智慧護理產(chǎn)品在瓣膜置換術(shù)后患者遠程康復(fù)管理中的應(yīng)用與展望

王曉輝，吳櫻，文靜，劉莉娟，2，周夢瑤，叢麗

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床護理教研室，湖南 長沙 410000）

智慧護理產(chǎn)品是智能設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合的創(chuàng)新型護理產(chǎn)品，利用云計算、大數(shù)據(jù)等新型信息技術(shù)為患者提供疾病管理和康復(fù)治療[1]。智慧護理產(chǎn)品已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、癌癥、心血管疾病和傷口護理中，信息化建設(shè)已然成為康復(fù)管理的趨勢[2-6]。瓣膜性心臟病是瓣膜出現(xiàn)反流或狹窄的心臟疾病，患病率約為2.5%[7]，瓣膜置換術(shù)是主要治療方式。遠程康復(fù)管理作為院內(nèi)護理的替代與補充，有助于促進瓣膜置換術(shù)后康復(fù)，優(yōu)化醫(yī)院容量使用并降低醫(yī)療成本[8]。目前，醫(yī)護人員主要通過線下門診結(jié)合即時通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備、“互聯(lián)網(wǎng)+APP”實現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后患者的遠程康復(fù)管理，如線上抗凝管理、心臟功能監(jiān)測和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)[9-10]。電話、短信等曾經(jīng)應(yīng)用廣泛的非智慧康復(fù)管理工具無法實現(xiàn)實時監(jiān)測與即時溝通，正逐漸淡出遠程康復(fù)管理的舞臺。智慧護理產(chǎn)品應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)后患者遠程康復(fù)管理，不僅能夠滿足患者對術(shù)后監(jiān)測、指導(dǎo)的需求，而且可以減輕醫(yī)護人員線下接診、訪視的壓力，是為患者提供全生命周期護理服務(wù)的有效載體?；诖?，筆者對國內(nèi)外瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用智慧護理產(chǎn)品的意義、功能分類、效果評價、實施方案、不足與展望等角度進行綜述，為促進瓣膜置換術(shù)后患者遠程康復(fù)管理的發(fā)展提供參考與借鑒。

1 智慧護理產(chǎn)品應(yīng)用的重要性

遠程康復(fù)管理是遠程醫(yī)療的重要分支，已逐漸成為線上線下混合式延續(xù)護理的趨勢[11]，這種創(chuàng)新模式不僅提高慢性阻塞性肺疾病與心血管疾病患者自我管理能力和生活質(zhì)量，促進疾病康復(fù)，而且有效改善護理質(zhì)量和效率，持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)發(fā)展[12]。對于接受瓣膜置換術(shù)的患者而言，將智慧護理產(chǎn)品與康復(fù)期疾病管理相結(jié)合具有重要的現(xiàn)實意義：（1）瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物的使用較為嚴格[13]，智慧護理產(chǎn)品可以幫助醫(yī)生監(jiān)測、記錄患者的國際標準化比率（international normalized ratio，INR）以調(diào)整藥物劑量，增強用藥安全性。（2）瓣膜置換術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，尤其是心房顫動和心肌梗死[14]。通過智慧護理產(chǎn)品實時監(jiān)測心臟功能有助于早期識別心律失常，發(fā)現(xiàn)心臟不良事件，及時實施干預(yù)。（3）心臟康復(fù)的重點是身體活動，科學(xué)合理的鍛煉可改善心臟疾病患者的心臟功能，強化機體體能[15]。借助智慧護理產(chǎn)品對活動、睡眠等健康行為實施管理與監(jiān)測，有助于促進心臟康復(fù)。（4）人工瓣膜功能異常是瓣膜置換術(shù)后患者二次手術(shù)的主要原因之一[16]。智慧護理產(chǎn)品能夠幫助醫(yī)護人員及早發(fā)現(xiàn)瓣膜功能障礙，降低患者再次手術(shù)的風(fēng)險。

