變位置A1 滑車。該病進(jìn)展緩慢,但如未得到及時(shí)治療,隨著病情進(jìn)展可造成手指屈伸受限以及明顯疼痛,對(duì)患者生活有明顯不利影響[10-11]。既往治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎常采用封閉治療、康復(fù)理療等,但療效不佳,且復(fù)發(fā)率高。小針刀解除肌腱粘連方案近年來在本病治療中也有了較多應(yīng)用,能夠通過松解鞘內(nèi)粘連、切割瘢痕等,解除肌腱卡壓,具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[12-13]。但傳統(tǒng)盲操治療,如術(shù)者對(duì)局部解剖熟悉程度不足,或操作不當(dāng),很容易造成周圍神經(jīng)損傷、肌腱損傷等,松解不完全率也較高?,F(xiàn)有報(bào)道方法中盲視操作規(guī)范性不足,多為經(jīng)驗(yàn)、主觀性操作方法,限制了小針刀治療方案的應(yīng)用[14]。

    肌骨超聲即利用高頻超聲診斷肌肉骨骼疾病,能清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶以及周圍神經(jīng)等軟組織。對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者予肌骨超聲檢查,能清晰觀察肌腱、腱鞘、神經(jīng)血管等的病變,有助于了解患指增厚、積液以及鈣化等,并可進(jìn)行屈伸狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)估是否活動(dòng)受限[15]。而利用肌骨超聲引導(dǎo)開展小針刀治療,能夠在識(shí)別病變特征的基礎(chǔ)上,精準(zhǔn)切割A(yù)1 滑車,開放通道,并可分離粘連腱鞘組織,松解瘢痕,進(jìn)而使膨大肌腱通過狹窄腱鞘,有利于手指正常功能的恢復(fù)。本研究中,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療后1、2、4 周Quinnell 分級(jí)均小于對(duì)照組(P<0.05),該研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)小針刀治療療效確切,能改善患者手指屈伸功能。

    屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的病例基礎(chǔ)為充血、水腫、滲出,成纖維細(xì)胞慢性增生,部分可伴黏液樣變性以及鈣化。因水腫滲出、炎性介質(zhì)聚集,腱鞘內(nèi)壓力明顯增加,對(duì)神經(jīng)刺激加重,進(jìn)而可導(dǎo)致明顯疼痛[16]。而采用超聲引導(dǎo)下小針刀治療,能夠有效松解滑車,釋放局部?jī)?nèi)壓,加快局部水腫吸收,可降低炎性因子水平,進(jìn)而促使無菌炎癥的恢復(fù)。超聲引導(dǎo)治療也能降低肌腱鍛煉、神經(jīng)管損傷的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后患者恢復(fù)良好,疼痛更為輕微。本次研究中,治療后1、2、4 周,觀察組A1 滑車厚度均小于對(duì)照組(P<0.05),VAS 評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05),則說明超聲引導(dǎo)小針刀治療能改善腱鞘增厚,術(shù)后疼痛更為輕微。

    綜上所述,對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者予超聲引導(dǎo)下小針刀治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)小針刀治療,能夠促進(jìn)手指屈伸功能恢復(fù),改善腱鞘增厚,術(shù)后疼痛更輕,具有精準(zhǔn)化操作的優(yōu)勢(shì),值得推廣。

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