吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔隨機(jī)對照研究

張杰

鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 鄭州 450044

痔是最常見的肛腸疾病,混合痔約占85%,其中重度混合痔(Ⅲ～Ⅳ度)呈環(huán)狀脫出肛門外,若發(fā)生嵌頓時不能及時還納,可發(fā)生水腫、淤血,甚至壞死,嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。目前臨床對重度混合痔患者多采取手術(shù)治療,以達(dá)到減輕或消除癥狀的目的[1-2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)因具有疼痛輕微、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,目前已在臨床廣泛開展。但亦有文獻(xiàn)資料顯示,重度混合痔患者PPH術(shù)后吻合口出血率及復(fù)發(fā)率較高[3],故采取有效措施,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,對改善患者的預(yù)后有重要臨床價值[4-5]?；诖?我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)與PPH治療重度混合痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選擇2020-06—2023-01在我院肛腸科行手術(shù)治療的70例重度混合痔患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均經(jīng)視診、直腸指診、肛門鏡檢查明確診斷為Ⅲ～Ⅳ度混合痔,并符合本研究相關(guān)手術(shù)指征[6]。(2)肛門功能及形態(tài)正常。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、腦、肝等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變,或凝血功能障礙者。(2)伴有結(jié)直腸和盆腔惡性腫瘤、腸道炎性疾病,以及嵌頓痔、肛裂、肛瘺、頑固性便秘者。(3)治療依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PPH組和PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)組(聯(lián)合組),各35例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁飲食、備皮、清潔灌腸。PPH組:腰-硬聯(lián)合麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)肛后置入肛門鏡觀察痔塊的部位、大小、數(shù)目,以及痔核黏膜情況和齒狀線位置。置入擴(kuò)肛器并妥善固定。根據(jù)痔塊的部位在齒狀線上方2～4 cm處應(yīng)用2-0滑線行黏膜下層荷包縫合一周,縫合過程中需把控好深度,避免傷及肌層。旋開PPH,在其頂部涂抹液體石蠟,送至直腸內(nèi)。收緊荷包線并打結(jié)在連接桿上。隨后引出結(jié)扎線,旋緊PPH,打開保險裝置,擊發(fā)并保持擊發(fā)狀態(tài)壓迫30 s。旋開吻合器并撤出。檢查切除黏膜的完整性及吻合口出血情況。對吻合口的活動性出血點(diǎn)用3-0可吸收縫線“8”字縫合,退出擴(kuò)張器。聯(lián)合組予以PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù):PPH操作步驟同PPH組。擴(kuò)張器撤出后,鉗夾并提起殘留的外痔,在其基底部肛緣兩側(cè)做 “V”形皮膚切口。徹底剝離外痔及增生組織,暴露痔塊基底部后給予鉗夾、雙重結(jié)扎,剪去痔塊。注意避免傷及齒狀線,創(chuàng)面嚴(yán)密止血。確定無活動性出血后修整皮緣,美辛唑酮栓一粒納肛,創(chuàng)面填塞凡士林油紗條。術(shù)后保持創(chuàng)面干燥、清潔,適當(dāng)增加蔬菜水果攝入量,避免進(jìn)辛辣肥厚之品[7]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)肛腸動力學(xué)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后1個月,使用合肥奧源科技發(fā)展有限公司的ZGJ-D3型肛腸壓力檢測儀測定肛管靜息壓力(resting anal pressure,ARP)、肛腸高壓區(qū)長度(high-pressure zone,HPZ)、肛管最大收縮壓(maximal squeeze pressure,MSP)。(2)術(shù)后并發(fā)癥:肛門狹窄、墜脹、出血、溢液等。(3)術(shù)后1個月評價療效[8]:肛門墜脹疼痛、痔塊脫出、大便出血等癥狀消失,無痔核遺留為顯效。疼痛、出血等癥狀明顯緩解,痔塊明顯縮小為有效。相關(guān)癥狀未見改善甚至加重,復(fù)查時痔核無變化為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1肛腸動力學(xué)指標(biāo)2組患者術(shù)前的ARP、HPZ、MSP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組患者的ARP、HPZ、MSP水平均較術(shù)前明顯改善,且聯(lián)合組患者改善程度優(yōu)于PPH組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3手術(shù)治療效果聯(lián)合組手術(shù)治療總有效率高于PPH組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)效果比較[n(%)]

3 討論

內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔,表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在。隨著混合痔逐漸進(jìn)展,可呈環(huán)狀脫出肛門外。若痙攣的括約肌使環(huán)狀脫出的痔塊嵌頓,又未及時還納于肛門內(nèi),可引發(fā)嵌頓的痔塊水腫、淤血,甚至壞死,引起患者強(qiáng)烈的疼痛感,嚴(yán)重影響其身心健康。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療重度混合痔的經(jīng)典術(shù)式,但存在手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后疼痛較重、創(chuàng)面愈合時間較長等不足,而且易導(dǎo)致肛門墜脹、創(chuàng)面出血、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥[9]。PPH治療重度混合痔是使用專門設(shè)計的管狀圓形吻合器,將齒狀線2 cm以上的直腸黏膜和2～4 cm的黏膜下層環(huán)形切除,上提的同時有效固定了下移的肛墊,保護(hù)了肛門的精細(xì)排便功能,且微創(chuàng)好,術(shù)后恢復(fù)快。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),PPH 對以內(nèi)痔脫出為主的混合痔的療效顯著,但對于病程長、脫出程度嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔,存在術(shù)后回縮不全等缺點(diǎn),部分患者還需進(jìn)行二次手術(shù)[10]。因此,在處理重度混合痔時,應(yīng)兼顧內(nèi)痔和外痔的治療?；诖?我們對重度混合痔患者開展PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)治療。經(jīng)與單純PPH的療效分析比較,結(jié)果顯示,術(shù)后1個月時,聯(lián)合組患者的ARP、HPZ、MSP水平優(yōu)于PPH組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組,治療總有效率高于PPH組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分說明PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)的良好效果和安全性。分析其原因?yàn)?(1)PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù),能徹底清除外痔,避免了單獨(dú)應(yīng)用PPH未徹底處理外痔,導(dǎo)致肛門不平整及造成外痔殘留等弊端。有利于降低外痔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,降低了二次手術(shù)的概率。(2)肛腸動力學(xué)是反映術(shù)后排便功能的重要指標(biāo),監(jiān)測肛腸動力學(xué)指標(biāo)變化對評估手術(shù)效果有一定意義[11-12]。PPH上提固定下移的肛墊,最大程度保護(hù)了齒狀線和肛管的微細(xì)結(jié)構(gòu)及排便功能。利于維持原有的肛管-直腸壓力差,減輕手術(shù)對肛門功能造成的損害,因此可促進(jìn)術(shù)后肛門功能恢復(fù),有效提升了患者的生活質(zhì)量[13-14]。但有研究顯示[15],PPH術(shù)后行小切口外痔剝除術(shù)后肛門直腸狹窄及墜脹感的發(fā)生率較高,因此,在做荷包縫合時應(yīng)控制好縫合深度,規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作,以降低肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,重度混合痔患者采用PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)的治療效果較好,利于改善患者的肛腸動力學(xué)指標(biāo),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析證實(shí)。