河南某三甲醫(yī)院甲狀腺腫瘤手術(shù)及病理編碼質(zhì)量分析

張萌萌 孫亮

鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 鄭州 450001

甲狀腺腫瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一,對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái),隨著高分辨率超聲的普及和人們體檢意識(shí)的不斷提高,甲狀腺腫瘤的檢出率逐年提高[1-2]。根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的 2016年數(shù)據(jù)顯示:甲狀腺惡性腫瘤總體發(fā)病率位于國(guó)內(nèi)惡性腫瘤第7位、女性惡性腫瘤第 3位,且有逐年上升趨勢(shì)[3-4]。目前,手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的首選方法。由于甲狀腺腫瘤病理分型較多,且根據(jù)侵犯范圍的不同,甲狀腺腫瘤手術(shù)的術(shù)式也不盡相同。這直接增加了甲狀腺腫瘤手術(shù)及病理編碼的難度和復(fù)雜程度,因此編碼的準(zhǔn)確率和編碼質(zhì)量都相對(duì)較低。本文通過(guò)回顧性分析河南某三甲醫(yī)院甲狀腺腫瘤手術(shù)及病理編碼質(zhì)量情況,提供相應(yīng)的編碼思路與改進(jìn)建議[5]。

1 資料

本文所采用的數(shù)據(jù)均來(lái)源于該院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 方法

檢索該院電子病歷首頁(yè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中2020-01—2021-12住院進(jìn)行手術(shù)治療且病案首頁(yè)中手術(shù)診斷包含“甲狀腺”關(guān)鍵字的出院患者病例,篩選出符合條件的病例809例。通過(guò)查閱病案首頁(yè)、病程、病理報(bào)告、PACS報(bào)告、手術(shù)記錄等有關(guān)資料,結(jié)合ICD-9-CM-3編碼原則對(duì)篩選出的病例進(jìn)行檢查與核對(duì),對(duì)其中的手術(shù)及病理編碼中存在的錯(cuò)誤編碼情況進(jìn)行分類解析。

3 結(jié)果

篩選出的809例病例中,編碼錯(cuò)誤例數(shù)為 365 例,總錯(cuò)誤率為 45.12%。其中,形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤218例,手術(shù)編碼錯(cuò)誤147例;臨床醫(yī)師填寫不規(guī)范造成的編碼錯(cuò)誤 126 例,編碼員編碼錯(cuò)誤 259例。

4 分析

4.1形態(tài)學(xué)編碼分析篩選出的809例病例中,甲狀腺惡性腫瘤病例共779例,甲狀腺良性腫瘤病例共30例。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺腫瘤手術(shù)病理形態(tài)學(xué)編碼統(tǒng)計(jì)

4.1.1 惡性腫瘤編碼分析 甲狀腺惡性腫瘤主要的病理類型有:甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲狀腺濾泡性腺癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、(medullary thyroid carcinoma,MTC)、甲狀腺未分化型癌(undifferentiated thyroid carcinoma,UTC)等,個(gè)別病例還會(huì)出現(xiàn)不同病理類型混合的情況[6-7]。其中以甲狀腺乳頭狀癌M8260/3最為常見(jiàn),在對(duì)甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行編碼時(shí),編碼員容易直接根據(jù)病理診斷名稱把形態(tài)學(xué)編碼編為乳頭狀癌,分類到M8050/3乳頭狀癌中[8]。在本次發(fā)現(xiàn)的218例形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤中,有205例就是此類情況。

4.1.2 良性腫瘤編碼分析 甲狀腺良性腫瘤類型包括:甲狀腺血管瘤、甲狀腺腺瘤和甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤等,其中甲狀腺腺瘤最常見(jiàn)。而甲狀腺腺瘤中又以甲狀腺濾泡性腺瘤M8330/0最多。本次發(fā)現(xiàn)的形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤中,有13例直接把甲狀腺濾泡性腺瘤誤編為腺瘤,分類到M8140/0腺瘤中。而腺瘤的包含范圍十分廣泛,包括卵巢、乳腺、垂體和甲狀腺等部位。編為甲狀腺濾泡性腺瘤更為精準(zhǔn)。

4.2甲狀腺腫瘤手術(shù)方式分析手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的主要方式,手術(shù)包括甲狀腺切除術(shù)和頸淋巴清掃術(shù)。手術(shù)醫(yī)師通常情況下會(huì)根據(jù)患者病理類型、結(jié)節(jié)大小和淋巴轉(zhuǎn)移情況來(lái)制定具體的手術(shù)治療方案,因而造成手術(shù)方式的復(fù)雜多變。篩選出的809例病例中,單側(cè)甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術(shù)282例,占34.86%;單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)96例,占11.87%。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺腫瘤手術(shù)術(shù)式統(tǒng)計(jì)

