快速康復(fù)外科(FTS)在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

陳素芳

河南滑縣人民醫(yī)院胸外科 滑縣 456400

肺癌是常見的呼吸道惡性腫瘤之一,近年來隨著低劑量螺旋CT對早期肺癌篩查的普及,肺癌的早期診斷率隨之提高。根治性手術(shù)是治療早期肺癌最重要的治療方式[1]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較,胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有微創(chuàng)性好、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點,目前已在臨床廣泛開展[2]。但手術(shù)作為一種應(yīng)激源,可對患者帶來一系列生理、心理應(yīng)激反應(yīng),不利于術(shù)后早期順利康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery,FTS)護(hù)理模式是指在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施,其核心目標(biāo)是降低患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激程度,加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究旨在探討FTS-CNP模式應(yīng)用于胸腔鏡肺癌手術(shù)圍術(shù)期的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取2019-01—2022-05我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的62例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胸部低劑量螺旋CT及纖維支氣管鏡活檢確診為非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC),臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期,符合胸腔鏡肺癌根治術(shù)指征[3],并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實。(2)治療依從性正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能不全和凝血、免疫等功能異常,以及其他惡性腫瘤者。(2)術(shù)前接受放、化療者。隨機(jī)分為FTS組和對照組,各31例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法2組均在雙腔氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉下實施全胸腔鏡肺癌根治手術(shù),具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。對照組:常規(guī)做好術(shù)前康復(fù)教育,告知手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備事項、麻醉方法、手術(shù)流程、術(shù)后疼痛管理、呼吸功能鍛煉、術(shù)后活動等康復(fù)過程,并解答患者提出的問題。針對不同患者存在的不同心理給予針對性疏導(dǎo)。術(shù)前晚灌腸1次,術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲。術(shù)中常規(guī)做好保溫護(hù)理,對輸入液體量不做限制。術(shù)后12 h禁食、禁飲,恢復(fù)排氣后,可少量進(jìn)流質(zhì)飲食。配合麻醉師應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h。胸腔引流管無漏氣,引流量<100 mL/d,胸片示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮)可拔除。術(shù)后72 h拔除尿管,鼓勵患者早期離床鍛煉。FTS組[5-6]:做好術(shù)前宣教,詳細(xì)介紹FTS的意義、流程及配合事項。術(shù)前6 h禁食,4 h 禁飲,術(shù)前2 h口服溫糖水或溫米湯300 mL左右。術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備。在指導(dǎo)其開展深呼吸和有效咳嗽等基礎(chǔ)上,結(jié)合檢查結(jié)果評估患者的呼吸功能,制定呼吸功能鍛煉計劃,每日指導(dǎo)并督促患者使用呼吸功能鍛煉器開展相應(yīng)呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前60 min肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中應(yīng)用保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域,對靜脈輸液、沖洗液或輸注的血液提前加溫至適宜溫度備用,維持患者的核心體溫在36.0℃～36.5℃。手術(shù)時間>3 h時,追加抗生素1次。采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量。術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)評分[7]評估疼痛情況,VAS 評分>3分時,遵醫(yī)囑給予多模式鎮(zhèn)痛方案。麻醉清醒后可予以口香糖咀嚼,促進(jìn)腸蠕動,術(shù)后2 h后無異常后可少量飲水及流質(zhì)飲食,術(shù)后第1天可開始口服或鼻飼管進(jìn)食,逐步恢復(fù)正常清淡普食。術(shù)后6～24 h 拔除尿管,如患者肺復(fù)張情況良好、胸管無漏氣,且24 h引流液<300 mL時,可拔除胸腔引流管。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后,指導(dǎo)其開展有效呼吸和咳嗽,并在床上行簡單肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動或主動訓(xùn)練。術(shù)后6～24 h配合醫(yī)生根據(jù)患者的生命體征、意識、引流情況、疼痛程度評估患者下床活動能力。在做好安全防護(hù)的前提下協(xié)助患者早期離床鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):下床活動時間、胸腔引流管留置時間、住院時間和住院費用。(2)采用VAS評分評價術(shù)后48 h、72 h患者的疼痛程度:用0～10分表示,0分表示無痛,10分表示劇痛。檢測CRP水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥:肺部漏氣、肺部感染、心律失常、低氧血癥。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)和住院費用FTS組患者術(shù)后下床活動時間、胸腔引流管留置時間和住院時間均短于對照組,住院費用少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)和住院費用比較

2.2術(shù)后VAS評分及CRP水平FTS組術(shù)后48 h、72 h的VAS評分,以及CRP 水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間點VAS評分及CRP水平比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

FTS核心是減少機(jī)體的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)而采取的一系列有循證醫(yī)學(xué)論證的優(yōu)化措施。目前已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、泌尿外科、婦科、骨科、整形外科等領(lǐng)域,并成為一種有效的護(hù)理模式[8]。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),FTS同樣適合于胸腔鏡肺切除術(shù),并可安全、有效地加快患者術(shù)后康復(fù),改善預(yù)后,其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)臨床路徑[9]。

本研究中對FTS組患者按照FTS模式進(jìn)行管理,通過加強(qiáng)術(shù)前FTS專項宣教和針對性心理護(hù)理,提高患者對FTS的客觀認(rèn)知度和配合度。術(shù)前不常規(guī)行胃腸準(zhǔn)備和圍術(shù)期縮短禁食時間,能夠降低患者水、電解質(zhì)代謝紊亂風(fēng)險,加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),以及消除因長時間禁飲食引起的胰島素抵抗對術(shù)后順利恢復(fù)的影響。指導(dǎo)患者使用深呼吸訓(xùn)練器提高肺泡有效通氣量和攝氧能力,可改善患者的呼吸功能、防止術(shù)后低氧血癥發(fā)生風(fēng)險[10]。術(shù)中加強(qiáng)保暖工作,能減少因低體溫引發(fā)的凝血功能障礙、免疫功能下降,以及冷刺激對血流動力學(xué)的不良影響。此外,充分術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除胸腔引流管和尿管等,均有利于患者術(shù)后早期下床活動,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和呼吸道感染等并發(fā)癥,并可緩解術(shù)后疲勞和睡眠障礙[11]。協(xié)助患者早期離床鍛煉,開展深呼吸和有效咳嗽、咳痰,可促進(jìn)肺復(fù)張,以便早期拔除胸腔引流管,避免胸管刺激肋間神經(jīng)而引發(fā)的疼痛,提高其舒適度,進(jìn)而減少住院時間和住院費用。經(jīng)與對照組比較,結(jié)果顯示,FTS組患者術(shù)后下床時間、胸腔引流管留置時間和住院時間均短于對照組,術(shù)后48 h、72 h的VAS評分及CRP水平均明顯低于對照組,且住院費用和并發(fā)癥更少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。證實了FTS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)的良好效果和安全性。

需要注意的是FTS涉及多個專業(yè),需要相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員參與和患者及其家屬的配合,故應(yīng)不斷地整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究成果,培養(yǎng)專業(yè)的FTS團(tuán)隊,并加強(qiáng)各個專業(yè)、醫(yī)護(hù)人員,以及患者及其家屬間的協(xié)調(diào)和合作[12]。

綜上所述,FTS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期,能有效緩解患者術(shù)后疼痛程度,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,加快康復(fù)進(jìn)程,而且可節(jié)省治療費用。