圍手術(shù)期心理支持聯(lián)合術(shù)后早期階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者康復(fù)效果分析

李盼盼 張曉雅 張寒寒

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 開(kāi)封 475203

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percu?taneouscoronary intervention,PCI)均是冠心病心肌缺血的有效治療手段,其中CABG能通過(guò)修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈,有效改善心臟心肌血供、心絞痛和患者生活質(zhì)量,已成為一種常用的外科治療技術(shù)[1-2]。但心臟康復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,CABG圍術(shù)期根據(jù)患者的病理、生理、心理等特點(diǎn),采用科學(xué)的心理、生活行為和康復(fù)活動(dòng)等干預(yù)措施,對(duì)鞏固手術(shù)效果、預(yù)防心血管等不良事件、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,以探討圍手術(shù)期心理支持聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)CABG后患者康復(fù)的效果

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2022-03我院心血管外科行CABG治療的73例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CABG擇期手術(shù)指征,并由同一組醫(yī)生順利完成手術(shù)。(2)年齡 35～70 歲。(3)認(rèn)知及交流功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。(2)有急性心肌梗死、心力衰竭、糖尿病等病史,以及開(kāi)胸手術(shù)史。(3)術(shù)前存在視力或聽(tīng)力受損、智力或運(yùn)動(dòng)功能障礙,以及患其他可能會(huì)影響觀察結(jié)果的相關(guān)疾病病史。研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心肌缺血患者73例。按照不同圍術(shù)期管理方法分為常規(guī)護(hù)理及康復(fù)干預(yù)組(對(duì)照組,36例)和在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施心理支持聯(lián)合術(shù)后早期階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)組(觀察組,37例)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法對(duì)照組:患者入院后完善各項(xiàng)入院檢查,根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范用藥,改善患者的心、肺功能和對(duì)手術(shù)的耐受性,規(guī)避心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。囑患者戒煙酒,指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸、有效咳嗽、練習(xí)床上大小便等訓(xùn)練。做好備皮、備血、禁食水、皮試等術(shù)前常規(guī)護(hù)理。術(shù)后做好ICU及住院期間的病情監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理危急情況。密切觀察切口、管道引流等情況,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,遵醫(yī)囑做好糾正血容量不足等治療。依據(jù)術(shù)前心功能等級(jí)和手術(shù)方案,制訂常規(guī)康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃,適時(shí)開(kāi)展床上被動(dòng)下肢屈伸、主動(dòng)抬臀訓(xùn)練,以及翻身、臥位活動(dòng)、坐位活動(dòng)和下床活動(dòng)等鍛煉。指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行腹式、縮唇等呼吸鍛煉。配合營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、低鹽、低脂,易消化食物等。出院前對(duì)患者及其家屬做好用藥、日常保健、運(yùn)動(dòng)和合理飲食等常規(guī)出院指導(dǎo)。觀察組:(1)心理支持。部分患者缺乏對(duì)CABG過(guò)程及結(jié)局不確定性的客觀認(rèn)知,術(shù)后因受疼痛、切口大、管路多等因素影響,臥床時(shí)間長(zhǎng)、自理能力低,圍術(shù)期易發(fā)生不同程度的焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng),嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)?；颊呷朐汉笞o(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與其溝通,態(tài)度親切,多應(yīng)用鼓勵(lì)性語(yǔ)言,讓其表達(dá)內(nèi)心訴求,增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的親近感和信任感,樹(shù)立對(duì)手術(shù)和康復(fù)效果的信心。全面評(píng)估影響患者心理和錯(cuò)誤認(rèn)知的原因,及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)。耐心解答患者的疑慮,宣教CABG治療冠心病的有關(guān)知識(shí)和術(shù)后入住ICU、早期開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)的重要意義。通過(guò)圖片、視頻等途徑展示治療過(guò)程和ICU病房情況,使其盡快熟悉環(huán)境和治療流程,消除因陌生感產(chǎn)生的抑郁、焦慮不良情緒。請(qǐng)CABG術(shù)后恢復(fù)效果較好的病友與患者交流,以消除其對(duì)手術(shù)安全性和效果的擔(dān)心。說(shuō)明鎮(zhèn)痛措施的安全性和良好效果,解除患者對(duì)術(shù)后疼痛的顧慮。指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸訓(xùn)練、意念注意力轉(zhuǎn)移法、肢體運(yùn)動(dòng)放松法、呼吸運(yùn)動(dòng)減壓法,以及聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式解壓,進(jìn)一步減輕患者焦慮、抑郁不良情緒[3]。(2)術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后24 h即開(kāi)始實(shí)施早期階段性康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練方案。起始階段以被動(dòng)活動(dòng)為主,由運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者活動(dòng)肘、肩、髖、腘關(guān)節(jié), 并按摩四肢肌肉。30 min/次, 1 次/d。加強(qiáng)階段以床上主動(dòng)活動(dòng)為主,在運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師的輔助指導(dǎo)下,患者取床旁坐位, 自主完成大關(guān)節(jié)、腕、踝、掌指等關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)。30 min/次, 2次/d。第三階段為床上過(guò)渡至床下活動(dòng)。借助護(hù)欄或康復(fù)器材,嘗試坐起或短時(shí)間站立,2 次/d。第四階段過(guò)渡至自主活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前的心肺功能測(cè)定結(jié)果,開(kāi)展心肺功能訓(xùn)練, 如上下步梯(一層)或騎腳踏車(chē)(5～10 min/次), 2次/d?？祻?fù)活動(dòng)期間配合康復(fù)師采用Borg評(píng)分量表評(píng)估患者疲勞指數(shù),在完成當(dāng)次訓(xùn)練且循環(huán)穩(wěn)定, Borg評(píng)分12～13分及以下,保持3次,下次訓(xùn)練時(shí)即可增加10%～15%。每次活動(dòng)量應(yīng)以不出現(xiàn)明顯氣短為宜。提前做好相關(guān)安全防護(hù)和急救措施。如患者感到疲憊或弱,則應(yīng)降低強(qiáng)度或縮短鍛煉時(shí)間,延長(zhǎng)間隔時(shí)間, 并建議輔以營(yíng)養(yǎng)支持[4]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月,采用漢密爾頓焦慮量表[5](HAMA)、抑郁量表[6](HAMD)評(píng)估患者的焦慮、抑郁狀態(tài):評(píng)分范圍分別為0～56分、0～58分,得分越高表示焦慮、抑郁狀態(tài)越差。采用多普勒超聲診斷儀測(cè)定患者的心功能:左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑( LVESD)、6 min步行距離。(3)采用改良Barthe指數(shù) (modified Barthel index,MBI)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力:分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1基線(xiàn)資料2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為(71.43±5.14)h,短于對(duì)照組的(98.92±8.57)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.343,P=0.000)。術(shù)前2組患者的不良情緒評(píng)分、心功能指標(biāo)、日常生活能力評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí),2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的不良情緒、心功能、日常生活能力指標(biāo)比較分)

