DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理研究

許劍中

【摘要】當(dāng)前，越來(lái)越多的人注重自身的健康，為了進(jìn)一步滿足群眾對(duì)于健康方面的基本需求，國(guó)家在針對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革完善的進(jìn)程中，通過(guò)自我完善等多種方式，全面提升醫(yī)療行為的規(guī)范性。而在DRG支付方式的影響下，醫(yī)院為了保證廣大患者的基本利益不受影響，應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)保溝通機(jī)制與流程管理進(jìn)行完善優(yōu)化。因此，文章首先對(duì)DRG支付方式的基本概述加以明確；其次，對(duì)DRG支付方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性展開(kāi)深入分析；在此基礎(chǔ)上，提出DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制與流程管理的具體措施。

【關(guān)鍵詞】DRG支付方式 醫(yī)院醫(yī)保 溝通機(jī)制 流程管理

引言

目前，DRG支付方式已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值的關(guān)鍵所在，這就需要針對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行改革，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部的行政化管理模式逐步向著績(jī)效評(píng)價(jià)管理的方向轉(zhuǎn)變，還應(yīng)當(dāng)在明確改革基本需求的基礎(chǔ)上，確保支付方式能夠?qū)崿F(xiàn)全面覆蓋。同時(shí)，在DRG醫(yī)保支付模式中，還進(jìn)一步覆蓋了醫(yī)療服務(wù)所涉及的所有項(xiàng)目，引導(dǎo)醫(yī)院突破傳統(tǒng)支付模式的限制，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為的主要目的。

一、DRG支付方式基本概述

DRG支付方式，是按照疾病診斷進(jìn)行分組的簡(jiǎn)稱。而在針對(duì)患者病情進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者年齡、手術(shù)癥狀以及具體病情，將患者進(jìn)一步劃分為不同的疾病診斷組，以組為單位來(lái)確定具體支付標(biāo)準(zhǔn)。在這一階段中，可以將DRG支付方式與醫(yī)保支付進(jìn)一步結(jié)合在一起，通過(guò)以DRG分組的方式來(lái)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)加以分類。在這種情況下，可以針對(duì)患者的具體用藥情況以及各類醫(yī)用耗材的消耗情況進(jìn)行深入分析，這有利于醫(yī)院在診療服務(wù)中針對(duì)成本進(jìn)行穩(wěn)定控制，防止醫(yī)院出現(xiàn)只注重收益的情況。

二、DRG支付方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性

（一）實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的合理配置

在DRG支付方式當(dāng)中，通過(guò)對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的調(diào)整，能夠確保各類醫(yī)療資源能夠得到更加科學(xué)合理的配置與應(yīng)用，確保醫(yī)院可以按照對(duì)應(yīng)的等級(jí)做到分級(jí)診療。舉例說(shuō)明，按照醫(yī)保的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)普通住院患者需要支付大約5000元的醫(yī)療費(fèi)用，但如果是在大規(guī)模醫(yī)院中住院，由于醫(yī)療器械以及人工成本等方面所產(chǎn)生的消耗，最后的支出甚至?xí)^(guò)5000元。所以，在這種情況下，大型醫(yī)院就可以將患者轉(zhuǎn)入到下級(jí)醫(yī)院當(dāng)中，在情況比較緊急的情況下再派出本院的醫(yī)生出診，這樣就可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于大型醫(yī)院患者的分流處理，進(jìn)一步降低醫(yī)院自身的工作壓力，還能夠在整體醫(yī)療體系當(dāng)中形成更加自然的分級(jí)診療模式，有利于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的全面提升。

