睪丸鞘膜惡性間皮瘤5例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李錚 王軍 賈占奎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

惡性間皮瘤是致死率較高的漿膜惡性腫瘤,有關(guān)睪丸鞘膜惡性間皮瘤的報(bào)道罕見。自1957年被首次報(bào)道以來,國(guó)內(nèi)外的睪丸鞘膜惡性間皮瘤病例報(bào)道約300例[1-4],目前國(guó)內(nèi)外缺少較統(tǒng)一的治療方案。本研究通過對(duì)5例收治的睪丸鞘膜惡性間皮腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析,以總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn),提升療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2012-01—2022-10我院收治并經(jīng)病理檢查確診為睪丸鞘膜惡性間皮瘤的5例患者的臨床資料。3例行手術(shù)治療,2例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移采取化療?；颊叩呐R床資料見表1。

表1 5例患者的臨床資料

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

惡性間皮瘤是來源于間皮細(xì)胞的一種罕見的預(yù)后極差的隱匿性惡性腫瘤,好發(fā)于胸膜、腹膜、睪丸鞘膜或心包膜等,極少見于睪丸鞘膜間皮,發(fā)病率不到間皮瘤的1%[5]。

惡性間皮瘤的發(fā)病年齡大多在50歲以上,僅有10%的患者在25歲以下,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,最高年齡段是60～80歲[6]。石棉暴露是本病最可能的環(huán)境致病因素之一[7];長(zhǎng)期精液囊腫、鞘膜積液、腹股溝疝等睪丸區(qū)域的病史和手術(shù)史也有諸多報(bào)道。其他可能的危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷、感染、慢性炎癥、接觸化學(xué)品或重金屬、吸煙、飲用水中的溴酸鉀、染色體異常,以及腎病綜合征等;或有惡性間皮瘤及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤家族史、個(gè)人癌癥史(包括膀胱癌、結(jié)腸癌或前列腺癌)、影響睪丸鞘膜的良性腺瘤樣腫瘤史[5]。Testa等[8]的研究提示,BAP1基因位點(diǎn)的種系突變與胸膜間皮瘤具有很大相關(guān)性,盡管缺少相關(guān)研究數(shù)據(jù),但考慮到睪丸鞘膜的發(fā)育過程與胸腹膜的淵源,仍有理由推測(cè)該基因可能在睪丸惡性鞘膜瘤的發(fā)病中起作用。本研究中,病例2和病例3均有曾長(zhǎng)期從事建筑類相關(guān)工作,有明確石棉接觸史。病例3有睪丸鞘膜積液史,并于確診本病前1年行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。

患者通常無特征性臨床表現(xiàn),就診的患者中約50%有鞘膜積液,36%有睪丸腫物,6%有腹股溝疝,3%有附睪炎[9]。約4%的病例累及雙側(cè)睪丸,約1/3的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腹股溝淋巴結(jié)是首要累及的部位,其次是肺轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移[4]。故有必要對(duì)可疑患者進(jìn)行睪丸外的全面檢查?；颊卟〕涕L(zhǎng)短不一,長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)年。本研究病例中的首發(fā)癥狀包括腹股溝無痛腫大腫物、睪丸鞘膜積液、陰囊內(nèi)或睪丸旁伴或不伴疼痛腫塊等。其中3例發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,分別是腎上腺(病例2)、腹股溝淋巴結(jié)和骨骼(病例3)、腹壁(病例4),符合文獻(xiàn)描述。

陰囊超聲的圖像特征包括鞘膜積液,伴結(jié)節(jié)狀或斑塊狀腫塊,鞘膜壁內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈實(shí)性或囊實(shí)性。彩色多普勒表現(xiàn)為高血管性病變,鞘膜可增厚或充血[10]。CT對(duì)于睪丸腫瘤的特異性不如MRI,部分患者的CT可呈陰性表現(xiàn),但可用于診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,特別是評(píng)估腹膜后淋巴結(jié)的病理狀態(tài)。MRI掃描可見睪丸鞘膜壁表面多發(fā)小結(jié)節(jié)或彌漫性增厚及贅生物。腫瘤在T2加權(quán)成像上可表現(xiàn)為高信號(hào)或低信號(hào),增強(qiáng)圖像中可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化[11-12]。PET-CT對(duì)于疾病的診斷、分期、預(yù)后,以及管理均有積極作用[13]。影像表現(xiàn)為睪丸鞘膜壁有贅生物尤其是高血運(yùn)的患者,需考慮到此診斷。

