骨質疏松老年人運動干預的最佳證據總結

宗小燕，宗前興，王雪菲，莫永珍，許家仁

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 211166；2.蘇州大學醫(yī)學部 護理學院，江蘇 蘇州 215006；3.南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院a.護理部；b.老年醫(yī)學科，江蘇 南京 210024）

骨質疏松是以骨量減低、骨脆性增加為特征的退行性骨病。運動是預防和治療骨質疏松癥的基本方案[1]，但由于運動方式、頻率、時間、強度不一，因此運動效果也不一致。雖然目前國內外有許多骨質疏松相關指南，但大多數(shù)集中于原發(fā)性骨質疏松癥和絕經后骨質疏松癥的管理，針對老年人骨質疏松運動管理的指南和共識較少。老年人常因高齡、共病多、視聽障礙、營養(yǎng)不良和軀體功能差，更易導致跌倒和脆性骨折，甚至死亡，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。此外，目前國內外尚缺乏針對骨質疏松老年人運動管理的循證證據總結。因此本研究旨在系統(tǒng)地檢索文獻，通過質量評價、證據提取、證據分級和證據推薦，總結骨質疏松老年人運動方案的最佳實踐證據，以期為今后骨質疏松老年人的運動干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立采用PIPOST 模式將骨質疏松老年人的運動問題轉化為結構化的循證問題[2]。P（population）為骨質疏松老年人；I（intervention）為運動干預；第2 個P（professional）為臨床管理者、醫(yī)護工作者、患者、家屬照護者；O（outcome）為結局，即骨密度、軀體功能、生活質量、跌倒或骨折；S（setting）為證據應用場所，即居家、社區(qū)、門診；T （type of evidence）為證據類型，即臨床決策、指南、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價、證據總結、專家共識、隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）。

1.2 文獻檢索策略以“骨質疏松”“衰老/老年/老年人/老人”“運動/身體鍛煉/運動試驗/運動療法/體力活動/訓練/鍛煉/有氧運動/抗阻運動/平衡運動/多元/多組分/多模式”為中文檢索詞；以“Osteoporosis”“aging/ aged/ older/ elderly/ elders/ seniors/ old people/ older people/ older adult”“Exercise/ Exercise Movement Techniques/ Exercise Test/ Exercise Therapy/ multicomponent Exercise/ physical activity/ training”為英文檢索詞。按照循證檢索資源的“6S”分類模型[3]的原則，以自由詞和主題詞相結合的方式檢索以下數(shù)據庫：BMJ 最佳臨床實踐（BMJ Best Practices）、UpToDate、國際指南協(xié)作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會 （Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、中國醫(yī)脈通指南網、英國國家骨質疏松指南組 （National Osteoporosis Guideline Group，NOGG）、美國國家骨質疏松癥基金會（National Osteoporosis Foundation，NOF）、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、CINAHL、EMBase、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方、中國生物醫(yī)學數(shù)據庫（China Biology Medicine disc，CBM）、維普數(shù)據庫。檢索時限為建庫至2022 年8 月31 日。檢索策略以PubMed為例，見圖1。

1.3 文獻納入和排除標準納入標準：（1）研究對象為年齡≥60 歲、診斷為骨質疏松癥；（2）涉及門診、社區(qū)、家庭的運動干預研究；（3）證據類型為臨床決策、指南、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價、證據總結、專家共識、RCT；（4）發(fā)表時間為建庫至2022 年8 月31日公開發(fā)表的文獻；（5）發(fā)表語言為中英文。排除標準：（1）無法獲取；（2）文獻質量評價低；（3）重復發(fā)表；（4）指南或共識的解讀/翻譯/已更新版本；（5）草案/摘要/會議等內容不全。

1.4 文獻質量評價對于納入的證據總結，則對推薦意見的原始文獻進行評價。采用英國2017 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[4]對指南進行評價，包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性6 個領域23 個條目，以及2 個全面評價條目[5]。分別采用Cochrane 偏倚風險評估工具[6]、JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具（2020）[7]和專家共識評價工具（2020）[7]對納入的RCT、系統(tǒng)評價和專家共識進行方法學質量評價。