3 討論

焦慮、抑郁情緒是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,不僅可影響CABG的療效,增加了手術(shù)難度,還可加重患者的癥狀和增加不良事件。CABG患者多為中老年人群,部分患者對(duì)CABG認(rèn)知度較低,加之創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉、疼痛、臥床、藥物等因素,易引起焦慮及抑郁等不良心理,影響其治療信心和康復(fù)鍛煉依從性[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6-7],術(shù)后早期下床活動(dòng)可明顯增加左心輸出量,改善冠狀動(dòng)脈血流量和全身血液供應(yīng);亦可改善患者的肺通氣和肺換氣等肺功能, 預(yù)防發(fā)生肺部并發(fā)癥;還有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)行 CABG的患者鼓勵(lì)術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,能有效達(dá)到提高生活質(zhì)量、減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量等目的。此外,心臟康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)程,其間除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外,還涉及營(yíng)養(yǎng)、情緒、藥物、生活方式等多方位的全面康復(fù)指導(dǎo)。本研究中對(duì)觀察組患者圍術(shù)期開(kāi)展心理支持聯(lián)合術(shù)后早期階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),經(jīng)與實(shí)施常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組比較,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,術(shù)后1個(gè)月時(shí)的不良情緒評(píng)分、心功能指標(biāo)、日常生活能力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,臨床應(yīng)用效果肯定。分析其主要原因?yàn)?(1)通過(guò)針對(duì)性心理支持干預(yù),能有效緩解患者的不良心理狀態(tài),提高其認(rèn)知和配合能力,以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療和術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練[8]。(2)通過(guò)術(shù)后早期階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),能夠促進(jìn)患者的胃腸功能早期恢復(fù),進(jìn)一步改善心、肺功能和日常生活能力,利于減少影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,為CABG患者術(shù)后的早期恢復(fù)、提高其長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量奠定了良好基礎(chǔ)。本研究不足之處是樣本量較少、術(shù)后隨訪時(shí)間偏短,將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善,使患者最大受益。

綜上所述,CABG圍術(shù)期加強(qiáng)心理支持聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等干預(yù),能有效改善CABG患者術(shù)后焦慮和抑郁不良情緒和心功能恢復(fù)效果,并可提升日常生活活動(dòng)能力。