（二）促進(jìn)成本核算工作的順利開(kāi)展

醫(yī)院在針對(duì)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定的過(guò)程中，通常都需要結(jié)合實(shí)際發(fā)展情況，并對(duì)醫(yī)院近期的經(jīng)營(yíng)情況、所處地區(qū)以及藥品耗材等內(nèi)容展開(kāi)綜合考慮，以此為基礎(chǔ)針對(duì)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整完善。因此，在DRG支付方式的應(yīng)用過(guò)程中，其對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了更高要求，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院成本核算工作的順利開(kāi)展，提高成本控制力度，使得醫(yī)院可以在保證基本醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理工作的完善優(yōu)化。隨著DRG的發(fā)展完善，醫(yī)院內(nèi)部的管理人員更應(yīng)當(dāng)在自身能力范圍中，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類醫(yī)療產(chǎn)品特征的準(zhǔn)確把控，確保醫(yī)療產(chǎn)品的使用率可以穩(wěn)步提高，在根本上降低醫(yī)療資源方面所產(chǎn)生的消耗，使得醫(yī)院的成本支出能夠逐步降低。而在這一過(guò)程中，成本核算并非以核算為主要目的，而是為了保證人民群眾的基本健康權(quán)益，以此來(lái)規(guī)范各種醫(yī)療服務(wù)行為，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院的協(xié)同

在近年來(lái)的發(fā)展進(jìn)程中，我國(guó)的人口老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，這也使得醫(yī)保的覆蓋范圍逐步拓展，在這種情況下，就應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)情況進(jìn)行穩(wěn)定控制。在傳統(tǒng)模式下，主要按照服務(wù)項(xiàng)目來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，在這一過(guò)程中醫(yī)院與醫(yī)保處于對(duì)立狀態(tài)，并且在不同地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用上也存在著較為顯著的差異，這樣會(huì)進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的整體壓力。而在DRG支付方式當(dāng)中，針對(duì)每一個(gè)小組都制定較為完善的支付標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)療方面為了獲取到更多的收益，也必然會(huì)采取針對(duì)性措施來(lái)降低資源產(chǎn)生的損耗，而這時(shí)醫(yī)保與醫(yī)院之間的訴求就達(dá)成了一致。由此可以看出，DRG支付方式不僅能夠穩(wěn)步提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還有利于醫(yī)保與醫(yī)院之間的協(xié)同發(fā)展[2]。

三、DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制與流程管理的具體措施

（一）完善對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)

在DRG醫(yī)保支付的改革進(jìn)程中，為了確保溝通機(jī)制以及流程管理能取得預(yù)期效果，就要在診斷DRG醫(yī)保支付數(shù)據(jù)信息的過(guò)程中，明確其中的疾病診斷要求普遍較高，并且由于DRG支付方式就是結(jié)合患者病情進(jìn)行分組，這樣也會(huì)對(duì)后續(xù)DRG的分組產(chǎn)生一定影響。因此，這就需要在DRG醫(yī)保支付背景下，確保醫(yī)院在逐步強(qiáng)化醫(yī)保管理的過(guò)程中通過(guò)完善病案系統(tǒng)的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)于患者疾病編碼以及手術(shù)操作編碼的維護(hù)管理，穩(wěn)步提高數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。而涉及到的工作部門，在這一過(guò)程中則會(huì)結(jié)合患者的具體情況，對(duì)所在地區(qū)所有醫(yī)院的病例信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，這樣也能夠確保醫(yī)院方面更加重視對(duì)于病歷質(zhì)量的管理工作，滿足DRG支付方式的標(biāo)準(zhǔn)需求。同時(shí)，也可以將相關(guān)病歷設(shè)置為醫(yī)院年度標(biāo)準(zhǔn)考核的參考依據(jù)，使得醫(yī)院在病案填寫質(zhì)量以及服務(wù)質(zhì)量方面可以得到全面提升[3]。

