D-二聚體檢測(cè)及臨床應(yīng)用研究

楊春霞

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 301999）

D-二聚體（D-dimer）可在全血或血漿中測(cè)得，僅發(fā)生于凝血之后，交聯(lián)纖維蛋白形成和降解的D-二聚體才能被激活[1]。因此，D-二聚體是臨床體內(nèi)血液高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)被激活的重要標(biāo)志物。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，D-二聚體在臨床疾病診療中的應(yīng)用可行性顯著增加，如評(píng)價(jià)溶栓治療預(yù)后、惡性腫瘤患者病情進(jìn)展等[2]。但是隨著D-二聚體在臨床的不斷應(yīng)用，其檢測(cè)方法不斷發(fā)展，并且趨于多樣化。不同檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果存在差異，特別是在連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過程中，D-二聚體水平確定、監(jiān)測(cè)時(shí)間等問題尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。本文從D-二聚體的形成機(jī)制入手，綜述D-二聚體的檢測(cè)方法及其在臨床的應(yīng)用進(jìn)展。

1 D-二聚體的形成機(jī)制

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，溶解過程涉及凝血酶、活化因子、纖溶酶三種酶的作用。纖維蛋白原是由3 對(duì)（α、β、γ 鏈）相互纏繞的多肽鏈組成的對(duì)稱二聚體，各多肽鏈之間由二硫鍵鏈接[3]。隨著凝血激素激活，凝血酶作用域纖維蛋白原將發(fā)生降解，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體（α、β、γ），即D-E-D 結(jié)構(gòu)，并呈規(guī)則的鏈接為可溶性纖維蛋白單體聚合體。血漿因子、凝血酶以及可溶性纖維蛋白聚合物復(fù)合物，會(huì)促使單體間發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，形成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白聚合體。而隨著交聯(lián)纖維蛋白的生成，纖維溶酶溶解系統(tǒng)激活，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶介導(dǎo)下發(fā)生降解反應(yīng)，最終生成各種分子量的纖維蛋白降解產(chǎn)物[4]。纖維蛋白凝結(jié)塊的形成，纖維蛋白溶解過程開始，并降解成各種可溶片段。其中包含二聚體的復(fù)合物，具有兩個(gè)共價(jià)結(jié)合的D 結(jié)構(gòu)，即所謂的D-二聚體，是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。D-二聚體會(huì)在血液中不斷循環(huán)，直至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、腎臟完全清除，其半衰期約為8 h。

2 D-二聚體的檢測(cè)

2.1 D-二聚體的檢測(cè)原理 研究證實(shí)[5]，只有在凝血后，交聯(lián)纖維蛋白形成和降解時(shí)的D-二聚體才能被激活。因此，D-二聚體檢測(cè)可作為纖溶激活和血栓形成的特異性標(biāo)志物。臨床檢測(cè)D-二聚體包括兩個(gè)步驟：第一，D-二聚體片段必須被單克隆抗體捕獲，且捕獲抗體需要能夠被固定在微孔板或膜結(jié)構(gòu)這種大結(jié)構(gòu)上，或能與紅細(xì)胞連接；第二，用于檢測(cè)的單克隆抗體在捕獲D-二聚體后能夠被定量檢測(cè)。因此，D-二聚體必須具有兩個(gè)不同的表位，才能通過纖維蛋白片段測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè)。在基于凝集的測(cè)定中，相同的單克隆抗體既作為捕獲抗體又作為檢測(cè)抗體。

2.2 D-二聚體的檢測(cè)方法

2.2.1 乳膠凝集法 乳膠凝集法檢測(cè)原理是以抗D-二聚體特異性單克隆抗體標(biāo)記乳膠顆粒與待測(cè)血漿中D-二聚體發(fā)生凝集，以此判斷其含量。從理論上分析該方法具有較高的特異性、可行度。張鴻艷等[6]研究指出，乳膠凝集法測(cè)定D-二聚體濃度，隨年齡的增高而增高。分析認(rèn)為，可能是由于隨年齡的增長(zhǎng)，造成凝血活化因素逐漸增加，因而D-二聚體水平隨之升高。而不同D－二聚體片段在血漿中濃度存在差異，從而不能排除是來自不同人群樣本所造成的誤差?？傊槟z凝集法檢測(cè)D-二聚體不適用于大批量檢測(cè)。