2 智慧護理產(chǎn)品的分類及功能介紹

2.1 抗凝治療管理類產(chǎn)品此類產(chǎn)品多為安裝在智能移動設(shè)備上的應(yīng)用程序（application，App），功能特點各有所長。Cao 等[17]研究設(shè)計的“苜蓿草App”是當前國內(nèi)應(yīng)用最多的抗凝管理工具，分為患者終端和醫(yī)療終端，用戶通過微信公共平臺訪問，跟蹤/記錄INR、提醒服藥時間、交換醫(yī)患信息、協(xié)助醫(yī)生和藥劑師分析用藥不良事件原因，不僅實現(xiàn)醫(yī)患在線點對點溝通，而且?guī)椭h地區(qū)接受抗凝治療的患者居家享受高質(zhì)量醫(yī)護資源?！败俎２軦PP”側(cè)重醫(yī)患、患患之間的信息交流，便于疾病知識資源共享，但對患者教育水平要求較高，使用者需具備一定抗凝知識基礎(chǔ)。張永春等[18]開發(fā)的“抗凝助手APP”則側(cè)重于為醫(yī)患提供抗凝建議，是國內(nèi)首款抗凝決策支持工具。醫(yī)生或患者將當前INR、藥物配伍、用藥劑量、依從情況輸入APP，軟件即可為患者提供華法林劑量和復(fù)查時間建議等，并創(chuàng)建給藥日歷?！翱鼓諥PP”的康復(fù)建議與醫(yī)生指導(dǎo)可能存在差異，醫(yī)生可以拒絕也可以接受APP 所提建議，抗凝記錄均傳輸至后臺管理系統(tǒng)，以便抗凝建議標準化。“醫(yī)行APP”由專門從事抗凝治療的藥劑師開發(fā)管理，更注重抗凝知識教育，以增加患者對藥物知識的了解，集成每日自動提醒、個人健康記錄、教育計劃和在線咨詢等功能。患者通過自我報告產(chǎn)生藥物劑量記錄，隨時以文字、音頻或圖片形式將抗凝治療過程中產(chǎn)生的疑問發(fā)送給藥劑師，藥劑師通過APP 向患者提供用藥安全教育，并定期檢查健康記錄[19]，但自我報告用藥情況可能存在遺漏、錯誤等問題。

2.2 心臟功能監(jiān)測類產(chǎn)品常見監(jiān)測心臟功能的智慧護理產(chǎn)品主要包括手持式、貼片式、智能手表式心電設(shè)備。Coala 心臟監(jiān)護儀是一種雙導(dǎo)聯(lián)小型手持心電圖記錄儀，能同時記錄拇指和胸部心電圖及心音，通過藍牙將數(shù)據(jù)安全發(fā)送至智能手機，用于心臟疾病患者的動態(tài)心臟診斷、術(shù)后隨訪與護理監(jiān)測。研究顯示，對比單拇指心電監(jiān)護設(shè)備，Coala 心臟監(jiān)護儀可以為患者提供快速心電監(jiān)測，在檢測房顫的靈敏性和特異性方面更具優(yōu)勢[20]，但操作步驟較復(fù)雜，患者舒適性和依從性較差，若操作不當需重復(fù)監(jiān)測。Zio 貼片是一種粘貼于左胸區(qū)域的單導(dǎo)聯(lián)連續(xù)心電圖記錄儀，對患者正常生活的干擾度較低，任何狀態(tài)下都能進行長期連續(xù)的心電監(jiān)測與記錄，數(shù)據(jù)收集完畢后由患者傳輸給醫(yī)生，隨后得到心臟功能反饋和后續(xù)康復(fù)治療指導(dǎo)。與多導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀相比，Zio 貼片不受外在因素影響，心律失常檢出率、患者舒適度和依從性都較高[21]，但收集、記錄心電數(shù)據(jù)時間較長，且不提供無線實時數(shù)據(jù)傳輸，患者無法與醫(yī)生即時共享監(jiān)測結(jié)果。Apple Watch 是一款具備單導(dǎo)聯(lián)心電描記系統(tǒng)的智能手表，利用光電容積脈搏波描記法監(jiān)測心率，通過表冠上的電極式心率傳感器和表體背面的光學(xué)心率傳感器，與手指、手腕形成電信號回路，實時記錄心臟搏動數(shù)據(jù)。與iphone 配對成功后可在“健康A(chǔ)PP”上顯示高質(zhì)量心電圖，Apple Watch 在成本、便利性和長時監(jiān)控方面具有優(yōu)勢，可作為新工具用于遠程監(jiān)測心臟疾病患者的心臟功能[22]，在監(jiān)測過程中應(yīng)注意避免周圍環(huán)境、活動狀態(tài)等因素干擾，以免產(chǎn)生誤差。