（二）提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開(kāi)展過(guò)程中，需要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容，這樣才可以確保DRG可以在醫(yī)保支付改革背景中實(shí)現(xiàn)全面提升。一般情況下，應(yīng)當(dāng)結(jié)合信息采集所消耗的時(shí)間，針對(duì)費(fèi)用消耗指數(shù)當(dāng)中的MDC服務(wù)效率展開(kāi)全面分析，這樣就可以得出各大醫(yī)院在DRG醫(yī)保支付模式當(dāng)中所產(chǎn)生的具體時(shí)間消耗指數(shù)，其中能夠得出時(shí)間消耗指數(shù)要高于費(fèi)用消耗指數(shù)的需求。而在這一過(guò)程中，一旦消耗指數(shù)高于1，就可以得出醫(yī)院在DRG醫(yī)保支付中時(shí)間消耗指數(shù)低于費(fèi)用消耗指數(shù)的需求，但如果消耗指數(shù)低于1，則代表著醫(yī)院在針對(duì)同種類型疾病進(jìn)行治療時(shí)，所消耗的時(shí)間與費(fèi)用都低于平均水平。醫(yī)院方面為了進(jìn)一步明確自身的服務(wù)效率，只需要針對(duì)指數(shù)展開(kāi)全面分析就可以得出對(duì)應(yīng)的結(jié)論，從而在后續(xù)采取針對(duì)性措施來(lái)強(qiáng)化醫(yī)院的服務(wù)水平與管理水平。如果住院費(fèi)用高于平均水平，醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)化病種費(fèi)用管理力度，通過(guò)對(duì)于住院時(shí)間進(jìn)行全面管理，進(jìn)一步縮短患者平均住院時(shí)間，還要結(jié)合實(shí)際情況來(lái)針對(duì)不同科室當(dāng)中病床的使用效率展開(kāi)全面的管理控制，確保能夠更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院時(shí)間與收費(fèi)的雙重監(jiān)督管理。除此之外，在醫(yī)院新項(xiàng)目技術(shù)的開(kāi)發(fā)進(jìn)程中，可以加大整體支持力度，而在住院時(shí)間以及費(fèi)用方面也可以向這部分科室傾斜，對(duì)于那些相對(duì)較為成熟的項(xiàng)目科室，則要對(duì)其進(jìn)行全面優(yōu)化，以此來(lái)穩(wěn)步提升醫(yī)院的綜合管理水平。

（三）加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的重視程度

在DRG支付方式下，應(yīng)當(dāng)更加客觀地針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出情況進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，只有這樣才可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間服務(wù)內(nèi)容的高效對(duì)比。站在實(shí)際情況的角度來(lái)看，由于醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)權(quán)重排序等方式進(jìn)行排序，這就需要在充分結(jié)合不同特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，制定出不同的發(fā)展措施，以此為基礎(chǔ)不斷提升醫(yī)院的服務(wù)產(chǎn)出。舉例說(shuō)明，在醫(yī)院的發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)院各大科室的具體出院例數(shù)進(jìn)行排名，而在排名中需要對(duì)不同科室中患者的疾病特征加以明確，并按照一定權(quán)重比例進(jìn)行分配，只有這樣才可以提高科室排名的公平性與公正性。因此，醫(yī)院需要更好地提升不同科室的周轉(zhuǎn)速度，通過(guò)患者的數(shù)量來(lái)發(fā)展自身優(yōu)勢(shì)，針對(duì)科室所具備的基本特征來(lái)提高各自的權(quán)重，確保不同科室在CMI中都可以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步提升。而在醫(yī)院內(nèi)部科室床位開(kāi)放過(guò)程中，也要強(qiáng)化與其他科室之間的合作力度，并進(jìn)一步拓展科室影響力，在結(jié)合醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)專業(yè)的基礎(chǔ)上，提升疾病的治療數(shù)量，保證醫(yī)院的CMI穩(wěn)步提高。而在目前DRG支付方式的改革發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)院在醫(yī)保管理階段中，針對(duì)那些總權(quán)重以及開(kāi)放床位權(quán)重比較靠后的科室，則要在充分結(jié)合實(shí)際情況的基礎(chǔ)上制定出更加完善的發(fā)展規(guī)劃以及發(fā)展戰(zhàn)略，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各類資源的科學(xué)分配，還要適當(dāng)?shù)蒯槍?duì)科室床位加以調(diào)整，這也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的全面提高[4]。

結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院為了更好地實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)高度重視DRG支付方式。因?yàn)镈RG的主要目的，就在于能進(jìn)一步緩解患者的看病貴等問(wèn)題，并積極主動(dòng)地與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行溝通交流，高效解決內(nèi)部存在的醫(yī)保支付問(wèn)題，完善醫(yī)保溝通機(jī)制與流程管理，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭仿.DRG醫(yī)保支付改革背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理研究[J].財(cái)經(jīng)界，2022（24）：57-59

[2]吳芳.醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式研究[J].中國(guó)產(chǎn)經(jīng)，2022（14）：121-123

[3]王海霞.新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算工作研究[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2022（12）：101-103

[4]莊曉琰.新型醫(yī)保支付方式下醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)[J].財(cái)經(jīng)界，2022（11）：155-157