2.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和酶聯(lián)熒光分析法（ELFA）ELISA 檢測(cè)方法是采用雙抗體夾心法檢測(cè)D-二聚體，是臨床D-二聚體檢測(cè)的經(jīng)典方法。侯寒進(jìn)等[7]的研究指出，快速ELISA 檢測(cè)D-二聚體敏感度為95.10%，特異性為44.10%。因此，ELISA 檢測(cè)D-二聚體具有較高的敏感性，可作為篩查首選方法，可一定程度縮小篩查范圍。但ELISA 檢測(cè)方法操作繁復(fù)，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，且需要操作人員專業(yè)水平高，不適用于急診檢驗(yàn)。而ELFA 檢測(cè)是在ELISA基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)D-二聚體的快速定量檢測(cè)，是將酶聯(lián)免疫抗體夾心法與熒光的結(jié)合。ELFA 檢測(cè)在保證了傳統(tǒng)ELISA 檢測(cè)高敏感度的前提下，最大化縮短檢測(cè)時(shí)間，并對(duì)單個(gè)樣本進(jìn)行檢測(cè)，相對(duì)ELISA 具有更優(yōu)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.2.3 乳膠增強(qiáng)型免疫比濁法 乳膠增強(qiáng)型免疫比濁法可實(shí)現(xiàn)儀器自動(dòng)化測(cè)定，儀器通過對(duì)濁度改變的檢測(cè)，將吸光度轉(zhuǎn)換為濃度值，從而實(shí)現(xiàn)定量檢測(cè)D-二聚體。楊宏偉等[8]報(bào)道，乳膠增強(qiáng)型免疫比濁法具有快速檢測(cè)、穩(wěn)定性高、靈敏度高的優(yōu)勢(shì)，合理應(yīng)用可為臨床疾病診療提供更可靠的參考依據(jù)。

2.2.4 膠體金免疫滲透法 膠體金免疫滲透法是包被有抗D-二聚體單克隆抗體的多空薄膜，且單抗上偶聯(lián)膠體金。如果待測(cè)標(biāo)本中D-二聚體與單抗結(jié)合后所產(chǎn)生的紅色強(qiáng)度可被儀器識(shí)別，則強(qiáng)度與血漿中D-二聚體水平成比例，從而可實(shí)現(xiàn)對(duì)D-二聚體的定量檢測(cè)。王曉麗等[9]采用膠體金免疫滲透法檢測(cè)D-二聚體，具有簡(jiǎn)便、快速、定量的優(yōu)點(diǎn)，可及時(shí)檢測(cè)單個(gè)或成批標(biāo)本，特別適用于D-二聚體的急診檢測(cè)。臨床選擇合適的檢測(cè)方法，可避免因方法不同引起的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前，較理想的D-二聚體檢測(cè)方法應(yīng)具備簡(jiǎn)便、快速、可定量檢測(cè)、重復(fù)性好，且具備較高的敏感性和陰性預(yù)期值。

3 D-二聚體的臨床應(yīng)用

3.1 下肢深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）的早期排除診斷 DVT 和PE 是臨床常見的靜脈血栓栓塞性疾病，臨床早期鑒別診斷難度較大。臨床診斷DVT和PE 的黃金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但是靜脈造影屬有創(chuàng)檢查。研究顯示[10]，DVT 和PE 患者D-二聚體水平均會(huì)顯著升高，進(jìn)一步表明DVT 和PE 患者均存在纖溶亢進(jìn)的情況。因此，檢測(cè)D-二聚體可早期排除DVT 和PE 診斷，避免因靜脈造影造成的危險(xiǎn)和損傷。馬明靜等[11]報(bào)道指出，采用D-二聚體檢測(cè)對(duì)懷疑為PE 患者進(jìn)行病情診斷，結(jié)果顯示診斷敏感度為95.18%、特異度為50.19%，陽性預(yù)測(cè)值為89.10%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，從而準(zhǔn)確排除DVT和PE。但是袁武鋒等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體檢測(cè)對(duì)主干血管與分支血管患者發(fā)生肺栓塞診斷準(zhǔn)確性存在差異，且主干血管栓塞診斷準(zhǔn)確率高于分支血管。因此，通過D-二聚體可判斷肺栓塞患者肺部主干血管是否發(fā)生栓塞，但對(duì)亞肺斷血管無法明確判斷?？傊?，臨床對(duì)DVT 和PE 患者病情的診斷，應(yīng)采用檢測(cè)D-二聚體聯(lián)合其他方法，以提高診斷準(zhǔn)確性、靈敏性和特異性，降低漏診、誤診情況。

