加速康復(fù)外科護(hù)理在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用

趙雪睿 柴祥雪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外二科 鄭州 450052

心臟瓣膜病是指由各種原因所致的心臟瓣膜功能損傷而引起氣短、疲乏、活動(dòng)耐力下降等為主要癥狀的心臟病,是心血管內(nèi)、外科的常見疾病。隨著病情進(jìn)展,可誘發(fā)急性肺水腫、感染性心內(nèi)膜炎、慢性心力衰竭等危重癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。生物或機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)能有效解除瓣膜受損所引起的血流動(dòng)力學(xué)異常,改善心臟功能和提高患者的生活質(zhì)量,是目前心臟瓣膜病的主要治療手段[1]。圍術(shù)期全面、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)亦是獲得滿意手術(shù)效果和促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要保障。加速康復(fù)外科(enhanced recovery surgery,ERAS)護(hù)理是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期一系列護(hù)理措施,降低手術(shù)應(yīng)激及其相關(guān)并發(fā)癥,達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)目的[2-3]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析,以探討心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期ERAS護(hù)理的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-07—2022-08在我院行心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均經(jīng)超聲等影像學(xué)及血清學(xué)檢查明確診斷,且符合心臟瓣膜置換手術(shù)指征[4]。(2)溝通及理解能力正常。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有心臟瓣膜置換手術(shù)史者。(2)合并其他臟器嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤等疾病者。(3)存在其他心臟手術(shù)或麻醉禁忌證者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者74例,依據(jù)不同護(hù)理方法分為ERAS組和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組),各37例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組圍術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理:患者入院后行常規(guī)健康教育, 介紹心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的意義,以及圍術(shù)期注意事項(xiàng)。做好清潔皮膚、胃腸道等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。囑患者戒煙并指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸及排痰訓(xùn)練。遵醫(yī)囑做好強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等改善心功能的用藥護(hù)理。術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,配合手術(shù)醫(yī)師順利完成手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?。指?dǎo)家屬為患者定期翻身、拍背,加強(qiáng)受壓部位皮膚觀察,以促進(jìn)排痰和防止肺部感染、肺不張、壓瘡等并發(fā)癥。保持管道引流通暢,密切觀察引液的量、顏色、性質(zhì)等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用華法林等抗凝藥,做好常規(guī)康復(fù)鍛煉、飲食、疼痛護(hù)理等。ERAS組圍術(shù)期采取ERAS護(hù)理:(1)術(shù)前開展ERAS心理支持、健康教育,以及縮短禁飲食時(shí)間等護(hù)理措施:患者入院后及時(shí)與其和家屬溝通,建立良好護(hù)患關(guān)系,取得理解和配合。鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心感受和顧慮,全面評(píng)估其心理狀態(tài)及不良情緒的誘因。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,聯(lián)合小視頻、圖片等方式講解心臟瓣膜置換術(shù)的流程、手術(shù)室環(huán)境,緩解患者因?qū)χ委煭h(huán)境及流程的陌生感產(chǎn)生的緊張和恐懼心理。耐心講解及演示ERAS護(hù)理在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期實(shí)施的意義、流程等,使其正確認(rèn)識(shí)ERAS的護(hù)理模式和配合事項(xiàng)。可舉既往手術(shù)成功的案例,或鼓勵(lì)其與同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)較好的患者互動(dòng),增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的信心。向患者展示術(shù)后規(guī)范開展吸氣-吹氣循環(huán)和吹氣球等呼吸功能鍛煉的方法,耐心講解術(shù)后早期下床活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)對(duì)于加快胃腸蠕動(dòng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和心肺功能,以及預(yù)防并發(fā)癥的意義,以提高患者的主動(dòng)配合度。術(shù)前 6 h 禁食,術(shù)前2 h可適當(dāng)予以葡萄糖溶液口服,以減少術(shù)后發(fā)生低血糖。(2)術(shù)中加強(qiáng)保溫及呼吸道管理:通過(guò)電溫毯平緩調(diào)節(jié)體外循環(huán)時(shí)降溫和復(fù)溫的體溫,降溫時(shí)體溫控制在32 ℃,復(fù)溫時(shí)逐漸升溫至35～36 ℃。 所輸血液、靜脈補(bǔ)液、沖洗液均應(yīng)加至 37 ℃?zhèn)溆?保持患者體溫相對(duì)穩(wěn)定。術(shù)中完善呼吸道功能監(jiān)測(cè),每隔30 min 肺部聽診1 次, 注意呼吸音變化,呼吸道分泌物較多時(shí)可協(xié)助麻醉醫(yī)師給予吸痰[5]。(3)術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和多模式鎮(zhèn)痛:氣管插管拔除后6 h給予溫開水口服,協(xié)助患者取坐位或半臥位。術(shù)后第1 天即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食,按照流質(zhì)-半流質(zhì)-普食的順序逐漸過(guò)渡,給予易消化、高蛋白、高維生素、高碳水化合物的飲食。配合麻醉師動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度,對(duì)疼痛較輕且能忍受者,可指導(dǎo)其通過(guò)聽音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛感。對(duì)疼痛較重者,可按階梯法選用鎮(zhèn)痛藥的品種、劑量和鎮(zhèn)痛模式,保證患者疼痛最小化。拔除氣管插管、患者生命體征平穩(wěn),即可開始呼吸功能訓(xùn)練。配合康復(fù)師鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。嚴(yán)格按患者的心功能狀況調(diào)整其活動(dòng)時(shí)間和項(xiàng)目,包括站立、行走、踮腳尖等,2次/d。活動(dòng)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其心率[6]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):機(jī)械通氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間。 (2)干預(yù)前后心功能和日常生活能力:心功能評(píng)級(jí)指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricularejection fraction,LVEF)、6 min步行試驗(yàn)(6-minutewalking test,6MWT)。LVEF、6MWT值越大表示心功能越好。采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)估日常生活能力,計(jì)0～100分,分?jǐn)?shù)越大表示生活自理能力越好。(3)并發(fā)癥:低心排血量綜合征(低排綜合征)、譫妄、肺不張、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)ERAS組患者的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)后指標(biāo)比較

