頸動脈內膜剝脫術圍術期并發(fā)癥的影響因素分析

崔松嶺 吳世勇 劉時標 郭學利

鄭州大學第一附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

腦卒中是成人致死、致殘的首位病因,其中缺血性腦卒中占85%左右[1]。我國缺血性卒中發(fā)病率約為145/10萬人,且呈逐年上升及年輕化趨勢[2]。25%～30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關。頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)是治療頸動脈狹窄的重要措施,對于狹窄程度為50%～99%的有癥狀的低手術風險患者和狹窄程度在70%～99%的無癥狀患者,CEA被推薦作為一線治療方案[3]。但術后并發(fā)癥不僅嚴重影響患者的生活質量,也限制了CEA的臨床應用。本研究以頸動脈狹窄行CEA的患者為研究對象,探討圍手術期相關并發(fā)癥的影響因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2022-03—2022-09于我院血管外科行CEA的110例頸動脈狹窄患者的資料。納入標準:(1)年齡≥40歲。(2)符合頸動脈粥樣硬化性狹窄的診斷標準。(3)符合手術指征并行CEA治療。排除標準:(1)頸部放療、頸動脈璞等所致的非動脈硬化性狹窄。(2)同期接受其他手術治療者。(3)病歷資料不完整。最終納入110例患者,男 92 例,女 18例,年齡63.85歲(范圍:43～89歲)。根據圍術期是否出現并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.2方法術前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血脂分析、頭頸部CTA、頸部血管超聲等相關檢查。服用抗血小板藥物及他汀類降脂藥物。監(jiān)測并穩(wěn)定術前血壓,根據影像學結果及術中情況選擇傳統(tǒng)或外翻式CEA。阻斷頸動脈前按1 mg/kg劑量靜脈注入肝素并適當提升血壓。術中常規(guī)監(jiān)測腦氧及動脈血壓。根據術前影像學結果及術中評估決定是否使用轉流管及血管補片。仔細沖洗動脈管腔,開放頸動脈前靜脈給予甘露醇降低腦顱壓,常規(guī)放置引流管。開放后維持血壓低于基礎血壓的10%～20%,觀察患者的意識、四肢活動和相關并發(fā)癥情況。術后第1～3 天復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等,術后1周時復查頸部超聲或頭頸聯合CTA,如出現并發(fā)癥則行相關檢查及治療。

1.3信息采集(1)基線資料:年齡、性別、BMI。(2)并存疾病:高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、外周血管疾病、慢性腎功能不全等。(3)影像學資料:手術部位、狹窄程度、是否合并對側頸動脈狹窄。(4)實驗室資料:血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖。(5)術中情況:手術時間、手術方式、頸動脈阻斷時間,是否使用轉流管、是否使用補片。(6)術后并發(fā)癥:腦卒中、心血管事件、腦過度灌注綜合征、神經損傷、頸部血腫、感染、死亡等。

2 結果

2.1CEA圍術期并發(fā)癥分布情況110例行CEA的頸動脈狹窄患者中, 42例(38.2%)圍術期出現不同程度的并發(fā)癥,其中10例同時合并2種及以上并發(fā)癥。 總并發(fā)癥42例,其中神經損傷23例,過度灌注綜合征8例,頸部血腫4例,腦卒中6例(腦梗死5例、腦出血1例),心肌梗死2例,頸動脈血栓形成2例,其他并發(fā)癥10例(肝腎功能損傷6例、肺部感染4例)。術后預后不良者7例,其中偏癱3例、死亡4例。

表1 110例CEA患者圍術期并發(fā)癥分布情況

2.2CEA圍術期并發(fā)癥的單因素分析單因素分析結果顯示:大腦前動脈重度狹窄/閉塞、使用補片為CEA圍術期并發(fā)癥的影響因素。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3CEA圍術期并發(fā)癥的多因素分析以是否出現并發(fā)癥為因變量,以是否合并大腦前動脈重度狹窄、是否使用補片等因素為自變量,進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示:大腦前動脈重度狹窄/閉塞、使用補片為CEA圍術期發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。

表2 110例CEA患者圍術期并發(fā)癥的單因素分析

表3 110例CEA患者圍術期并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是CEA后的嚴重并發(fā)癥,總發(fā)生率為0%～3%[4],亦有報道可達14%[5]。一般在術后第1～4天出現癥狀,以同側頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作,以及局灶性神經功能缺損為特征。本研究中,CHS的發(fā)病率為7.3%,以頭痛及精神障礙為主要癥狀,在術后數小時至數天內發(fā)生,均伴有血壓明顯升高,部分患者收縮壓甚至高達200 mmHg。