2.3 心臟康復(fù)指導(dǎo)類產(chǎn)品心臟康復(fù)指導(dǎo)類產(chǎn)品以可穿戴設(shè)備和安裝在智能手機中的應(yīng)用程序為主。此類可穿戴智慧護理產(chǎn)品具備運動指導(dǎo)、運動記錄、遠程監(jiān)管和危險預(yù)警等功能，已成為促進心血管疾病患者身體活動的主流產(chǎn)品[23]。身體活動跟蹤器是國內(nèi)外研究較多的小型可穿戴設(shè)備，F(xiàn)itbit、Garmin、Polar 等是深受大眾歡迎的腕戴式追蹤器品牌，它們利用光電容積脈搏波監(jiān)測用戶心率，并進行睡眠跟蹤和血氧監(jiān)測。此類產(chǎn)品不僅外型美觀、便于攜帶，還可以根據(jù)每日活動量評分定制運動計劃，提供食物營養(yǎng)信息，記錄飲食攝入及能量消耗，方便用戶通過自我管理達到理想體重，從而減輕心臟負擔(dān)[24]。此外，瓣膜置換術(shù)后患者可通過6 min 步行試驗步數(shù)與距離評估疾病預(yù)后，帶有嵌入式加速計的智能手機能收集活動數(shù)據(jù)，實施基于家庭的6 min 步行試驗以評估心臟康復(fù)情況。iPhone 和安裝VascTrac 應(yīng)用程序的Apple Watch 可收集用戶每天行走總步數(shù)和總距離以及行走超過1 min 步數(shù)，能用于遠程監(jiān)測、評估心血管疾病患者的虛弱程度和功能能力[25]。

2.4 瓣膜功能監(jiān)測類產(chǎn)品分析瓣膜下游血流特征可評估瓣膜功能退化程度。瓣膜功能障礙通常需要借助影像學(xué)工具進行診斷，如經(jīng)食管超聲心動圖、多探測器心臟計算機斷層掃描等[26]，患者需在醫(yī)院完成相關(guān)檢查，評估費時且成本較高。Vennemann 等[27]開發(fā)了一種新型植入式傳感器系統(tǒng)，將瓣膜置換術(shù)后患者的智能手機和血管周圍袖帶樣植入式血流傳感器集成到數(shù)據(jù)采集鏈。血流傳感器可連接至升主動脈，以人體血液為導(dǎo)體，利用磁流量傳感器的原理測量主動脈瓣下游的特征流量分布。當支持近距離無線通信的智能手機位于植入物附近時，不僅與植入物實現(xiàn)電力傳輸，還以無線方式將數(shù)據(jù)傳輸至智能手機和計算機，從而進行數(shù)據(jù)處理與分析，遠程監(jiān)測瓣膜置換術(shù)后患者的人工瓣膜功能。雖然此類測量評價系統(tǒng)符合遠程瓣膜功能監(jiān)測的需求與規(guī)范，有利于瓣膜置換術(shù)后患者康復(fù)管理，但目前僅在實驗室條件下對該設(shè)備的各項功能特征進行評估，尚未在臨床實踐環(huán)境中開展廣泛深度的測試，準確性和安全性有待進一步驗證。