1.5 證據等級與推薦級別根據JBI 2014 版干預性研究證據預分級系統(tǒng)[8]將證據分為1～5 級，結合JBI 的FAMA 結構和JBI2014 版證據推薦級別系統(tǒng)[8]給出推薦強度：A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。對于來自JBI 網的證據總結則直接使用其證據等級和推薦級別。由于不同文獻所得的證據等級不一致，因此當同一證據來自多篇文獻時取最高等級。

1.6 文獻質量評價過程將初步檢索所得的文獻結果導入到EndNote X9 軟件中自動去重后，由上述2 名研究者獨立完成文獻篩選和質量評價，如遇分歧，則由第3 名研究者（循證護理學老師）協(xié)商解決。

1.7 資料提取質量評價結束后，由以上2 名研究者按照自制的Excel 證據提取表格獨立提取證據，包括的作者、文獻來源、文獻類型、文獻主題和發(fā)表年份等，經2 人共同歸納整理、核對無誤后，進行證據分級和推薦，當不同來源的證據發(fā)生沖突時，優(yōu)先選擇來自循證、高質量、發(fā)表時間新和國內指南的證據。

2 結果

2.1 文獻檢索結果納入文獻的基本特征通過檢索獲得文獻數(shù)量共25 403 篇，經軟件自動去重、剔除不符合納入排除標準和質量評價差等要求的文獻后，最終共納入29 篇文獻，包括1 篇證據總結[9]、8篇指南[10-17]、7 篇共識[1，18-23]、13 篇RCT[24-36]。納入文獻的基本信息見表1。

納入文獻Pamaiahgari[9]中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會[10]《中國老年骨質疏松癥診療指南（2018）》工作組等[11]中國康復醫(yī)學會等[12]中國康復醫(yī)學會等[13]邱敏麗等[14]SIGN[15]Gregson 等[16]LeBoff 等[17]Beck 等[18]中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會等[19]中國營養(yǎng)學會骨營養(yǎng)與健康分會等[20]Adams 等[21]文獻來源JBI萬方醫(yī)脈通文獻類型證據總結指南指南文獻主題骨質疏松癥運動的最佳證據總結原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017）中國老年骨質疏松癥診療指南發(fā)表年份2021 2017 2018醫(yī)脈通醫(yī)脈通醫(yī)脈通SIGN NOGG NOF Web of Science醫(yī)脈通醫(yī)脈通CINAHL指南指南指南指南指南指南專家共識專家共識專家共識專家共識2019 2019 2020 2020 2021 2021 2017 2019 2020 2021 Rolland 等[1]Web of Science 專家共識骨質疏松癥康復指南（上）骨質疏松癥康復指南（下）骨質疏松癥患者實踐指南骨質疏松癥的治療和脆性骨折的預防英國骨質疏松預防和治療臨床指南骨質疏松預防和治療臨床指南ESSA 對運動處方預防和管理骨質疏松癥的立場聲明原發(fā)性骨質疏松癥康復干預中國專家共識原發(fā)性骨質疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識2019 年歐洲骨科聯(lián)盟指出，應考慮由非醫(yī)師的衛(wèi)生專業(yè)人員來預防和管理50 歲及以上成年人的脆弱性骨折衰弱老年人中骨質疏松癥的專家共識2021

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1證據總結的質量評價結果 本研究共納入1篇最佳證據總結[9]，通過追溯原始文獻，本研究所納入的證據源于1 篇系統(tǒng)評價[37]，除條目9“是否評估發(fā)表偏倚”為不適用，其他條目的評價結果均為是。

2.2.2 指南的質量評價結果 本研究共納入8 篇指南[10-17]，納入指南的質量評價結果見表2。

納入文獻各領域得分標準化百分比（%）≥60%領域數(shù)≥30%領域數(shù)推薦等級中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會[10]《中國老年骨質疏松癥診療指南（2018）》工作組等[11]中國康復醫(yī)學會等[12]中國康復醫(yī)學會等[13]邱敏麗等[14]SIGN[15]Gregson 等[16]LeBoff 等[17]范圍和目的63.89參與人員41.67嚴謹性20.83清晰性75.00應用性31.25獨立性0.00 88.89 100.00 83.33 94.44 58.33 58.33 94.44 94.44 66.67 94.44 100.00 100.00 100.00 100.00 75.00 91.67 88.89 97.22 95.83 95.83 85.42 94.79 92.71 89.58 100.00 100.00 80.56 94.44 100.00 100.00 100.00 100.00 43.75 89.58 100.00 93.75 91.67 91.67 87.50 100.00 100.00 100.00 2 4665666 4 6666666 B B AABAAA

