腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合與T管引流治療膽總管結(jié)石效果對(duì)比研究

李歡 李全營 張坤杰

1)河南通許縣中醫(yī)院普外科 通許 475402;2)河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科 開封 475003;3)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450000

膽總管結(jié)石(common bile duct stones,CBDs)一般無癥狀或僅有右上腹不適,但結(jié)石造成膽管梗阻時(shí),可誘發(fā)膽管炎,如梗阻未及時(shí)解除,炎癥未有效控制,可發(fā)展至急性重癥膽管炎而威脅患者生命[1-2]。腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct explo-ration,LCBDE)膽總管一期縫合和T管引流是臨床常用的治療方案[3]。膽總管一期縫合可避免消化液流失、電解質(zhì)紊亂、T管相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。本研究回顧性分析行LCBDE的CBDs患者的臨床資料,比較LCBDE膽總管一期縫合與T管引流的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2022-04我院普外科行LCBDE的CBDs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合我國相關(guān)專家共識(shí)中CBDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征[6]。(2)年齡>60歲,膽總管直徑>1 cm。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變者。(2)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、膽道惡性腫瘤,以及有膽道手術(shù)史者。(3)合并急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎,以及結(jié)石遠(yuǎn)端存在膽管狹窄者。共納入104例患者,按膽總管處理方法分為一期縫合組和T管引流組,各52例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,患者或家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取頭高足低位,常規(guī)4孔法完成LCBDE術(shù)[7]。膽道鏡探查確認(rèn)結(jié)石徹底清除,膽管無狹窄或畸形。一期縫合組采用可吸收線以2 mm針距間斷縫合膽總管前壁切口。T管引流組通過膽總管切口放置修剪好的T管,以可吸收線間斷縫合T管長(zhǎng)臂上下兩端的膽總管切口。注水試驗(yàn)確認(rèn)無滲漏,將T管長(zhǎng)臂引出固定。術(shù)后按常規(guī)方法管理及拔除T管。2組均于肝下放置引流管,術(shù)后適時(shí)拔除。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后第3 天,檢測(cè)患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-1β(IL-1β)、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)炎性應(yīng)激指標(biāo),以及總膽紅素(TBIL)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALP)肝功能指標(biāo)。(3)并發(fā)癥:膽漏、感染、電解質(zhì)代謝紊亂。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)一期縫合組的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2炎性應(yīng)激指標(biāo)2組術(shù)前的炎性應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天,2組炎性應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前下降,其中Ⅰ期縫合組的指標(biāo)均低于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3肝功能指標(biāo)2組患者術(shù)前的肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天,2組患者的肝功能指標(biāo)均較術(shù)前下降,其中一期縫合組的指標(biāo)均低于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥一期縫合組發(fā)生膽漏2例(3.85%),經(jīng)腹腔引流管引流3 d后停止。T管引流組發(fā)生并發(fā)癥3例(5.77%),其中電解質(zhì)代謝紊亂1例,T管阻塞、脫出至膽漏各1例,均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.627,P=0.112)。

3 討論

原發(fā)CBDs形成的主要誘因?yàn)槟懙栏腥竞凸Ｗ?繼發(fā)CBDs主要來源于膽囊結(jié)石。隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的提升,繼發(fā)性CBDs的發(fā)病率亦隨之增加。CBDs引發(fā)膽管梗阻時(shí),可導(dǎo)致重癥膽管炎、膽源性胰腺炎,故大多需行外科手術(shù)治療[8-9]。其中,LCBDE因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已成為主流的治療方法。留置T管的目的是引流感染的膽汁、降低膽道壓力,有利于迅速控制感染;還可通過T管造影了解有否結(jié)石殘留,并利用膽道鏡通過T管竇道取出殘留結(jié)石。但長(zhǎng)時(shí)間帶管會(huì)增加患者的痛苦、消化液流失,以及與T管相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著膽道鏡的普及和多種取石方法的應(yīng)用,LCBDE術(shù)中不但可取盡結(jié)石,而且可直接觀察到肝內(nèi)外膽管有否狹窄、畸形等。因此,對(duì)經(jīng)膽道鏡探查無結(jié)石殘留、肝內(nèi)外膽管無異常的患者,一期縫合膽總管切口因具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、更符合微創(chuàng)理念,以及可避免消化液大量丟失,促進(jìn)營養(yǎng)吸收,加快患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì),已在臨床廣泛開展。

本研究通過病例對(duì)照分析,比較了LCBDE膽總管一期縫合與T管引流的療效。結(jié)果顯示,一期縫合組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于T管引流組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與孔德林等[9]的研究結(jié)果類似。表明LCBDE膽總管一期縫合有利于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

手術(shù)可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而使炎性因子釋放,抑制免疫功能[10]。血清CRP、IL-1β、COR、ACTH作為炎性應(yīng)激指標(biāo),能反映手術(shù)創(chuàng)傷程度[11-12]。本研究中,一期縫合組術(shù)后的各項(xiàng)炎性應(yīng)激指標(biāo)均低于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明Ⅰ期縫合的創(chuàng)傷更小。CBDs導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁淤積時(shí),可造成肝功能異常,主要表現(xiàn)為TBIL、AST、ALP、GGT水平升高[13]。本研究顯示,術(shù)后第3天一期縫合組患者的TBIL、AST、ALP、GGT肝功能指標(biāo)水平均優(yōu)于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)槟懣偣芤黄诳p合維護(hù)了膽汁的正常循環(huán)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境、降低了肝臟負(fù)荷、促進(jìn)了肝功能恢復(fù)。本研究中,一期縫合組和T管引流組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為3.85%和5.77%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與謝偉選等[14]的研究結(jié)果一致。說明兩種膽總管的處理方式均具有較高安全性。

綜上所述,LCBDE膽總管一期縫合與放置T管治療老年CBDs均具有較高安全性,但一期縫合具有手術(shù)簡(jiǎn)單、炎性應(yīng)激反應(yīng)輕,肝功能改善效果好等優(yōu)勢(shì)。