3 臨床應(yīng)用效果評價

3.1 提高用藥依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥口服抗凝藥物依從性是瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，藥物依從性與給藥持續(xù)時間、抗凝藥物相關(guān)不良事件經(jīng)歷、抗凝知識儲備、患者情緒有較高相關(guān)性[28]?！败俎２軦PP”、“凝大夫APP”、“羅氏抗凝APP”等智慧護理產(chǎn)品具備時效提醒、健康指標數(shù)據(jù)分析等功能，可有效解決瓣膜置換術(shù)后患者的遺忘困惑，提高用藥依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥。Jiang 等[29]納入117例接受華法林抗凝治療的患者，其中87 例為單瓣置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)，在線組通過“苜蓿草APP”接受線上華法林管理，離線組接受傳統(tǒng)門診管理，研究結(jié)果顯示在線組和離線組輕度出血事件的發(fā)生率分別為5.3%和28.3%，與華法林相關(guān)急診就診率分別為1.8%和23.3%，APP 干預(yù)明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，Jiang 等[19]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，接受“醫(yī)行APP”持續(xù)藥物教育的患者在住院期間和出院后的華法林治療認識評分均明顯高于僅接受常規(guī)口頭教育的患者，且治療范圍時間分數(shù)中位數(shù)分別為80.3%和72.1%。由此可見，抗凝治療管理類智慧護理產(chǎn)品具備用藥提醒與知識傳遞、INR 監(jiān)測與數(shù)據(jù)分析等功能，可以有效提高瓣膜置換術(shù)后患者疾病治療的認知和自我管理能力，改善抗凝藥物使用依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強患者自我效能和康復(fù)信心。

3.2 監(jiān)測心臟功能，預(yù)防不良事件心臟功能反映心臟手術(shù)后患者結(jié)局，瓣膜置換術(shù)后患者心臟不良事件時有發(fā)生，心肌梗死是一種罕見但致命的術(shù)后并發(fā)癥，多數(shù)患者無法早期準確識別心臟不良事件，未進行緊急干預(yù)，造成嚴重后果甚至死亡[30]。Apple Watch、小米手環(huán)、華為手表等智慧護理產(chǎn)品提供的動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)可及時發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后患者心律失常和心肌缺血，患者居家便能進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，減少醫(yī)院復(fù)診次數(shù)，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。Liu等[9]納入100 例接受主動脈瓣置換術(shù)的患者進行研究，實施手術(shù)前應(yīng)用華為智能手表記錄生命體征和活動，出院后仍跟蹤持續(xù)記錄，并且安排專業(yè)心臟團隊依據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)對患者實施遠程康復(fù)指導(dǎo)。研究結(jié)果表明，在30 d 的隨訪期內(nèi)，共有34 例瓣膜置換術(shù)后患者報告了38 起心臟不良事件，其中76.0%的不良事件由智能手表檢測和確認，6 例患者因智能手表檢測到嚴重心律失常被建議再次入院。由此可見，監(jiān)測心臟功能類智慧護理產(chǎn)品不僅可以遠程監(jiān)測瓣膜置換術(shù)后患者的心率、血氧飽和度等常規(guī)指標，還能報告動態(tài)心電圖實施心電數(shù)據(jù)分析與預(yù)警，有助于早期識別多種心律失常，監(jiān)測疾病惡化的早期跡象，有效預(yù)防心臟不良事件發(fā)生。

