顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)ACDF手術(shù)治療雙節(jié)段頸椎病療效分析

朱繼文 黃宗強(qiáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

雙節(jié)段頸椎病多是鄰近兩節(jié)段的頸椎椎體后緣出現(xiàn)骨贅增生、韌帶肥厚,以及其他退行性病變誘發(fā)局部脊髓或硬膜囊受壓,進(jìn)而出現(xiàn)缺血、變性和其他不可逆的病理改變,通常由于缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式和長(zhǎng)期維持某種不良姿勢(shì)所引起[1-2]。患者常出現(xiàn)四肢麻木、活動(dòng)功能障礙等癥狀,對(duì)于非手術(shù)治療6周以上無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重的患者,需早期行手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)頸椎前路椎間盤(pán)摘除減壓融合器植入內(nèi)固定術(shù)(ACDF)和顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)是兩種常用的術(shù)式。本研究回顧性分析行手術(shù)的雙節(jié)段頸椎病患者的臨床及隨訪資料,以比較顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)與ACDF的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2020-05—2021-10行手術(shù)的雙節(jié)段頸椎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《頸椎病診治與康復(fù)指南》[4]中關(guān)于雙節(jié)段頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)伴有不同程度的眩暈、頸部疼痛、上肢放射痛、肢體麻木無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。(3)非手術(shù)治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有頸椎手術(shù)史或外傷史。(2)合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等其他骨科疾病的患者。(3)合并感染、惡性腫瘤、重要器官功能不全、免疫功能和凝血功能異常,以及認(rèn)知障礙不能配合調(diào)查的患者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為ACDF組和顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)組(Zero-P組),各45例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū),并經(jīng)院理論委員會(huì)審批。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全麻,常規(guī)消毒、鋪巾,行右側(cè)頸前入路。ACDF組:切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán),咬去前方髓核、去除終板軟骨,撐開(kāi)頸椎間隙去除后方游離髓核、咬除增生的骨贅。去除后縱韌帶,放置適當(dāng)大小的Cage椎間融合器,選用鋼板將頸椎置于旋轉(zhuǎn)中立位上,判斷鋼板的位置滿意后用螺釘固定,創(chuàng)面止血、以生理鹽水沖洗,留置引流管,逐層縫閉切口。按計(jì)劃戴頸托和下床活動(dòng)。Zero-P組:于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)肌間隙縱向作4.0 cm切口,逐層切開(kāi)、鈍性分離至椎體前側(cè)。顯露責(zé)任節(jié)段椎體,切開(kāi)椎前筋膜后于間隙插入定位針確認(rèn)病變部位。在顯微鏡下切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán),咬除髓核、清除軟骨終板、撐開(kāi)頸椎間隙。取出游離椎間盤(pán)后方纖維環(huán)髓核組織,咬除增生骨贅、切除后縱韌帶。減壓后于椎間隙置入合適型號(hào)的Zero-P椎間融合器。顯微鏡下調(diào)整位置,沿融合器開(kāi)路、攻絲后螺釘固定。再次核查融合器位置無(wú)明顯異常后,其余處理方法同ACDF。所有患者均經(jīng)門(mén)診復(fù)查,接受1 a隨訪,隨訪截止時(shí)間為2022年10月。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)后引流量和住院時(shí)間。(2)術(shù)后1 a的融合率和椎前軟組織厚度:頸椎X線片顯示過(guò)伸、過(guò)屈時(shí)融合節(jié)段間棘突無(wú)異常、有骨小梁形成、終板間無(wú)透亮帶為融合標(biāo)準(zhǔn);側(cè)位片C3～7椎體前緣至前方氣管陰影后緣距離為椎前軟組織厚度。(3)術(shù)后1 a采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)脊髓損傷水平(ASIA)評(píng)分法評(píng)估神經(jīng)功能:A級(jí)為完全性損傷,無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能。B級(jí)為不完全性損傷,神經(jīng)平面以下有感覺(jué)功能,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C級(jí)為不完全性損傷,大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí),神經(jīng)平面下有運(yùn)動(dòng)功能。D級(jí)為不完全性損傷,大部分關(guān)鍵肌肌力>3級(jí),神經(jīng)平面下有運(yùn)動(dòng)功能。E級(jí)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常。A～C級(jí)為無(wú)恢復(fù),D級(jí)、E級(jí)為有恢復(fù)。采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)頸椎病評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能:包括運(yùn)動(dòng)8分、感覺(jué)6分、膀胱功能3分,總分17分,神經(jīng)功能與得分呈負(fù)相關(guān)。術(shù)后改善率=(術(shù)后-術(shù)前)評(píng)分/(17-術(shù)前)評(píng)分×100%。(4)術(shù)前、術(shù)后1 a的頸椎影像資料: Cobb's角、頸椎曲度、融合節(jié)段高度、融合節(jié)段曲度。(5)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1 a參考視覺(jué)模擬法(VAS)測(cè)定疼痛度:總分10分,從無(wú)痛至強(qiáng)烈疼痛,得分越高疼痛越強(qiáng)烈。采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)估頸椎功能:包括10個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分0～50分,得分越高提示障礙越重。(6) 并發(fā)癥:吞咽障礙,硬膜撕裂、切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),術(shù)后1 a融合率、神經(jīng)功能以[n(%)]表示,用χ2檢驗(yàn),當(dāng)1