3.2 溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè) 沈燁琪等[13]的研究認(rèn)為，D-二聚體水平可一定程度反映溶栓治療療效。蔣陳曉等[14]的研究結(jié)果則指出，腦梗死患者D-二聚體水平顯著升高，且與病情嚴(yán)重程度、梗死灶大小顯著相關(guān)。由此可見，D-二聚體與腦梗死的早期風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。同時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，腦梗死溶栓治療后，血栓溶解，患者臨床癥狀減輕，認(rèn)知功能恢復(fù)，病情顯著緩解，D-二聚體水平趨于正常。因此，臨床動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體水平，對(duì)評(píng)估溶栓效果、判斷血栓以及預(yù)測(cè)認(rèn)知功能均具有一定的意義，并且D-二聚體恢復(fù)正?？勺鳛橥Ｖ谷芩ǖ闹刚?。連麗霞等[15]的報(bào)道指出，不同疾病溶栓治療中D-二聚體峰值變化時(shí)間存在差異，其中急性腦梗死和心肌梗死患者溶栓后1～6 h，D-二聚體可達(dá)到峰值，24 h 可降至溶栓前水平。而下肢深靜脈血栓溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值在24 h 或以后出現(xiàn)?？梢姴煌膊∪芩ㄖ委煈?yīng)持續(xù)至D-二聚體下降至正常范圍。此外，急性腦梗死和腦出血臨床癥狀相似，而治療原則卻存在顯著差異。在黃晶等[16]的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，腦出血和腦梗死D-二聚體陽性率存在顯著差異，且急性腦梗死（93.28%）顯著高于急性高出血（15.76%）（P＜0.05），可見檢測(cè)D-二聚體可以鑒別診斷急性腦梗死和腦出血。總之，D-二聚體檢測(cè)在溶栓治療評(píng)估、血栓復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)以及鑒別急性腦出血和腦梗死方面具均有積極作用，尤其是對(duì)溶栓治療患者，有助于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，

3.3 惡性腫瘤、白血病的監(jiān)測(cè) 惡性腫瘤患者通常伴有凝血異常，血漿中D-二聚體水平顯著升高，且與浸潤(rùn)程度具有較大的關(guān)聯(lián)性。癌細(xì)胞可通過直接或間接機(jī)制，對(duì)人體微環(huán)境產(chǎn)生促血栓形成作用。杜秀娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤患者D-二聚體水平越高，患者預(yù)后越差，可見D-二聚體在血漿中的水平可一定程度提示黑色素瘤惡性程度，并對(duì)黑色素瘤的治療發(fā)揮指導(dǎo)作用。王猛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，急性和復(fù)發(fā)期白血病患者D-二聚體水平顯著升高，提示血漿D-二聚體可反應(yīng)急性白血病患者病情變化，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平利于其診斷、病情觀察及療效評(píng)估。但是D-二聚體檢測(cè)對(duì)惡性腫瘤、白血病患者預(yù)防血栓形成獲益情況尚未完全明確，還需要臨床不斷探索。

3.4 妊娠高血壓綜合征 研究發(fā)現(xiàn)[19]，妊娠期間孕婦血液系統(tǒng)凝血因子、水平發(fā)生改變，血漿D-二聚體呈升高趨勢(shì)。因此，孕婦纖維蛋白溶解活性上調(diào)，機(jī)體處于一個(gè)相對(duì)程度的高凝狀態(tài)。而隨著孕期的增長(zhǎng)，纖維蛋白溶解活性或發(fā)生代償性增加，以維持纖維蛋白溶解和凝血?jiǎng)討B(tài)平衡。在楊帆等[20]的研究中，妊娠高血壓綜合征孕婦D-二聚體水平顯著高于健康孕婦（P＜0.05）。該結(jié)論進(jìn)一步證明D-二聚體水平可一定程度反映孕婦可能發(fā)生的并發(fā)癥，特別是妊娠高血壓綜合征。在產(chǎn)前動(dòng)態(tài)觀察妊娠高血壓綜合征患者D-二聚體變化情況，對(duì)妊娠高血壓綜合征患者病情變化、預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生具有重要的價(jià)值。但是陳磊[21]的回顧性研究顯示，健康孕婦D-二聚體水平也存在較高的生物變異，并且不同個(gè)體、群體之間差異較大，一定程度限制D-二聚體預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值?？傊?，D-二聚體檢測(cè)在妊娠高血壓綜合征診斷、病情監(jiān)測(cè)方面具有重要的意義，但是其價(jià)值還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