2.3干預(yù)前后心功能及日常生活能力干預(yù)前2組患者的 LVEF、6MWT、BI指數(shù)等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,2組患者的LVEF、6MWT、BI指數(shù)較干預(yù)前均顯著改善,且ERAS組患者的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后心功能和肺功能指標(biāo)比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥ERSA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

心臟瓣膜病多為老年患者,對(duì)手術(shù)的耐受性差,病情較重,加之手術(shù)創(chuàng)傷,以及面對(duì)疾病和手術(shù),圍術(shù)期易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等不良情緒,影響手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后快速康復(fù)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,圍術(shù)期ERAS護(hù)理能減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的各種應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程,縮短住院時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量[7]。 本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,比較了ERAS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理用于心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期的效果及安全性。結(jié)果顯示,ERAS組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,心功能及日常生活能力指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了ERAS對(duì)促進(jìn)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的臨床價(jià)值。其原因在于:(1)根據(jù)患者的病情、心臟瓣膜置換術(shù)的特點(diǎn),以及ERAS護(hù)理理論,進(jìn)一步明確影響治療效果、患者早期康復(fù),術(shù)后常見并發(fā)癥的相關(guān)因素,在制定護(hù)理方案時(shí)更有針對(duì)性、系統(tǒng)化和科學(xué)性。(2)通過(guò)縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間,完善術(shù)中保溫護(hù)理和圍術(shù)期多種鎮(zhèn)痛模式,不但能提高患者的舒適度、避免發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)性低血糖,有助于降低圍術(shù)期電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),而且可避免患者因懼怕疼痛或心理因素不愿早期下床活動(dòng)而影響ERAS護(hù)理的規(guī)范性。(3)加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)和健康教育,可有效緩解患者的緊張情緒,提高治療信心和積極性。開展圍術(shù)期肺功能呼吸等功能訓(xùn)練,能提高患者的心肌收縮功能。(4)指導(dǎo)患者堅(jiān)持循序漸進(jìn)和規(guī)范的有氧運(yùn)動(dòng),不僅能夠促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù),為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體的免疫力提供重要保證,亦利于提高心臟的容量負(fù)荷和儲(chǔ)備功能[8-9]。

本研究系回顧性研究,樣本量較小,病例的篩選中亦存在一定局限性;此外,隨訪時(shí)間較短,可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后效果造成偏倚。今后需進(jìn)一步增加樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,開展多中心研究,為ERAS護(hù)理應(yīng)用與瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期的良好效果和安全性提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

綜上所述,對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期開展ERAS護(hù)理干預(yù),能保證手術(shù)順利完成、減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、改善患者的心功能和日常生活能力。