圍術期腦卒中是指術后30 d內發(fā)生的缺血性腦卒中和出血性腦卒中,多發(fā)生在術側,主要為缺血性腦卒中及前循環(huán)卒中,是CEA圍術期的主要死因[6-7]。一項薈萃分析報告顯示,圍術期腦卒中的發(fā)生率約為2.15%,而與其相關的死亡風險較無卒中患者增加約40倍[8]。另一項研究顯示,圍術期卒中/病死率高達7%[9]。對此,指南要求有癥狀患者預期圍術期卒中/病死率應<6%,無癥狀患者應<3%[10]。顱內出血(intracranial hemorrhage, ICH)即出血性腦卒中,是CHS的最嚴重后果,一項大型研究報道顯示,CEA術后ICH的發(fā)病率為0.42%,180 d內的病死率高達43.3%[11]。本研究發(fā)生1例(0.9%),癥狀出現于術后第5天,表現為手術對側肢體偏癱,血壓明顯升高,影像學檢查提示術側基底節(jié)區(qū)腦出血。CHS的病理生理機制可能為腦血管自動調節(jié)機制、壓力感受器、三叉神經血管反射受損等[4]。多數CHS患者經顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)測量,大腦中動脈的腦血流速度顯著升高,通?？稍黾?50%～300%[5]。因為大腦中動脈的直徑不會因自動調節(jié)而改變,所以血流速度的變化可反映大腦的灌注狀態(tài)。通過TCD測量術后大腦中動脈血流量變化,是預防及檢測CHS的一項簡便且實用的手段。CHS的發(fā)生與高血壓關系密切,有文獻認為,收縮壓>180 mmHg可反映顱內的高灌注狀態(tài),因其存在于81%的CHS患者[12]?？刂蒲獕菏欠乐蜟HS的首要措施,但應避免使用硝酸鹽類和鈣通道阻滯劑等具有腦血管擴張作用的降壓藥物,因其可加重腦水腫而加重患者的頭痛等癥狀[13]。依達拉奉可通過抑制脂質過氧化和血管內皮細胞損傷、改善腦水腫和組織損傷等多種機制,可用于CHS的治療。甘露醇和皮質類固醇等減輕腦水腫的藥物在臨床中也廣泛應用。缺血性腦卒中較為常見,本研究共發(fā)生5例(4.5%),癥狀出現于術后2 h～5 d,其中死亡2例、偏癱2例。圍術期腦卒中的發(fā)生與術中腦灌注不足、術中斑塊脫落栓塞、術后血栓形成等密切相關。轉流管盡管可以改善術中腦灌注情況,但也增加了斑塊脫落、血栓形成、動脈夾層等相關并發(fā)癥的風險,并不推薦常規(guī)放置轉流管以預防圍術期腦卒中。指南推薦的轉流管放置指征包括:(1)對側頸內動脈完全閉塞。(2)頸動脈反流壓<50 mmHg。(3)術中不能耐受頸動脈阻斷試驗者。(4)術中經顱TCD檢查顯示大腦中動脈血流減少者。(5)通過術中腦電圖或體感誘發(fā)腦電監(jiān)測可能出現腦缺血者。(6)顱內Willis環(huán)代償不全者。(7)既往有過大卒中行CEA者[10]。術中腦電圖、體感誘發(fā)電位和經顱TCD監(jiān)測都是可靠的腦灌注評估工具,可用于預測圍術期腦卒中的發(fā)生風險[14]。非同側腦卒中的發(fā)生率約為0.6%,可能與對側頸動脈的狹窄和閉塞有關[15]。圍術期腦卒中的預防措施包括:阻斷頸動脈前將血壓提升20 mmHg;術中仔細剝離和沖洗;圍術期抗血小板治療及抗凝治療等。

顱神經損傷(cranial nerve injury, CNI)是CEA術后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為3%～27%,以迷走神經、舌下神經、面神經下頜緣支損傷較多見,舌咽神經等損傷罕見;大多由于術中過度牽拉所致,通常在術后6～12個月內恢復,舌咽神經的恢復率最高,迷走神經的恢復率最低[16]。約8%的CNI是持續(xù)性的[17]。本研究中共出現CNI 23例(20.9%),其中舌下神經損傷15例,面神經損傷10例,迷走神經損傷1例;3例患者同時合并舌下神經及面神經損傷。一項解剖學研究發(fā)現,頸動脈分叉處存在與舌下神經交叉的小靜脈與術后舌下神經損傷密切相關[18],提示解剖學變異與神經損傷的相關性。有報道稱圍術期使用地塞米松可以減少CEA期間一過性CNI的發(fā)生率,但不會減少永久性CNI的發(fā)病率[19]。

頸部血腫是CEA術后危重的并發(fā)癥,發(fā)病率為5.5%[20]。血腫壓迫氣管可引起呼吸困難或窒息,大多需再次手術清除血腫,部分危重患者需行氣管切開術以挽救生命。再次手術的后果很嚴重,心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率和病死率明顯升高[21]。本研究共出現頸部血腫4例,發(fā)生在術后第1～6天。4例患者均行急診血腫清除術,3例患者預后良好,1例術后合并急性腎衰竭、肺部感染、呼吸衰竭,行氣管切開術,最終死亡。術前使用氯吡格雷、術后未使用魚精蛋白與頸部血腫的高風險相關[22]。魚精蛋白是肝素的特異性拮抗劑,可用于逆轉術中肝素化。一項研究表明,使用魚精蛋白可使嚴重出血事件減少50%,并且不會增加心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率或圍術期病死率[21]。術中嚴密縫合頸動脈、充分止血,可減少頸部血腫的發(fā)生率。

本研究統(tǒng)計得到的與并發(fā)癥發(fā)生相關的危險因素,大腦前動脈狹窄/閉塞與前循環(huán)腦卒中的高發(fā)生率較一致。因此加強術前影像學評估可有助于識別高風險人群;而補片的影響似乎與目前的研究相悖,原因是本研究使用補片的病例較少。仍需后續(xù)多中心、大樣本量數據的研究。

綜上所述,盡管CEA有較高的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率,但大部分并發(fā)癥是一過性的,因此,CEA仍是一種安全的手術方式。預防圍術期腦卒中、頸部血腫等嚴重并發(fā)癥,對降低術后傷殘/病死率具有重要意義。