4.2.1 手術(shù)編碼錯(cuò)誤原因分析 365例編碼錯(cuò)誤病例中,手術(shù)編碼錯(cuò)誤147例,占總錯(cuò)誤率的40.28%。常見(jiàn)的手術(shù)編碼錯(cuò)誤原因有以下兩點(diǎn):(1)編碼員不了解甲狀腺腫瘤手術(shù)切除的具體術(shù)式,混淆手術(shù)切除部位,尤其是淋巴結(jié)清掃范圍模糊不清。(2)臨床醫(yī)師手術(shù)記錄填寫不規(guī)范,例如只籠統(tǒng)寫癌根治術(shù),并未指出具體的切除范圍。

4.2.2 甲狀腺腫瘤手術(shù)編碼查找原則 甲狀腺手術(shù)編碼分為切除術(shù)編碼和頸淋巴清掃區(qū)域編碼。編碼查找原則[9]見(jiàn)表3、表4

表3 甲狀腺腫瘤切除術(shù)編碼查找原則

表4 頸淋巴清掃區(qū)域編碼查找原則

4.3案例分析

案例1:患者,男,63歲,病理診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌,行甲狀腺癌根治術(shù)。探查:左側(cè)甲狀腺下極捫及0.8 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié),邊界不清,侵及被膜,區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)腫大;右側(cè)甲狀腺中部捫及0.5 cm結(jié)節(jié),質(zhì)硬,邊界不清,未侵及被膜。切除雙側(cè)甲狀腺及峽部,標(biāo)本送冰凍切片檢查,結(jié)果回示:雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。結(jié)合術(shù)前超聲結(jié)果,清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及左側(cè)Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。編碼分析:臨床醫(yī)師填寫的術(shù)式為籠統(tǒng)的甲狀腺癌根治術(shù),無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)手術(shù)切除部位,依此編碼不夠準(zhǔn)確。通過(guò)查閱手術(shù)記錄了解到,該患者雙側(cè)均發(fā)現(xiàn)病灶,臨床處理為標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)甲狀腺切除術(shù),手術(shù)切除術(shù)編碼為06.4。雖然手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行了頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及右側(cè)Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)清掃,但手術(shù)未涉及肌層和深部筋膜頸淋巴結(jié),仍屬于功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)[10],編碼為40.3。因此該病例完整術(shù)式應(yīng)為雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)+功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)操作編碼為06.4+40.3。

案例2:患者,女,55歲,病理診斷為右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌+左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。探查:右側(cè)甲狀腺中部及下極可觸及3個(gè)結(jié)節(jié),大小分別約2.0 cm×1.5 cm、1.2 cm×1.0 cm、0.4 cm×0.4 cm,中部結(jié)節(jié)質(zhì)硬,與周圍組織分界欠清,下極兩結(jié)節(jié)質(zhì)軟,與周圍組織分界尚清。左側(cè)甲狀腺下極可觸及2個(gè)大小分別約1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm結(jié)節(jié),質(zhì)硬,與周圍組織分界尚清,雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。結(jié)合術(shù)前超聲及穿刺病理結(jié)果,行右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)+左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。標(biāo)本送冰凍切片檢查,結(jié)果回示:右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌+左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。清掃VI區(qū)淋巴結(jié)。編碼分析:由于該患者甲狀腺乳頭狀癌局限在一邊腺葉,另一側(cè)為良性甲狀腺腫,采用一側(cè)全切對(duì)側(cè)部分切除的手術(shù)方案,術(shù)式為單側(cè)甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術(shù)+單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),手術(shù)切除術(shù)編碼為06.2+06.39。由于浸潤(rùn)腫瘤包膜程度較輕,且雙側(cè)頸部均未觸及腫大淋巴結(jié),結(jié)合術(shù)前超聲檢查結(jié)果,做VI區(qū)淋巴結(jié)清掃,屬于功能性淋巴結(jié)清掃術(shù),編碼為40.3。因此,該病例手術(shù)操作編碼為:06.2+06.39+40.3。

5 結(jié)論

隨著近年來(lái)DIP分組支付全面推行和醫(yī)療大數(shù)據(jù)支持下的醫(yī)院精細(xì)化管理不斷深入,對(duì)疾病與手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性要求越來(lái)越高。甲狀腺腫瘤手術(shù)因其手術(shù)方式復(fù)雜多變,病理形態(tài)學(xué)分型種類較多,編碼錯(cuò)誤現(xiàn)象較為多見(jiàn)。應(yīng)加大力度提高編碼員業(yè)務(wù)水平,加強(qiáng)臨床解剖學(xué)知識(shí)和病理形態(tài)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)。規(guī)范臨床醫(yī)師手術(shù)記錄的書寫。同時(shí)編碼員應(yīng)多與臨床醫(yī)師溝通交流,不能單純依賴病案系統(tǒng)中的電子編碼庫(kù)和臨床醫(yī)師的臨床診斷進(jìn)行編碼,而不查閱工具書。