3.3 促進心臟康復(fù)，提高生活質(zhì)量適當運動鍛煉可增加心血管疾病患者攝氧量，改善心臟功能，減少抑 郁 發(fā) 生，提 升 生 存 質(zhì) 量[31]。Düking 等[24]評 估 了Apple Watch、Polar、Fitbit、Garmin 4 種腕戴式身體活動追蹤器監(jiān)測心率及能量消耗的準確性和有效性，結(jié)果表明不同強度身體活動期間，Apple Watch 和Polar 在測量心率方面表現(xiàn)出較高的準確性，其次是Fitbit 和Garmin，但4 種產(chǎn)品在監(jiān)測同等強度身體活動能量消耗方面的誤差都較大。Rens 等[25]對Apple Watch 收集的6 min 步行試驗步數(shù)和距離進行準確性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在受監(jiān)督的門診環(huán)境中，該設(shè)備評估機體虛弱程度的靈敏度為90%，特異性為85%；而在居家環(huán)境中，靈敏度、特異性分別為83%和60%。該研究認為，環(huán)境可能會影響Apple Watch 的評估價值，上述測量效果差異與設(shè)備準確性并無關(guān)聯(lián)，而與不同行走條件、監(jiān)督力度、患者態(tài)度有關(guān)。由此可見，心臟康復(fù)類智慧護理產(chǎn)品收集、分析的用戶身體活動數(shù)據(jù)較為準確，可用于評估心血管疾病患者的活動能力和虛弱程度，也能夠?qū)颊哌M行動態(tài)、安全的活動數(shù)據(jù)監(jiān)測，有效促進心臟康復(fù)，提升積極心理品質(zhì)，改善康復(fù)期生命質(zhì)量。

4 實施方案

瓣膜置換術(shù)后患者遠程康復(fù)管理采用線下就診與智慧護理產(chǎn)品相結(jié)合的方式，聯(lián)動行成優(yōu)勢互補，注重患者居家自我管理成效[32]。遠程康復(fù)管理方案因人而異，不同性能的智慧護理產(chǎn)品可以應(yīng)用于不同情況的瓣膜置換術(shù)后患者：（1）偏遠地區(qū)及行動不便者，可優(yōu)先考慮線上問診類移動應(yīng)用程序，通過“互聯(lián)網(wǎng)+APP”進行就醫(yī)咨詢，居家享受一線醫(yī)護資源，即時獲取高效、便捷的就診服務(wù)；（2）瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物依從性較差者，可選擇抗凝管理類智慧護理產(chǎn)品，通過全病程管理有效改善患者藥物素養(yǎng)，提高用藥依從性，減少抗凝相關(guān)心臟不良事件的發(fā)生；（3）合并心律失常、心肌缺血者，心臟功能監(jiān)測類可穿戴設(shè)備成為首選，患者可從醫(yī)院租賃遠程設(shè)備或購買商業(yè)化心臟功能監(jiān)測產(chǎn)品，預(yù)防心肌梗死、心房顫動等不良事件發(fā)生；（4）實施心臟康復(fù)的患者可優(yōu)先選擇康復(fù)指導(dǎo)類智慧護理產(chǎn)品，通過相關(guān)產(chǎn)品進一步了解瓣膜置換術(shù)后的心臟康復(fù)知識，積極改善心臟功能，提高恢復(fù)期生活質(zhì)量。

5 不足與展望

5.1 提高患者接受度，促進產(chǎn)品推廣瓣膜置換術(shù)后相關(guān)智慧護理產(chǎn)品大多為智能手機應(yīng)用程序與可穿戴設(shè)備，受年齡、知識、經(jīng)濟等因素影響，以“互聯(lián)網(wǎng)+APP”形式對患者實施遠程康復(fù)管理存在一定難度，且瓣膜置換術(shù)后患者對線下疾病問診的傳統(tǒng)模式信任度較高，影響智慧護理產(chǎn)品的接受度。醫(yī)護人員對瓣膜置換術(shù)后患者及家屬的知識宣教極為重要。年齡較大、教育水平偏低的瓣膜置換術(shù)后患者，醫(yī)護人員應(yīng)做好患者與家屬的雙重指導(dǎo)，積極開展產(chǎn)品的應(yīng)用教學(xué)與推廣，增強他們對遠程康復(fù)管理的信心；經(jīng)濟水平稍低的患者，可向其說明智慧護理產(chǎn)品在監(jiān)測時間、治療成本等方面的優(yōu)勢，幫助獲得社會支持。另外，康復(fù)管理者應(yīng)定期完成出院患者回訪記錄，了解他們使用智慧護理產(chǎn)品的體驗感受和心臟康復(fù)情況，并積極反饋至程序研發(fā)人員，促進產(chǎn)品功能的更新與改進。

