促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)用于醛固酮增多癥患者分型診斷中的護(hù)理

蔡筱丹，夏艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200025）

原發(fā)性醛固酮增多癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉、排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床表現(xiàn)主要為高血壓伴低血鉀[1]。原發(fā)性醛固酮增多癥主要分為5 型，即醛固酮瘤、雙側(cè)腎上腺增生、單側(cè)腎上腺增生、糖皮質(zhì)激素可抑制性原發(fā)性醛固酮增多、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌[2]。腎上腺靜脈采血是目前公認(rèn)的分型診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，操作復(fù)雜[3]。2015 年，王衛(wèi)慶等提出利用1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)聯(lián)合促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）興奮試驗(yàn)進(jìn)行分型診斷，該試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低，更適合廣泛應(yīng)用[4]。迄今為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于該試驗(yàn)的相關(guān)護(hù)理報(bào)道。我院在進(jìn)行該試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，故將我院2019 年10 月—2021 年12 月行1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)聯(lián)合促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)的原發(fā)性醛固酮增多癥患者護(hù)理觀察經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院內(nèi)分泌二病區(qū)2019 年10 月—2021 年12 月行生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮＞277 pmol/L（10 ng/dL）[5]的住院患者43 例。其中，男性28例，女性15 例，平均年齡44 歲，入院平均BMI 指數(shù)24.2 kg/m2，入院平均收縮壓151mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院平均舒張壓92.9mmHg，入院平均心率83.5 次/min。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)一步完成1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)后行促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）＞30。（2）生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮＞277 pmol/L（10 ng/dL）。所有研究對(duì)象入院前均需停用螺內(nèi)酯和其他利尿劑4 周以上，停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和二氫吡啶類鈣離子拮抗劑2 周以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)或麻醉禁忌證。（2）拒絕進(jìn)行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。

1.4 試驗(yàn)方法接受促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)的患者于試驗(yàn)前日20:00 禁食，22:00 禁水，0：00 服用地塞米松1 mg，以消除內(nèi)源性促腎上腺皮質(zhì)激素的影響[6]。試驗(yàn)日晨空腹，早上8:00 遵醫(yī)囑予以靜脈推注促腎上腺皮質(zhì)激素50 U，分別于推藥前0 min 及推藥后5 min、15 min、30 min、60 min、90 min、120 min測(cè)量血壓及心率。其中，推藥前0 min 及推藥后30 min、60 min、90 min 及120 min 采血，測(cè)血醛固酮、皮質(zhì)醇、17ɑ 羥孕酮、脫氫表雄酮及硫酸酯。為避免血液標(biāo)本稀釋，干擾實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，于推藥的對(duì)側(cè)肢體采血。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程保持空腹?fàn)顟B(tài)并于床上平臥?；颊呙咳粘Ｒ?guī)服用的補(bǔ)鉀和降壓藥物照常服用，以維持血壓和血鉀正常[7]。護(hù)士觀察患者面色是否改變，詢問(wèn)胃腸道等不適主訴，收集血壓、心率等數(shù)據(jù)，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

2 不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)因素護(hù)理

2.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通患者試驗(yàn)全過(guò)程需配合抽血5 次，部分患者對(duì)采血次數(shù)較多，頻繁測(cè)量血壓及心率表示難以理解，并產(chǎn)生緊張情緒。針對(duì)這些問(wèn)題，選用臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有良好溝通能力及親和力的護(hù)士，在試驗(yàn)前晚耐心講解試驗(yàn)過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如血壓、心率變化及消化道等不適。告知患者在試驗(yàn)過(guò)程中，會(huì)有護(hù)士陪伴在其身邊，必要時(shí)請(qǐng)家屬一同陪護(hù)。提醒患者試驗(yàn)中有任何不適，主動(dòng)告知護(hù)士，以便醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間了解病情變化，防止意外發(fā)生。護(hù)士運(yùn)用專業(yè)技能及傾聽(tīng)、溝通技巧，取得患者的信任及配合，緩解患者的焦慮情緒。

2.2 試驗(yàn)前評(píng)估患者用藥情況仔細(xì)詢問(wèn)患者是否停用螺內(nèi)酯和其他利尿劑4 周以上，是否停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和二氫吡啶類鈣離子拮抗劑2 周以上。若血壓難以控制，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將降壓藥物改用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或受體阻滯劑調(diào)整血壓；低血鉀患者須口服補(bǔ)鉀藥物至正常后再進(jìn)行相關(guān)檢查[8-9]。

