基于多模態(tài)MRI 影像學(xué)表現(xiàn)的logistic 回歸分析模型對鑒別小肝癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生的應(yīng)用價值

于 泳，花 村，周曉俞

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城中醫(yī)院<鹽城市中醫(yī)院>影像科 江蘇 鹽城 224001）

（2 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院<南通市第一人民醫(yī)院>影像科 江蘇 南通 226001）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中排名第四[1]，而肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是肝臟內(nèi)僅次于肝血管瘤的第二常見良性腫瘤，占所有肝原發(fā)性腫瘤的8%[2]。臨床上通常將單個結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 c m 或兩個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3 c m 的HCC 稱為小肝癌（sHCC），其早期病理特征并不明顯，但晚期治療相對復(fù)雜，且治療效果因人而異[3]，臨床實踐中對于sHCC 通常建議手術(shù)切除，而類似大小的FNH則采取定期隨訪策略，由于治療方法和預(yù)后的差異，因此準(zhǔn)確鑒別兩者的重要性不言而喻。本研究基于多模態(tài)MRI 影像學(xué)表現(xiàn)，采用logistic 回歸分析的方法對經(jīng)病理證實的sHCC 與FNH 的臨床資料及多模態(tài)MRI 表現(xiàn)進(jìn)行對比分析，旨在提高對sHCC 和FNH 鑒別診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2022年12月于鹽城市中醫(yī)院經(jīng)病理證實的79 例sHCC 和41 例FNH 患者的臨床及影像學(xué)資料。sHCC 患者中男45 例，女34 例，年齡35 ～83 歲，平均（59.53±10.40）歲；FNH 患者中男21 例，女20 例，年齡16 ～73 歲，平均（51.07±11.00）歲。因體檢或檢查偶然發(fā)現(xiàn)81 例（67.5%），肝區(qū)不適49 例（40.8%），消瘦納差11 例（9.2%），乏力嘔吐等21 例（17.5%）。71 例（59.2%）患者行肝占位切除術(shù)，49 例（40.8%）行穿刺活檢術(shù)，術(shù)后均行常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實為sHCC或FNH 者；②單發(fā)病灶，直徑小于或等于3 cm 者；③無其他惡性腫瘤病史，肝功能正常者。

1.2 方法

采用Siemens Aera1.5T 超導(dǎo)MR 掃描儀，平掃軸位T2 加權(quán)擾相自旋回波TR 1370 ms，TE 81 ms，視野（FOV）350 mm×284 mm，矩陣320×207，層厚6 mm，層間距1.2 mm；同反相位T1 擾相梯度回波軸位TR 254.00 ms，同相位TE 2.46 ms、反相位TE 6.15 ms；動態(tài)增強(qiáng)掃描采用T1-VIBE 抑脂序列TR 4.36 ms，TE 2 ms，F(xiàn)OV 350 mm×284 mm，矩陣320×207，層厚6 mm，層間距1.2 mm；造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）總量30 mL，經(jīng)肘靜脈以2 mL/s 流率注射，分別于注射后20 ～25 s、70 ～90 s、180 s 行動脈期、門靜脈期及平衡期的三期掃描。

1.3 圖像分析

由兩位具有豐富肝臟病變診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下共同對所有患者的MRI 圖像進(jìn)行分析，結(jié)論如有差異經(jīng)討論并達(dá)成一致，記錄信息包括病灶最大徑、部位、腫瘤邊界情況、有無門脈栓子、中心有無瘢痕或壞死、強(qiáng)化方式、病灶有無包膜/包膜樣強(qiáng)化、周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況等。動脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強(qiáng)化程度低于周圍正常肝實質(zhì)即“快進(jìn)快出”，門靜脈期和延遲期病灶持續(xù)強(qiáng)化，始終高于周圍正常肝實質(zhì)即“快進(jìn)慢出”。

定量指標(biāo)：分別測量病灶T1WI 平掃信號強(qiáng)度值，動脈期、門脈期和平衡期病灶信號強(qiáng)度值，感興趣區(qū)的選擇應(yīng)避開壞死、囊變、病灶邊緣或血管區(qū)域，將其置于病灶強(qiáng)化最顯著處中心。獲取增強(qiáng)各期的信號強(qiáng)度值（signal intensity，SI）來計算相對強(qiáng)化率（rER），用以進(jìn)一步量化分析。rER=[（病灶增強(qiáng)SI 值-病灶平掃SI 值）/病灶平掃SI 值]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。連續(xù)性數(shù)值變量首先采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定sHCC 和FNH 鑒別診斷的最佳界值，將其轉(zhuǎn)化為兩分類變量，然后將sHCC 和FNH 兩組單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量均納入logistic 回歸模型，將獨(dú)立影響因素采用ROC 曲線進(jìn)一步分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

與sHCC 患者相比，F(xiàn)NH 患者發(fā)病年齡更小（51.0歲vs 61.0 歲），臨床癥狀（如肝區(qū)不適、消瘦納差、乏力嘔吐等）較少（12.2% vs 43.0%），乙肝病史患者較少（17.1% vs 79.7%），大部分患者不伴有AFP 指標(biāo)升高（14.6% vs 73.4%），但病灶大部分見中心瘢痕（75.6%vs 0.0%），腫瘤邊界清晰（100.0% vs 77.2%），病灶不侵犯周圍結(jié)構(gòu)（0.0% vs 12.7%）；在MRI 平掃T2WI序列，F(xiàn)NH 組病灶中心易出現(xiàn)高信號（75.6% vs 8.9%），增強(qiáng)后病灶延遲強(qiáng)化常見（95.1% vs 15.2%），但少見包膜/包膜樣強(qiáng)化（14.6% vs 85.1%），內(nèi)部壞死率較低（4.9% vs 17.7%），門脈未見栓子形成（0.0% vs 19.0%）；強(qiáng)化方式方面，F(xiàn)NH 組大部分強(qiáng)化方式為“快進(jìn)慢出”（95.1% vs 15.2%）；以上特征兩組之間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在患者性別、腫瘤部位和腫瘤最大徑方面對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、圖1、圖2。