5.2 保護患者隱私安全，優(yōu)化產(chǎn)品性能隱私權(quán)是人的基本權(quán)利，隱私保護是現(xiàn)代文明的重要體現(xiàn)。智慧護理產(chǎn)品在使用過程中收集、挖掘、利用大量患者個人數(shù)據(jù)，尤其是家庭、健康、生物體征等敏感信息，這些數(shù)據(jù)一旦泄露將引發(fā)患者質(zhì)疑產(chǎn)品的安全性和可靠性。設(shè)備廠家應(yīng)充分考慮設(shè)計風(fēng)險和算法風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)、處理智慧護理產(chǎn)品的潛在技術(shù)倫理問題，組織技術(shù)人員不斷提升設(shè)備性能，減少誤差；產(chǎn)品運營商也應(yīng)與醫(yī)生、患者簽訂安全保密協(xié)議，維護用戶的正當權(quán)益。此外，對于老年瓣膜置換術(shù)后患者而言，復(fù)雜的用戶界面和繁瑣的操作步驟增加了使用難度，技術(shù)研發(fā)者應(yīng)在保證產(chǎn)品功能完善與齊全的前提下，專注老年患者生理、心理與社會需求，積極優(yōu)化操作界面和續(xù)航能力，加強適老性交互設(shè)計，讓智慧護理產(chǎn)品充滿溫度。

5.3 完善護理管理體系，提升服務(wù)質(zhì)量智能化建設(shè)是護理學(xué)科發(fā)展的方向。當前，我國智慧護理管理體系尚未完善，醫(yī)療數(shù)據(jù)還無法做到全平臺互通共享，這給互聯(lián)網(wǎng)遠程康復(fù)管理帶來巨大挑戰(zhàn)。目前，瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用的各類型智慧護理產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，使用權(quán)責(zé)也不完全清晰，患者和醫(yī)護人員可能會受到道德或法律層面的不良影響。此外，數(shù)字化、信息化、智能化已逐漸融入術(shù)后康復(fù)行業(yè)，醫(yī)護人員的工作模式也隨之發(fā)生改變，勞動強度和精神壓力進一步增加，對康復(fù)工作者的業(yè)務(wù)能力和心理素質(zhì)提出更高要求[33]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+健康”時代的到來，應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)后患者的智慧護理產(chǎn)品種類與性能逐漸增多，健康管理者在加速康復(fù)智能化系統(tǒng)構(gòu)建的同時，應(yīng)逐步增強全生命周期的科學(xué)管理效能，提升護理服務(wù)質(zhì)量與安全。

綜上所述，智慧護理產(chǎn)品通過實現(xiàn)抗凝治療管理、心臟功能監(jiān)測、心臟康復(fù)指導(dǎo)等功能，幫助提高瓣膜置換術(shù)后患者用藥依從性，預(yù)防心臟不良事件，促進心臟康復(fù)，提高遠程健康管理的有效性和安全性。智慧護理產(chǎn)品已在瓣膜置換術(shù)后患者遠程康復(fù)管理中展現(xiàn)出巨大潛力，產(chǎn)品推廣、性能優(yōu)化、隱私安全、管理效能等方面有待進一步探索與研究。