2.3 血壓升高本組患者血壓升高主要發(fā)生于靜脈給藥后90 min 內(nèi)。本試驗(yàn)導(dǎo)致血壓升高的原因可能是，促腎上腺皮質(zhì)激素促使腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)激素，而皮質(zhì)激素可加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)小動(dòng)脈的收縮作用，從而導(dǎo)致外周阻力的增加，血壓升高[10]。血壓水平與心腦血管的發(fā)病、死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在著密切相關(guān)的因果關(guān)系，心腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)隨著血壓的升高而倍增[11]。試驗(yàn)過(guò)程中，尤其是用藥后90 min 內(nèi)，護(hù)士不宜離開(kāi)病房，密切觀察患者的血壓。本組43 例患者用藥后5 min 均出現(xiàn)不同程度的血壓升高。本組有1 例患者用藥后15 min，血壓升高至206/117 mmHg，遵醫(yī)囑予以心痛定1 片舌下含服，服藥后15 min 復(fù)測(cè)血壓196/117 mmHg，服藥后45 min 復(fù)測(cè)血壓151/102 mmHg，最后順利完成試驗(yàn)。另1 例患者在用藥后90 min，血壓升高至193/109 mmHg，遵醫(yī)囑予以可樂(lè)定1 片舌下含服，服藥后30 min 復(fù)測(cè)血壓158/94 mmHg，最后順利完成試驗(yàn)。

2.4 竇性心動(dòng)過(guò)緩本組43 例患者中，19 例（44%）患者用藥后5 min 出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60 次/min），17 例（39%）患者出現(xiàn)面色及口唇改變。竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因可能是，腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)激素，加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)小動(dòng)脈的收縮作用，導(dǎo)致外周阻力增加，心率減慢，小動(dòng)脈收縮還導(dǎo)致了末梢血氧飽和度下降，引起面色及四肢皮膚蒼白等[10]。本組有11 例（26%）患者主訴頭暈、6 例（14%）患者主訴胸悶。本組患者心率減慢主要發(fā)生于靜脈給藥后90 min 內(nèi)。試驗(yàn)過(guò)程中，尤其是用藥后90 min內(nèi)，護(hù)士宜全程陪護(hù)患者，密切觀察患者的心率、面色及其他不適主訴并記錄，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)。心率減慢、血氧飽和度正常者在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)試驗(yàn)或減慢輸注速度；如同時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度降低，應(yīng)暫停試驗(yàn)。本組患者經(jīng)對(duì)癥處理后均完成試驗(yàn)。

2.5 消化道及其他不良反應(yīng)本組43 例患者中，25 例（58.1%）患者主訴消化道灼燒感，19 例（44%）患者主訴便意，11 例（25.6%）患者主訴惡心。原因考慮是靜脈推注外源性促腎上腺皮質(zhì)激素，可迅速激活迷走神經(jīng)所致的迷走神經(jīng)興奮反應(yīng)[12-13]。護(hù)士在試驗(yàn)過(guò)程中，注意詢問(wèn)患者不適主訴，出現(xiàn)持續(xù)性中度以上胃部疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以?shī)W克等藥物治療。出現(xiàn)惡心者及時(shí)予以患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止患者因惡心嘔吐造成嘔吐物誤吸。本組患者經(jīng)對(duì)癥處理后均完成試驗(yàn)。

2.6 跌倒的風(fēng)險(xiǎn)本組43 例患者在試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生跌倒，但患者在試驗(yàn)過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的血壓、心率改變及消化道等其他不良反應(yīng)，特別是有11 例（26%）患者主訴頭暈，有19 例患者（44%）主訴便意，這些不良反應(yīng)不僅增加了患者的如廁頻率，也增加了患者在如廁過(guò)程中發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)以難治性高血壓、低血鉀為主要特點(diǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)眩暈、體位性低血壓及四肢疲乏無(wú)力等[14]。本試驗(yàn)中出現(xiàn)的便意等不良反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步增加患者如廁過(guò)程中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。為防止患者在試驗(yàn)中起床如廁而發(fā)生跌倒，護(hù)士做好安全護(hù)理，指導(dǎo)并教會(huì)患者掌握“起床三部曲”，如廁動(dòng)作應(yīng)緩慢，先于床上平躺30 s后才能坐起，坐起30 s 后才能站起，站起30 s 后方可步行至衛(wèi)生間，避免體位驟變及單獨(dú)如廁。在試驗(yàn)過(guò)程中，本組有5 例（12%）患者下床如廁，均未發(fā)生跌倒。

2.7 過(guò)敏性休克、腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)使用促腎上腺皮質(zhì)激素可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，偶可發(fā)生過(guò)敏性休克。本組患者均未發(fā)生過(guò)敏性休克。對(duì)疑有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者進(jìn)行該試驗(yàn)，有誘發(fā)腎上腺危象的可能，宜口服地塞米松，以避免危象發(fā)生。本組患者在前夜0：00 服用地塞米松1 mg，均未發(fā)生腎上腺危象。