表1 sHCC 和FNH 的臨床和MRI 影像學(xué)特征比較

圖1 sHCC 患者M(jìn)RI 增強(qiáng)表現(xiàn)

圖2 FNH 患者M(jìn)RI 增強(qiáng)表現(xiàn)

2.2 定量分析

sHCC 組的平衡期強(qiáng)化率顯著低于FNH 組（P＜0.001），而動脈期強(qiáng)化率和門脈期強(qiáng)化率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 sHCC 和FNH 的MRI 掃描各期病灶強(qiáng)化率比較

logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，鑒別sHCC 和FNH的獨(dú)立危險因素包括AFP 升高（OR=22.498）、平衡期相對強(qiáng)化率（OR=8.189）和T2WI 病灶中心高信號（OR=0.017），見表3。

表3 logistic 回歸分析鑒別sHCC 和FNH 的獨(dú)立危險因素

將鑒別sHCC 和FNH 的獨(dú)立危險因素進(jìn)一步行ROC 曲線分析，AFP 升高、病灶延遲期相對強(qiáng)化率、腫瘤T2WI 序列病灶中心高信號的AUC 值分別為0.794、0.813、0.834，這些因素均具有較高的診斷敏感性和特異度，見表4、圖3。

表4 多模態(tài)MRI 表現(xiàn)鑒別sHCC 和FNH 的ROC 曲線分析

圖3 鑒別sHCC 和FNH 的獨(dú)立危險因素的ROC 曲線

3 討論

FNH 是肝臟富血供占位，在病灶較小且單發(fā)的情況下，與sHCC 部分病例影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的重疊及相似性，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別兩者較為復(fù)雜[4]，在“精準(zhǔn)醫(yī)療”的大形勢下，對兩者進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別以指導(dǎo)臨床顯得尤為重要。本文顯示，sHCC 患者多有乙肝病史并伴臨床癥狀，AFP 指標(biāo)升高較FNH 組差異明顯，這與Virgilio 等[5]報道一致；但本文在性別、腫瘤部位和腫瘤最大徑方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，與前期報道[6-7]不一致，這可能與樣本量較少且存在選擇偏倚有關(guān)。Auer 等[8]報道FNH 是繼發(fā)于肝臟先天血管畸形或后天血管損傷的良性增生結(jié)節(jié)，其內(nèi)增生的纖維間隔將正常肝組織分隔成結(jié)節(jié)狀，因而可在T2WI 圖像見到中心瘢痕且增強(qiáng)后期更為清晰，這與本文一致。組織學(xué)上FNH 由正常肝細(xì)胞、Kupffe 細(xì)胞、血管和膽管等良性元素共同構(gòu)成，所以對周圍無侵犯表現(xiàn)，內(nèi)部壞死概率較小，患者亦不可見門脈栓子；FNH病理上無包膜，增強(qiáng)后罕見包膜/包膜樣強(qiáng)化，本研究6 例FNH 見包膜樣強(qiáng)化，這可能是由于病灶周圍正常肝組織或結(jié)締組織受壓，增強(qiáng)后期造影劑進(jìn)入受壓組織的間隙中，出現(xiàn)類似包膜樣強(qiáng)化，而并非真正意義上的包膜。近年來有報道使用肝細(xì)胞特異性造影劑（Gd-EOBDTPA），可以在FNH 肝膽特異期看到造影劑特異性攝取，其較常規(guī)MRI 影像手段鑒別兩者更為敏感[9]，這為后期研究提供了良好的思路。logistic 回歸模型的獨(dú)立危險因素包括AFP 升高、平衡期相對強(qiáng)化率、T2WI 病灶中心高信號，這是由于兩者不同的病理特點(diǎn)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)所致，sHCC內(nèi)有豐富異形增生腫瘤細(xì)胞和菲薄血管網(wǎng)，腫瘤血管流速快，瘤周常形成動靜脈瘺導(dǎo)致“快進(jìn)快出”，而FNH 內(nèi)有大量良性紊亂排列的正常肝細(xì)胞，其中心區(qū)域有一些纖維組織形成的瘢痕，周圍有豐富的血竇樣腔隙，病灶血流流速較慢導(dǎo)致“快進(jìn)慢出”，這與周小嬌等[9]研究一致。在臨床工作中，還可以使用影像組學(xué)的手段[10]對HCC 與FNH 兩者進(jìn)行鑒別[11]，Ding 等[12]建立了鑒別兩者的影像組學(xué)模型，該組合模型分類準(zhǔn)確性在訓(xùn)練集和驗證集中分別為0.956 和0.941，而且無論是訓(xùn)練集（0.984 vs 0.937，P=0.002）還是驗證集（0.972 vs 0.903，P=0.032），其ROC 曲線下面積均明顯優(yōu)于單一臨床模型。

綜上所述，綜合分析患者的臨床和多模態(tài)MRI 特征，有利于提高sHCC 和FNH 的鑒別診斷水平，對診斷困難的患者，可進(jìn)一步使用肝細(xì)胞特異性造影劑（Gd-EOBDTPA）或使用影像組學(xué)方法。