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Zero-P組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均少(短)于ACDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后1a的融合率和椎前軟組織厚度2組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Zero-P組患者的椎前軟組織厚度低于ACDF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后1 a的融合率和椎前軟組織厚度比較

2.3術(shù)后1a的ASIA和JOA評(píng)分Zero-P組患者的ASIA評(píng)分和JOA評(píng)分均明顯高于ACDF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后1 a時(shí)的神經(jīng)功能比較[n(%)]

2.4頸椎影像資料術(shù)前2組患者頸椎影像資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 a時(shí),2組患者頸椎影像資料均顯著改善,其中Zero-P組患者的改善效果優(yōu)于ACDF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的頸椎影像資料比較

2.5疼痛程度及頸椎功能2組患者術(shù)前的VAS、NDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、1 a時(shí),2組患者的VAS、NDI評(píng)分均較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),Zero-P組患者的VAS、NDI評(píng)分優(yōu)于ACDF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 a時(shí)2組患者的VAS、NDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者手術(shù)前后的疼痛程度及頸椎功能比較分)

2.6并發(fā)癥術(shù)后隨訪1 a期間,Zero-P組患者發(fā)生吞咽障礙、切口感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45)。ACDF組發(fā)生吞咽障礙3例,硬膜撕裂、切口感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(5/45)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.620,P=0.431)。

3 討論

20世紀(jì)Smith-Robison醫(yī)生首次開(kāi)展頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)并取得成功,為頸椎病的手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)[5]。近年來(lái),雙節(jié)段頸椎病的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),一旦確診,應(yīng)該盡可能在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外科減壓術(shù)。作為首選術(shù)式,頸前路減壓術(shù)通過(guò)去除壓迫脊髓或硬膜囊的贅生物,徹底減壓及牢固骨性融合,矯正頸椎形態(tài),重建頸椎生理曲度和病變節(jié)段高度,從而獲得滿意的臨床效果。