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入7篇專家共識[1，18-23]。中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會等[19]的研究對條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？ ”的評價結果為否，其他條目的評價結果均為是，準予納入。

2.2.4 RCT 的質量評價結果 本研究共納入13 篇RCT[24-36]。4 篇研究[24，26，29，35]對條目2“隨機方案的分配隱藏”的評價結果為不清楚；5 篇研究[29-31，34，35]對條目3“對研究對象及干預者施盲”的評價結果為不清楚；2 篇研究[29，35]對條目4“對結果測試者施盲”的評價結果為不清楚；3 篇研究[25，28，36]對條目3 的評價結果為高風險；其余條目評價結果均為低風險。以上RCT總體質量為A～B 級，準予納入。

2.3 證據匯總結果本研究對納入的29 篇文獻進行歸納、分析，共提取出包括運動場所、運動評估、運動禁忌證、運動類型、運動時間、運動頻率、運動強度、運動進展、注意事項和健康教育10 個方面、40條證據的骨質疏松老年人運動干預的最佳證據總結，見表3。

類別運動場所運動評估推薦級別運動禁忌證運動類型證據等級Level 1a Level 5b Level 1a Level 5b Level 1a Level 5b Level 5b Level 5b運動時間運動頻率運動強度運動進展Level 5b Level 1c Level 1c Level 1a Level 1c Level 1c Level 5b Level 5b Level 5b Level 1c Level 1a注意事項Level 5b Level 1c Level 5b Level 1a Level 1a Level 5b Level 5b Level 5b健康教育證據內容1.團 體[17，20，34]、居家[14，16，20，24，26，33，36]2.運動方案應考慮個人目標、偏好、利益和可及性[18，23]3.運動前評估患者骨密度、軀體功能、跌倒和骨折的臨床風險因素、共病、運動環(huán)境、著裝要求等[11，13，16，18-20，22，23]4.尿失禁[23]5.推薦患者聯(lián)合PRT 和有氧運動、負重鍛煉、沖擊運動、平衡訓練、柔韌性/伸展訓練的多組分運動計劃[12-21，23，27，28，32-34]6.PRT 包括：（1）前臂，肱二頭肌卷曲、三頭肌屈伸、頸后臂屈伸、肩關節(jié)推舉和側平舉；（2）脊柱，臥推、杠鈴推舉、背闊肌下拉、背部伸展、墻壁或地板俯臥撐；（3）核心/姿勢訓練，平板撐、鳥狗式或仰臥位胸腰椎伸展；（4）髖部和腿部，坐站、負重弓步、腿舉、深蹲、箭步蹲、提踵、踏步、伸膝/屈膝運動、髖關節(jié)外展/屈曲、足背屈/背伸運動[18，20，23，28，33，34，36]7.平衡運動包括：（1）靜態(tài)平衡，雙腳并攏站立、半串聯(lián)站立、串聯(lián)站立、單腿站立、腳跟站立、腳尖站立；（2）動態(tài)平衡，串聯(lián)行走、后退走、側方走、交叉行走、轉圈走、八字步、腳跟和腳尖行走、展臂行走、跨越避開障礙物、在凹凸不平的路面行走；（3）Otago 運動[13，18，20，23，24，26，32，33]8.