病理診斷需仔細(xì)評(píng)估組織學(xué)、免疫組化特征,有時(shí)還需結(jié)合分子特征進(jìn)行輔助診斷。大體標(biāo)本上,睪丸鞘膜通常出現(xiàn)有多個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)和乳頭狀贅生物。組織學(xué)上,惡性間皮瘤可分為上皮型(可呈現(xiàn)乳頭狀、管樣腺泡狀或?qū)嶓w狀)、肉瘤樣型(梭形細(xì)胞為主,具有顯著的細(xì)胞異型性)和雙相型(兩者兼有)。上皮型最常見,占60%～75%,雙相型占20%～40%,肉瘤樣型最少[14]。睪丸鞘膜間皮瘤與胸膜間皮瘤具有相似的免疫組化特征,其中腎母細(xì)胞瘤蛋白抗體(Wilms tumor antibody,WT1)、細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin-7,CK7)、鈣網(wǎng)膜蛋白(calretinin)、EMA、D2-40和血栓調(diào)節(jié)蛋白染色呈陽性,細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6,CK5/6)可變陽性,癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白20 (cytokeratin-20,CK20)、BerEP4染色呈陰性,對(duì)確診有重要提示意義[15-16]。在分子水平,睪丸鞘膜惡性間皮瘤總體上和胸、腹膜惡性間皮瘤具有相似的基因改變譜,其中最常見的突變基因?yàn)镹F2、CDKN2A和BAP1。近年來新發(fā)現(xiàn)的免疫標(biāo)記物(MTAP、BAP1、SOX6等)對(duì)診斷也有重要幫助[16]。

由于缺乏特征性的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物,術(shù)前很難確診,多誤診為鞘膜積液和睪丸腫瘤。大多是在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)血性鞘膜積液、睪丸鞘膜內(nèi)白黃色結(jié)節(jié)、乳頭狀贅生物,或睪丸鞘膜纖維化增厚,行病理檢查得以確診[5]。本研究中的5例患者均由腫物切除術(shù)后病理確診。也可通過術(shù)前活檢或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診[3]。

手術(shù)、放化療和免疫治療等是治療睪丸鞘膜惡性間皮瘤的主要方式。對(duì)局限性未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是首選的治療方法[17]。有研究表明,在無輔助治療情況下,對(duì)確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行廣泛盆腔和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),可延長(zhǎng)患者的生存期[18],而機(jī)器人輔助手術(shù)更利于術(shù)后恢復(fù)[19]。對(duì)晚期患者多建議行化療或聯(lián)合放療,有時(shí)可聯(lián)合手術(shù)。鑒于睪丸鞘膜與腹膜存在發(fā)育過程和組織學(xué)上的同源性,睪丸鞘膜間皮瘤的放化療方案可參考腹膜間皮瘤,故多學(xué)科協(xié)作診療模式對(duì)本病的診治具有重要意義。有研究已證明培美曲塞聯(lián)合順鉑的治療效果,若效果不佳或患者不耐受,吉西他濱可作為二線藥物替代[18]。此外,有文獻(xiàn)報(bào)道貝伐單抗聯(lián)合培美曲塞和順鉑可顯著改善患者的生存期[20],提示分子靶向治療和免疫治療也可能是潛在的治療手段。尚無明確證據(jù)表明術(shù)后放療可延長(zhǎng)患者生存期,其目的很大程度上僅限于緩解癥狀?？傮w而言,放化療對(duì)改善疾病生存期的作用有限。

本病容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,影響預(yù)后的因素包括年齡、組織學(xué)分型,以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等,建議長(zhǎng)期隨訪。一項(xiàng)最新的151例研究中,患者的中位生存時(shí)間為72.5個(gè)月。腫瘤的完整切除及術(shù)后標(biāo)本切緣陰性對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要[21]。本研究中病例1和病例4術(shù)后均有較好的預(yù)后,提示確診后早期、積極手術(shù)治療可有效改善患者的預(yù)后。此外,可疑淋巴結(jié)的清掃對(duì)提升治療效果也有重要意義。