顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動脈硬化閉塞性腦血管病效果分析

劉善賢 王磊 張紅赟 鄭杰 邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453099

動脈硬化閉塞性腦血管病是一類由動脈粥樣硬化病變引起的腦動脈閉塞性疾病,多由單一動脈阻塞起始,逐漸累及周圍動脈,引起慢性閉塞相應(yīng)癥狀,多見于大、中型動脈,腦血管病變亦常見[1]。其病理改變主要為動脈粥樣斑塊及其內(nèi)部出血或破裂,引起管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血液供應(yīng)不足[2]。但這種出血往往不會累及血管壁,而僅能導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成。隨著微小血栓逐漸累積,管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞,引起缺血等綜合表現(xiàn)。本病以老年患者多發(fā),發(fā)病年齡多在50～70歲,男性多于女性,女性僅占8%～10%[3]。本研究擬通過病例對照分析,以探討顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動脈硬化閉塞性腦血管病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2020-01—2021-12收治的動脈硬化閉塞性腦血管病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有頻繁發(fā)作的腦部缺血臨床癥狀;經(jīng)血管造影提示單側(cè)慢性大腦前/中動脈閉塞(動脈閉塞),且對側(cè)動脈狹窄程度<50%?；蛉毖詿熿F病(煙霧病)。(2)腦卒中MRS評分為0～2分。(3)藥物治療2 a仍存在缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并大面積腦梗死、其他可能導(dǎo)致腦血流動力學(xué)改變疾病、重要臟器實質(zhì)性功能障礙、腫瘤、血液病、未良好控制的糖尿病,以及精神類疾病或認(rèn)知障礙者。(2)對本研究所涉及的所有治療方案有禁忌證或藥物過敏史者。(3)妊娠期或哺乳期女性。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的動脈硬化閉塞性腦血管病患者73例,依據(jù)不同治療方案分為顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)組(手術(shù)組,43例)和藥物治療組(對照組,30例)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2治療方法對照組采取藥物治療:治療策略由醫(yī)生綜合判斷病情后與家屬商討共同決定。包括抗凝、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物,以及支持治療和對癥處理。手術(shù)組采用顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù):術(shù)前1周停止應(yīng)用抗凝藥物。首選臨床癥狀嚴(yán)重的一側(cè),若兩側(cè)癥狀相近,則選擇風(fēng)險較小的半球手術(shù)。全身麻醉,取平臥位,頭托墊起頭部使上半身抬高,頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾。取額顳部弧形切口行顱骨開窗。依次分離骨膜及顳肌,注意避開翼點(diǎn)與腦膜中動脈。對于慢性大腦前動脈或大腦中動脈閉塞患者,可通過影像學(xué)模擬技術(shù)將STA位置繪于患者頭皮,根據(jù)位置建立手術(shù)切口。沿腦膜中動脈兩側(cè)依次分離硬膜,放射狀分離其余部分硬膜,動脈硬化閉塞性腦血管病斷離其中一支STA后穿過顳肌。選擇合適的受血動脈血管,顯微鏡下應(yīng)用微型動脈瘤夾臨時夾斷STA并充分修剪其頂支,再游離MCA顳后支,使用2枚動脈瘤夾阻斷血管,以10-0Prolene顯微縫線行STA-MCA 顳后支動脈端吻合術(shù)。吻合過程中維持系統(tǒng)血壓20～30 mmHg,同時給予腦組織保護(hù)藥物、抗凝藥物。注意血流阻斷時間不超過30 min。吻合結(jié)束時行血液一過性試驗。提示吻合口暢通的前提下縫合硬膜,將顳肌與硬膜固定縫合,整理顱骨各骨瓣,常規(guī)皮下置引流管,依次縫合顳肌及頭皮層。關(guān)窗時注意調(diào)整骨瓣高度高于周圍顱骨,以防壓迫腦組織。術(shù)后行血管造影以驗證吻合段通透性。2組患者均獲6個月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)和療效評價(1)手術(shù)組的近期效果:術(shù)中進(jìn)行血液一過性試驗及腦血管造影,評價吻合段血管的暢通性,術(shù)后進(jìn)行腦血流造影,統(tǒng)計新生血管生成率。(2)2組患者腦部血流動力學(xué)狀況:隨訪期間,定期行CT引導(dǎo)下灌注掃描,觀察患者腦部基底層面血流灌注情況。選擇患側(cè)血流量(CBF)的相對值 rCBF,將術(shù)后測量值與術(shù)前(治療前)比較。如升高>0.05,為腦部血流動力學(xué)改善;若下降>0.05,表示腦部血流動力學(xué)惡化。介于兩者之間表示腦部血流動力學(xué)無變化。(3)隨訪期間2組患者的缺血發(fā)生情況及神經(jīng)功能狀況:包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、可逆性神經(jīng)功能障礙(RIND)、進(jìn)展性腦卒中,以及完全性腦卒中發(fā)生例數(shù)。(4)末次隨訪,采用改良版 Rankin 評分量表[4]評價患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果:計0～5分。0分為完全無癥狀;1分為盡管有癥狀,但未見明顯殘障;2分為輕度殘障;3分為中度殘障;4分為重度殘障;5分為嚴(yán)重殘障。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)組患者的近期效果40 例(93.02%)患者術(shù)中吻合段血管的暢通性良好,3例術(shù)中吻合段血管通暢性欠佳。25例(58.14%)術(shù)后顯示明顯新生血管生成。