沖擊運動包括：跨步跳、跳繩、雙腳跳和單腳跳，高強度的舞蹈（蘇格蘭舞或尊巴舞）、球類運動，田徑項目和武術 等[15，18，23]9.有氧運動包括：散步、快走、慢跑、蹬地跑、健骨操、有氧健身操、騎固定自行車、游泳等[1，12，20]10.伸展運動包括：頸部伸展、肱二頭肌伸展、上背部伸展、小腿拉伸、股四頭肌拉伸[36]11.推薦太極拳、五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)運動[10，14，17，22，29，35]12.至少6 個月[20]13.PRT：每周3～4 次[11，33，36]。每個動作2～3 組，每組重復8～12 次，組間休息30～60 s[18，20，23，28，33，34]14.平衡運動：每周3 次或以上[20，28，31，33，34]15.沖擊運動：每周4～7 次。每個動作3～5 組，每組重復10～20 次，組間休息1～2 min[18，23]16.有氧運動：每周至少150～300 min 中等強度或75～150 min 高強度有氧運動[20]17.推薦高強度PRT（80～85% 1RM 或Borg RPE scale≥16）和中等強度沖擊運動（2～3 倍的體質量）[18，23]18.PRT：逐漸增加重復次數(shù)、頻率、持續(xù)時間或難度[33]19.平衡運動：從靜態(tài)平衡、自動態(tài)平衡逐步過渡到他動態(tài)平衡，通過減少支撐面積、提高重心、閉眼訓練、結合雙任務或多任務練習等增加練習難度[13，31]20.沖擊運動：開始時腳跟下降運動，而不是直接進行跳躍運動，從雙手握住欄桿，逐漸減少手部支撐[18]21.有氧運動：有氧運動時，從剛開始每天10 min，逐漸進展到每天30 min 及以上[33]22.建 議 在 監(jiān) 督 下 進 行 訓 練[17，18，23]23.所 有 的 骨 質 疏 松 癥 患 者 都 應 注 意 避 免 脊 柱 過 度 前 屈 和 大 幅 扭 轉 運 動[10，12，14，16-19，22，23，34]24.伴骨折高風險、骨質疏松性骨折和無法耐受高強度運動的老年人，可選擇強度較低的沖擊運動，如水上運動[11，18，23，25，30]25.伴衰弱或神經肌肉損傷時應強調平衡和肌肉強化運動[17，23]26.伴髖關節(jié)或膝關節(jié)骨關節(jié)炎疼痛：疼痛相對較輕時，可在關節(jié)無痛范圍內進行低至中等強度的沖擊運動和中至高等強度的PRT，重復次數(shù)不宜過多、訓練時間不宜過長[18]27.脊柱/髖部骨折或陳舊性壓縮骨折引起的疼痛：術后6 周或X 線明顯愈合之后進行PRT 或沖擊訓練，運動時使用脊柱保護帶[18]28.伴心血管或肺部疾?。哼\動中避免屏氣以及Valsalva 動作，以不引起心絞痛、心肌缺血或呼吸困難為準[18]29.預防跌倒；堅持良好的生活習慣；維持合適的體重指數(shù)；補充鈣、維生素D 和蛋白質[1，10，14，18-20，23]Level 5b Level 5b AAAAA A A A AAABAABABAA AABAA AA A AA