3.5 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）的監(jiān)測(cè) 肝臟作為重要的人體代謝器官，可合成多種凝血因子，并參與內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)[22]。袁成立[23]的研究發(fā)現(xiàn)，肝病患者血漿D-二聚體水平顯著升高，且隨病情嚴(yán)重呈逐漸上升趨勢(shì)?？梢?，肝病患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，并且呈現(xiàn)出不同程度的纖溶亢進(jìn)狀況。臨床可通過檢測(cè)血漿D-二聚體水平，評(píng)估肝病并發(fā)纖溶亢進(jìn)引起的出血。肝硬化患者肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重壞死，凝血因子減少，蛋白合成降低，從而造成凝血功能障礙[24]。同時(shí)血管內(nèi)皮受損會(huì)激活外源性凝血機(jī)制，從而使纖維蛋白發(fā)生溶解，進(jìn)而使血漿D-二聚體水平升高。盧建新等[25]研究顯示，肝硬化、肝癌患者血漿D-二聚體水平顯著高于健康者（P＜0.05）。徐靜等[26]的研究指出，肝硬化病情與血漿D-二聚體水平具有密切的相關(guān)性，該結(jié)論也進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。總之，對(duì)于肝硬化患者，監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平，可早期了解纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)程度，并進(jìn)一步評(píng)估患者出血、預(yù)后情況。

3.6 糖尿病并發(fā)癥 糖尿病患者普遍存在糖脂代謝紊亂，會(huì)進(jìn)一步造成血液高凝、高黏狀態(tài)。因此，糖尿病在臨床也被認(rèn)為是一種血栓前狀態(tài)。相關(guān)研究顯示[27]，糖尿病患者D-二聚體水平高于非糖尿病患者（P＜0.05），提示D-二聚體可作為糖尿病診斷的重要指標(biāo)，但是其可行性還需要臨床進(jìn)一步探究。其原理是，糖尿病患者高血糖會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致廣泛微血管或血栓，增加微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。而纖溶和凝血機(jī)制改變，會(huì)導(dǎo)致血漿高凝，進(jìn)一步加劇微血管病變。因此，臨床早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者高凝、血液流變學(xué)改變，并及時(shí)給予有效干預(yù)，可一定程度延緩微血管病變的發(fā)生發(fā)展。因此，臨床定期檢測(cè)糖尿病患者血D-二聚體水平，有助于觀察糖尿病的發(fā)生發(fā)展以及糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防。

3.7 急性心血管疾病病情評(píng)估 常見的急性心血管疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和急性主動(dòng)脈夾層（AAD）。陶莉莉[28]研究指出，在早期AAD 篩查中，D-二聚體具有一定的應(yīng)用價(jià)值，并且其水平高低可對(duì)AAD 進(jìn)行鑒別分型，進(jìn)一步為臨床治療提供可靠依據(jù)。張玲玲[29]的研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體＜500 μg/L 具有較高的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值，可有效排除低風(fēng)險(xiǎn)患者的急性主動(dòng)脈夾層診斷。但對(duì)于非低風(fēng)險(xiǎn)患者僅以D-二聚體難以排除急性主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)。因此，單獨(dú)通過D-二聚體診斷急性主動(dòng)脈基層的可行性有限制，具有一定的局限性。

4 總結(jié)

D-二聚體檢測(cè)在臨床中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)患者無創(chuàng)傷，安全性高，且檢測(cè)快速方便。D－二聚體可反映纖維蛋白溶解處于亢進(jìn)狀態(tài)，并且在多種疾病中D－二聚體會(huì)表現(xiàn)出不同程度水平的升高，進(jìn)一步反映血液狀態(tài)。所以，可通過檢測(cè)D-二聚體水平，為臨床疾病診斷、治療提供一定科學(xué)依據(jù)。隨著D-二聚體在臨床的廣泛應(yīng)用，D-二聚體檢測(cè)方法日益標(biāo)準(zhǔn)，其在臨床的應(yīng)用價(jià)值越來越突出，臨床可依據(jù)患者的具體情況科學(xué)合理選擇檢測(cè)方法，避免因檢測(cè)方法不同引起風(fēng)險(xiǎn)。雖然D-二聚體檢測(cè)在疾病診斷方面具有一定意義，但具體的范圍、方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。今后可進(jìn)行前瞻性研究，規(guī)范D-二聚體檢測(cè)，同時(shí)探索D-二聚體對(duì)臨床疾病病情或治療效果進(jìn)行更加精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)。