二尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜疾病效果對(duì)比研究

劉云龍 張偉華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

風(fēng)濕性二尖瓣疾病是我國常見的心臟瓣膜疾病之一,流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì),隨著近年我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,雖然風(fēng)濕性二尖瓣等相關(guān)瓣膜性心臟疾病的發(fā)病率呈下降趨勢(shì),但仍占有較大比例。保留原有瓣膜的二尖瓣成形術(shù)(mitral valve plastic, MVP)和去除原有瓣膜的二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement,MVR) 是主要的治療方案[1-2],但對(duì)不同術(shù)式的臨床效果尚存在爭(zhēng)議[3-5]。 本研究通過回顧性分析行手術(shù)治療的風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜疾病患者的臨床與隨訪資料,以比較MVP 和MVR的安全性及有效性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-04—2022-10我院行手術(shù)的風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲,手術(shù)指征明確。(2)經(jīng)術(shù)中觀察及術(shù)后病理檢查確診為風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜疾病。(3)患者依從性好且隨訪資料齊全。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,以及肝、腎等其他臟器嚴(yán)重功能不全和凝血功能障礙者。(2)同期行冠狀動(dòng)脈移植,或其他重要臟器手術(shù)者。(3)孕期及哺乳期患者。共納入74例患者。根據(jù)不同術(shù)式分為MVP組和MVR組,每組37例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法雙腔氣管插管,靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)放置食管超聲心動(dòng)圖(TEE)。采用胸骨正中切口,升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈根部灌注冷心臟停搏液,心臟表面放置冰水保護(hù)心肌。經(jīng)右房-房間隔入路充分暴露二尖瓣。MVR組:明確病變瓣膜后予以切除,探查二尖瓣瓣環(huán)口,置入合適型號(hào)的人工機(jī)械瓣膜,間斷或連續(xù)縫合人工瓣膜,檢查瓣膜開閉情況。MVP組:依據(jù)二尖瓣病變情況,去除左房血栓,切開病變二尖瓣前后交界處,解除狹窄及清除鈣化和增厚部分,恢復(fù)瓣葉良好運(yùn)動(dòng)性。間斷縫合置入二尖瓣成形環(huán),二尖瓣病變糾正后行注水試驗(yàn),觀察成形效果。2組待心臟復(fù)跳后通過TEE再次評(píng)估。確認(rèn)瓣膜功能正常,縫合房間隔切口并排出氣體,縫合右房。依次開放上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈,并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及相關(guān)指標(biāo)水平[4-6]。維持患者生命體征及循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定,適時(shí)拔管后予以規(guī)范抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間,以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)手術(shù)前后心功能指標(biāo):左心室射血功能分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房內(nèi)徑(LAD)水平。(3)術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥:切口感染、低心排血量、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況2組患者術(shù)中出血量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間,以及術(shù)后住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2手術(shù)前后心功能改善情況術(shù)前2組患者的LVEF、LVEDD、LVESD、LAD水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的LVEF、LVEDD、LVESD、LAD均較術(shù)前顯著改善,且MVP組的改善效果優(yōu)于MVR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥術(shù)后住院及隨訪期間MVP組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于MVR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

MVR是通過人工心臟瓣膜代替發(fā)生病變,或出現(xiàn)異常的心臟瓣膜,以達(dá)到恢復(fù)心功能的目的。采用機(jī)械瓣置換需終身服用抗凝藥,極易發(fā)生出血性并發(fā)癥和機(jī)械瓣膜血栓性栓塞;生物瓣膜置換則存在瓣膜衰敗需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。無論何種瓣膜置換術(shù)均破壞了左心室的完整性,影響左心室重塑,心功能及血流動(dòng)力學(xué)會(huì)受更大干擾,勢(shì)必對(duì)整體療效產(chǎn)生不利影響。隨著修復(fù)手術(shù)技術(shù)逐漸成熟,與MVR比較,MVP的主要優(yōu)勢(shì)有:(1)不會(huì)增加術(shù)中出血量、延長術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后無需長期進(jìn)行抗凝治療,能減少復(fù)查次數(shù)和防止出現(xiàn)生物瓣衰敗,并可有效預(yù)防因瓣膜置換所引起的血栓、溶血形成,以及功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。(3)MVP治療費(fèi)用低,患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕,患者易于接受[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,MVP與MVR治療風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜疾病均可有效改善患者的心功能,其中MVP的改善效果更好,且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。其原因在于:(1)MVP對(duì)心臟二尖瓣等瓣膜的原有結(jié)構(gòu)保護(hù)性好,可通過徹底去除鈣化的瓣葉及增厚的瓣葉,增加瓣葉的活動(dòng)度。(2)應(yīng)用后瓣環(huán)減少對(duì)瓣葉活動(dòng)的限制,使后瓣葉能夠進(jìn)行前向運(yùn)動(dòng),同時(shí)限制了后環(huán)部位的上下運(yùn)動(dòng),懸吊后瓣環(huán)能夠在收縮期、舒張期增大瓣葉的重疊、開放面積,最大限度地發(fā)揮瓣膜的單向閥門功能,從而提升患者心臟的血液循環(huán)流動(dòng)力,更利于心功能的有效改善和恢復(fù)[11]。

由于風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)技術(shù)及其評(píng)估體系在我國尚未成熟和形成共識(shí),加之本研究存在隨訪時(shí)間短、觀察項(xiàng)目不全面等局限性,其結(jié)論存在一定的偏倚。手術(shù)干預(yù)技術(shù)、時(shí)機(jī),以及遠(yuǎn)期效果等還有待進(jìn)一步研究完善和證實(shí)。