傳統(tǒng)ACDF術(shù)可對(duì)頸椎進(jìn)行有效減壓和重塑,但術(shù)后易引起硬膜撕裂和吞咽障礙等并發(fā)癥。顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)是將微創(chuàng)技術(shù)與頸前路減壓融合技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起,在保障手術(shù)效果的同時(shí),極大避免了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 a融合率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩種術(shù)式的時(shí)長(zhǎng)相當(dāng),均能達(dá)到理想的骨性融合。有報(bào)道認(rèn)為,傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定有即刻穩(wěn)定性好、承擔(dān)應(yīng)力強(qiáng)、Cage椎間融合器牢固的優(yōu)勢(shì),但由于融合節(jié)段過(guò)多,易引起植骨不融合,導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、滑脫等。而Zero-P融合器將鈦板應(yīng)力從融合器中剝離出來(lái),即使出現(xiàn)螺釘松動(dòng),也不會(huì)對(duì)融合器的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。本次研究結(jié)論與其相悖,可能與樣本選取量少、選取不典型等有關(guān)[6]。本研究結(jié)果還顯示,Zero-P組的出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于ACDF組,術(shù)后1 a時(shí)的椎前軟組織厚度低于ACDF組,術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、NDI評(píng)分低于ACDF組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)?傳統(tǒng)ACDF受視野限制,不能充分對(duì)后側(cè)椎體減壓。而顯微鏡可將視野擴(kuò)大4～20倍,清晰、廣闊的術(shù)野,以及充足的光照,有助于術(shù)者辨認(rèn)術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作,最大程度減輕了對(duì)頸髓和神經(jīng)根的刺激,有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外,Zero-P組患者術(shù)后1 a時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)率和JOA評(píng)分改善率均優(yōu)于ACDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了Zero-P不僅有助于減輕患者術(shù)后疼痛,還可促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。其主要原因?yàn)?Zero-P植骨融合所需骨量較少,在大部分情況下,只需咬除增生的骨贅,不需要對(duì)非責(zé)任節(jié)段的椎前骨面進(jìn)行處理,手術(shù)創(chuàng)面較小,可減少對(duì)椎體韌帶及其周?chē)浗M織的損傷,故可減少術(shù)中出血量,減輕機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),有利于患者術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉和快速康復(fù)[7]。

如果喪失了正常的頸椎生理曲度和椎間高度,后縱韌帶發(fā)生松弛,就會(huì)加重黃韌帶的負(fù)擔(dān),松弛所產(chǎn)生的褶皺侵入椎管,壓迫脊髓、硬膜囊,可導(dǎo)致黃韌帶肥厚和椎間孔體積縮小,從而引起一系列頸椎疾病。頸椎曲度異常是目前篩查頸椎病及評(píng)估預(yù)后的X線影像學(xué)特征之一,亦可用于早期頸椎失穩(wěn)、頸椎應(yīng)力異常等的診斷[8]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 a,Zero-P的Cobb's角、頸椎曲度、融合節(jié)段高度、融合節(jié)段曲度優(yōu)于ACDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù)通過(guò)咬除增生骨贅、進(jìn)行骨融合可改善頸椎生理曲度,解除脊髓或硬膜囊受壓,與有關(guān)研究的結(jié)果相符[9]。

有研究發(fā)現(xiàn),頸前路減壓結(jié)合鋼板固定術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率為2%～67%,也有報(bào)道為3%～21%[10-11]。文獻(xiàn)資料顯示,傳統(tǒng)ACDF術(shù)后發(fā)生臨近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[12]。如何在保證融合的基礎(chǔ)上,減少并發(fā)癥一直是基礎(chǔ)外科研究的重點(diǎn)。本研究中雖然Zero-P組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于ACDF組,但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管多數(shù)患者術(shù)后3個(gè)月不適癥狀會(huì)有所減輕或消失,但吞咽困難的發(fā)生率仍居高不下,其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明,可能與術(shù)中過(guò)度牽拉軟組織、內(nèi)置物對(duì)食管及軟組織的刺激有關(guān)。顯微鏡下手術(shù)采用Zero-P融合器固定于減壓后的椎間隙,無(wú)需顯露大部分椎體,既可減少對(duì)椎體前緣軟組織的剝離和保留正常解剖組織,又可避免傳統(tǒng)手術(shù)鋼板的過(guò)度牽拉及與食管的直接接觸,故有益于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于術(shù)中會(huì)出現(xiàn)硬膜撕裂及術(shù)后切口感染等并發(fā)癥,與手術(shù)操作的熟練程度和患者的自身免疫狀況等相關(guān)。本研究中,2組均未發(fā)生臨近節(jié)段退變,主要因?yàn)樾g(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)的默契配合,不僅最大程度降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而且微創(chuàng)Zero-P置入椎間隙盡可能遠(yuǎn)離臨近椎間隙,從而避免了鈦板上下端影響臨近節(jié)段椎間盤(pán),有效降低了退變風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對(duì)于符合手術(shù)指征的雙節(jié)段頸椎病患者,推薦使用顯微鏡下頸前路減壓Zero-P內(nèi)固定術(shù),有利于提升患者的生活質(zhì)量。