2.32組患者遠(yuǎn)期腦部血流動力學(xué)狀況6個月隨訪期間,手術(shù)組腦部血流動力學(xué)改善32例,無明顯變化9例,2例患者出現(xiàn)腦血流動力學(xué)情況惡化。對照組患者僅有5例腦血流動力學(xué)改善,出現(xiàn)6例惡化。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者遠(yuǎn)期腦部血流動力學(xué)狀況比較[n(%)]

2.42組患者遠(yuǎn)期卒中等發(fā)生情況6個月的隨訪中,手術(shù)組僅發(fā)生TIA、RIND各1例,未發(fā)生進(jìn)展性及完全性腦卒中。對照組發(fā)生15例TIA,12例RIND,進(jìn)展性腦卒中4例,完全性腦卒中4例。2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者遠(yuǎn)期卒中發(fā)生情況

2.52組患者Rankin評分情況2組患者治療前的Rankin評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪,對照組與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組的Rankin評分低于治療前,并低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者Rankin評分情況分)

3 討論

腦動脈粥樣硬化可引起動脈硬化閉塞性腦血管病,一旦形成動脈閉塞,會導(dǎo)致腦組織缺血,具有較高的病死率和致殘率。腦血管內(nèi)皮受損可啟動血小板及凝血機(jī)制,引發(fā)血栓形成,當(dāng)血栓增大至足以閉塞腦血管時,則造成腦部供血缺失發(fā)生卒中[5]。藥物雖能緩解患者的病情,但遠(yuǎn)期血流動力學(xué)狀況及神經(jīng)功能仍在緩慢惡化。顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)是利用顱外血液循環(huán),改善顱內(nèi)供血的一種手術(shù),通常選擇較發(fā)達(dá)的STA或顳深動脈及腦膜中動脈,從而保證多條供血途徑的暢通和腦組織血供充足[6]。

本研究通過對收治的73例動脈硬化閉塞性腦血管病患者的臨床資料進(jìn)行分析,比較了藥物與顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)的遠(yuǎn)期效果。結(jié)果顯示,手術(shù)組43例患者在術(shù)中進(jìn)行血液一過性試驗及腦血管造影檢查,有40例(93.02%)吻合段血管的暢通性良好,僅3例通暢性欠佳。術(shù)后25例(58.14%)患者可見明顯新生血管生成。術(shù)后6個月隨訪期間,手術(shù)組中有32例患者的腦部血流動力學(xué)改善,9例未見明顯變化,2例惡化。對照組30例患者中僅有5例腦血流動力學(xué)改善,6例惡化,19例無明顯變化。遠(yuǎn)期卒中結(jié)果顯示,手術(shù)組僅發(fā)生TIA、RIND各1例,未發(fā)生進(jìn)展性及完全性腦卒中;對照組發(fā)生15例TIA,12例RIND,進(jìn)展性和完全性腦卒中各4例。2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪時,對照組患者的Rankin評分與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)組患者的Rankin評分低于治療前,并低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動脈硬化閉塞性腦血管病的優(yōu)勢:(1)在顯微鏡下實施顯微血管手術(shù),便于精準(zhǔn)操作。手術(shù)時間短于其他腦組織手術(shù),能明顯降低腦卒中發(fā)生率[7]。(2)可重建閉塞的腦血管,緩解閉塞血管所導(dǎo)致的缺血,降低卒中發(fā)生率[8]。(3)可重建顱外供血系統(tǒng),提高局部腦組織血流灌注,豐富灌注下的腦組織,提升對抗卒中的能力[9]。(4)可減輕其他已經(jīng)出現(xiàn)血栓的血管壓力,降低血管負(fù)荷,從而降低出血性卒中風(fēng)險[10]。(5)有研究指出[11],手術(shù)期間患者的腦組織處于缺血臨界狀態(tài),當(dāng)新的血運(yùn)建立時,大量新鮮血液涌入,能使神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)程度短時間提升,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。

綜上所述,顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動脈硬化閉塞性腦血管病,療效較好,能降低遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率,并在一定程度上促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。