硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對原發(fā)性肝癌肝葉切除患者血流動力學(xué)穩(wěn)定及應(yīng)激反應(yīng)的影響

丁發(fā)舉 徐國亭 孫義君

1)河南方城縣人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科 方城 473200;2)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科 南陽 473000;3)河南南陽南石醫(yī)院日間手術(shù)室 南陽 473000

我國每年因原發(fā)性肝癌(肝癌)病死的患者約有30萬例,占全球因肝癌病死的50%以上[1-2]。肝葉切除術(shù)為目前治療肝癌的主要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中缺血再灌注,可引起機體的應(yīng)激反應(yīng),對呼吸、循環(huán)、代謝等均可造成影響[3-4]。因此,選擇合適的麻醉方案、提高麻醉質(zhì)量具有重大意義。有研究發(fā)現(xiàn),單純?nèi)閷S持血流動力學(xué)穩(wěn)定的效果較差[5]。本研究擬評價硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于肝癌肝葉切除的優(yōu)化效果,為臨床選擇麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擇期全麻下行肝葉切除術(shù)的肝癌患者66例,性別不限,年齡53～75歲,BMI 20.3～26.1kg/m2,ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙,全身性感染疾病、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能異常,以及其他肝臟疾病者。(2)存在阿片類藥物成癮史、吸毒史,以及對本研究藥物過敏者。(3)精神異常或無法配合本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中改變手術(shù)方式者。(2)因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥二次手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法分為予硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(觀察組)和單純?nèi)榻M(對照組),各33例。

1.2方法術(shù)前6 h禁食、禁飲,麻醉前30 min肌注0.1 mg苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。入室后建立靜脈通道,輸注500 mL乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1,擴(kuò)充血容量。(1)對照組:麻醉誘導(dǎo),靜脈注入2.0 ug/kg枸櫞酸芬太尼注射液,0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖。待患者睫毛反射消失后,靜脈注入0.1 mg/kg順式阿曲庫銨,氣管插管行機械通氣。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2 ug·kg-1·min-1。(2)觀察組:硬脊膜外植入并固定導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管推入1.5%利多卡因4 mL,測定平面后追加3 mL。全麻操作同對照組。術(shù)前30 min給予0.01 mg/kg地佐辛。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)麻醉相關(guān)指標(biāo):術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間。(2)術(shù)前(T0)、插管時(T1)、切皮時(T2)、術(shù)后24 h(T3)時的血流動力學(xué)指標(biāo):SBP、DBP、HR。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):分別于T0、T1、T2、T3時采集患者的外周靜脈血5 mL,以3 500 r/min離心5 min。采用放射免疫分析法測定血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。(4)不良反應(yīng):皮膚瘙癢、低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2麻醉相關(guān)指標(biāo)觀察組患者的術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3血流動力學(xué)指標(biāo)T0時2組患者的SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,2組患者的SBP、DBP、HR均較T0時升高,其中觀察組的SBP、DBP、HR均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)T0時2組患者的血清NE、E、Cor水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時,2組患者的血清NE、E、Cor水平均較T0時升高,其中觀察組的血清NE、E、Cor水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各時點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5術(shù)后不良反應(yīng)比較觀察組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

肝葉切除術(shù)中需阻斷入肝血流,肝臟恢復(fù)血供后,因缺血再灌注可造成肝細(xì)胞損傷,以及機體應(yīng)激反應(yīng),影響患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定[6-7]。因此,本研究參考文獻(xiàn)[8]對行肝葉切除術(shù)的患者選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。

本研究結(jié)果表明,觀察組患者術(shù)后意識恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因為,單純?nèi)橹饕揽恳种葡虑鹉X對大腦皮層的透射系統(tǒng),無法阻斷術(shù)區(qū)刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo),需加大麻醉藥物劑量抑制機體的應(yīng)激反應(yīng);而硬膜外阻滯復(fù)合全麻可阻斷大部分術(shù)區(qū)至中樞神經(jīng)的傳導(dǎo),從而改善麻醉效果[9]。相關(guān)研究結(jié)果亦顯示[10-11],硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉既可抑制機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,亦可有效減少術(shù)中麻醉藥物用量,減輕T淋巴細(xì)胞亞群的波動,一定程度阻斷傷害性信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳播,降低中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜催眠閾值,提高麻醉藥物敏感性。

機體應(yīng)激反應(yīng)是由體液、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌聯(lián)動的生理反應(yīng),而術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),加重組織器官損傷[12]。手術(shù)作為應(yīng)激原,可引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動加強,應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可促進(jìn)釋放乙酰膽堿,引起腎上腺髓質(zhì)分泌大量NE、E;血清E、NE濃度提高,可使HR加快,心肌收縮力增強,而影響血流動力學(xué)[13-14]。本研究中,觀察組患者T1、T2、T3時的應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)波動均小于對照組,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉通過阻滯術(shù)區(qū)交感傳導(dǎo)通路,阻斷疼痛信號傳導(dǎo),抑制Cor、兒茶酚胺的釋放,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,減輕機體應(yīng)激反應(yīng),維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,并可降低并發(fā)癥風(fēng)險[15]。

綜上所述,硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于肝癌肝葉切除術(shù),麻醉效果良好,可有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。