3 證據分析

3.1 運動場所、運動評估和禁忌證本研究第1 條證據匯總了骨質疏松老年人運動干預場所，團體[34]和居家[36]運動都能改善骨質疏松老年人的軀體功能和生活質量，而團體運動必須要考慮到突發(fā)破壞性事件的發(fā)生，如COVID-19，因此骨質疏松老年人可根據自身情況與環(huán)境選擇適宜的運動場所。第2—第3 條證據匯總了運動評估內容，開始新的運動或增加運動強度之前，應在專業(yè)醫(yī)師和康復師的指導下，根據自身具體情況，做好相應的評估，制定個性化運動方案，以確保運動的準確性、安全性和有效性，最大限度的保證運動的依從性。第4 條證據匯總了運動的禁忌證，運動易導致患者腹壓增加，出現(xiàn)不自主地漏尿，影響患者的生活質量和運動依從性，因此建議患者在運動前應先治療壓力性尿失禁[23]。

3.2 運動類型第5—第11 條證據匯總了運動的不同方式。骨質疏松的老年人應以規(guī)律負重和肌肉強化訓練為主[17]的多組分運動計劃[15]?？棺栌柧毮軌驅趋喇a生機械刺激，增加肌力，促進骨形成，但其成骨效應具有明顯的部位特異性，主要表現(xiàn)在負重部位的骨量增加更明顯，因此可以通過對抗或負重阻力、利用彈性物體或力量訓練器械將運動負荷施加在易發(fā)生骨質疏松性骨折部位的主要肌肉群（如前臂、脊柱、髖部和腿部）[9，13，23]。平衡運動能夠增加下肢肌肉力量和平衡功能，減少跌倒風險[16，24，26，31]。有氧運動（即耐力訓練）包括跑跳等沖擊運動，可以幫助增加老年人骨密度，而其他類型的有氧運動（如游泳和騎自行車）則能夠改善患者的有氧能力和心肺耐力，但不能提供足夠的骨骼負荷[23]。在肌肉充分活動后應進行緩慢溫和的柔韌性/伸展運動，以增加老年人關節(jié)活動范圍，提高關節(jié)靈活性，幫助身體平衡，防止肌肉損傷[14]。此外，傳統(tǒng)運動療法如太極拳[10，14，17，22]、五禽戲[22，29]、八段錦[35]等也能夠改善骨質疏松老年人的骨密度和疼痛癥狀，降低跌倒和骨折發(fā)生率，但多用于預防，對老年骨質疏松癥的治療作用仍需大樣本、嚴謹性的高質量RCT 來進一步驗證。

3.3 運動時間、頻率、強度、進展第12 條證據匯總了運動時間，3 個月的多組分運動能夠改善患者肌肉力量、軀體功能和生活質量，并減少跌倒恐懼心理[27，34]，此外，由于一次骨重建周期（骨吸收、形成和礦化）需要3～4 個月，美國運動醫(yī)學會建議進行至少6～8 個月的運動鍛煉來觀察骨密度的變化，因此本研究建議根據患者具體的運動目的和運動強度選擇相應的運動時間[20]。第13—第16 條證據匯總了運動頻率，針對同一肌群的阻力訓練，至少應該休息1 d，讓肌群有足夠的時間恢復，防止肌肉損傷，因此推薦每周進行3～4 的阻力訓練[11]。每周3 次的高強度沖擊訓練可以刺激絕經前女性成骨，但對老年女性而言，每周4～7 d 的沖擊運動可能會帶來更大的獲益[23]。第17 條證據匯總了運動強度，當機械負荷誘導高強度應變或以高速率作用于骨骼時，對骨適應的潛力最大，但在臨床實際中，多采用中等強度PRT[34，36]改善患者軀體功能和生活質量，但對骨密度的效益不明，僅有少數(shù)研究使用PRT 和沖擊負荷練習改善了患者的骨密度，可能是因為一方面主觀感知可能會導致肌肉負荷不足，進而降低身體對負荷的適應程度，另一方面老年人的整體健康水平差，記憶較和學習能力下降，在沒有監(jiān)督的情況下，他們難以正確、安全地進行高強度運動。因此，未來應注重開展有監(jiān)督的、高強度PRT 聯(lián)合中等強度沖擊訓練對骨質疏松老年人效果的研究，以確定骨質疏松老年人的可行性運動強度。第18—第21 條證據匯總了運動進展，根據理療師的觀察和患者的運動感知，逐漸增加運動強度，調整運動進展，促進運動安全和效益最大化。

3.4 注意事項和健康教育第22—第28 條證據匯總了運動的注意事項。骨質疏松老年人在運動時可能面臨跌倒損傷、腰椎壓縮性骨折、人工髖關節(jié)脫位、骨關節(jié)炎疼痛、脊柱/髖部骨折或陳舊性壓縮骨折引起疼痛[18]等潛在風險，因此，應由專業(yè)人員監(jiān)督運動的跌倒風險、運動受限和負重運動[34]，即使是居家運動，也應做好自我監(jiān)測，最大限度保證運動的安全性、漸進性和可持續(xù)性。骨質疏松老年人多伴其他共病，應根據共病特征調整運動方案。第29 條證據匯總了運動的健康教育，衰老和體質量指數(shù)降低可能會加劇骨質流失和骨折，蛋白質合成骨膠原蛋白，幫助維持骨結構完整，同時固定骨骼中的鈣質，鈣是骨骼生長的主要原料，維生素D 有助于維持鈣穩(wěn)態(tài)和骨轉換，因此建議骨質疏松老年人補充充足的鈣和維生素D，以最大限度的發(fā)揮運動對肌肉骨骼的作用[10，18，20]。此外，在日常生活和運動中保持正確的姿勢（如保持頸部與脊柱呈一條直線[23]），避免發(fā)生跌倒和骨折。