老年認知癥護理員核心能力指標體系的構建

蘇婷，王寧，王麗潔，李夕然，吳曉芬，王雙

（1.南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學中心，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515）

認知癥是危害老年人健康的最主要疾病之一，已成為全球公共衛(wèi)生問題，也是老年人失能和照料依賴的主要原因[1]。認知癥護理員作為養(yǎng)老機構中認知癥照護服務工作的主要承擔者，在床邊履行日常照護老年認知癥患者的責任，他們的工作能力決定了所提供的照護服務水平[2]。國外認知癥護理員發(fā)展模式已實行分級培訓和準入制度，具有嚴格的資質能力考核要求，認知癥護理員專業(yè)水平高[3]。近年來，雖然我國認知癥老年人照護服務工作不斷取得新進展，但仍存在認知癥護理員專業(yè)素質能力不足、培訓缺乏等諸多問題，老年認知癥護理員的規(guī)范培訓體系尚未建立，缺乏對其核心能力的研究[4]。因此，亟需加快老年認知癥護理員隊伍的建設，培養(yǎng)一批高素質認知癥照護服務者。本研究構建老年認知癥護理員核心能力評價指標體系，旨在為我國老年認知癥護理員的培養(yǎng)以及效果評價提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，共選取來自廣東省、四川省、山西省、山東省、湖北省、重慶市、上海市、天津市8 個省市的三級甲等醫(yī)院、養(yǎng)老院及醫(yī)科院校共25 名專家。納入標準：（1）自愿參加本研究；（2）從事養(yǎng)老護理、認知癥護理等相關領域工作；（3）中級及以上職稱；（4）本科及以上學歷；（5）參加工作10 年以上。排除標準：（1）研究方向與本研究不符；（2）拒絕參與咨詢。

1.2 方法

1.2.1 文獻回顧法 以 “老年認知癥”“老年癡呆”“阿爾茨海默病”“勝任力”“核心能力”“護理員”“指標體系”“dementia”“care worker”“Alzheimer disease”“competence”“competency”等檢索關鍵詞檢索中國知網CNKI、萬方資源數據庫、維普期刊數據庫、中國生 物 醫(yī) 學 文 獻 數 據 庫、PubMed、Web of Science、CINAHL、Wiley Online Library 等國內外文獻數據庫和Google 網站。共獲得相關文獻512 篇，經過篩選，保留符合研究主題的文獻[5-11]，結合《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019 年版）》[12]等相關國家政策文件，歸納總結相關核心能力特征。通過整理分析，歸納總結相關核心能力特征40 條，形成老年認知癥護理員核心能力指標初稿。

1.2.2 行為事件訪談法 采用目的抽樣法，在廣州市一家大型養(yǎng)老院分別選取高年資和低年資的認知癥護理員進行訪談。為充分獲取核心能力特征，本研究根據《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019 年版）》對護理員層級的界定，并參考廣州市多家養(yǎng)老機構對護理員層級管理標準及績效考核標準，同時咨詢護士長和護理組長的意見，選取合適的訪談對象。納入標準：（1）年齡18～60 歲；（2）同意參加本研究并接受現場錄音。排除標準：（1）試用期護理員；（2）實習生。最終于2020 年11 月-2021 年1 月對選取符合納入標準的老年認知癥護理員20 名進行訪談，其中初級護理員8名，中級護理員2 名，高級護理員10 名。

根據行為事件訪談法實施的步驟，結合研究目的編寫《老年認知癥護理員行為事件訪談提綱》，由受訪者及研究者各持1 份。請受訪者回憶并分享過去半年（或1 年）在工作上感到最具有成就感（滿意）和挫折感（不滿意）的關鍵事例各3 個，需要被訪者不斷地回答下列問題：當時出了什么事情？為什么會出現這樣的事情？ 當時您是怎么想的，您打算怎么做？您實際上是怎么做的？您與哪些人一起處理這件事情？ 最后結果如何？ 包括描述事件發(fā)生的情境（situation）、所要完成的任務 （task）、實施的行為（action）及行為所導致的結果（result），即STAR 技術。訪談結束24 h 內，由2 名研究者獨立將訪談現場錄音資料整理成行為事件訪談報告，對其進行主題分析及編碼，記錄各種核心能力在報告中出現的頻次，將編碼所得到的數據進行匯總，并進行小組討論和同行討論，進而建立崗位的核心能力模型。

1.2.3 德爾菲專家咨詢法 在文獻分析和行為事件訪談的基礎上，經研究小組討論初步形成包括3 項一級指標、11 項二級指標、58 項三級指標的指標體系，并據此編制了《老年認知癥護理員核心能力指標體系專家咨詢問卷》。咨詢問卷包括3 部分：第1 部分為指導語，說明研究的背景、目的及意義，同時強調研究保密原則；第2 部分為問卷正文，包括填表說明和條目重要性評價表，采用Likert 5 級評分，條目下設置“釋義修改”和“增加項目”欄，用于收集專家關于條目名稱和釋義的修改意見及需要補充的條目；第3 部分為專家信息，主要收集專家的基本資料及對問卷指標的判斷依據和熟悉程度，對本研究相關內容的熟悉程度分為5 個層次，賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0[13]。專家選擇指標的判斷依據分為四類：理論分析、工作經驗、參考國內外文獻和個人直觀感覺，并將其中前兩者程度分為大、中、小，分別賦值為理論分析（0.3、0.2、0.0）工作經驗（0.5、0.4、0.3）；將后兩者不設程度，分別賦值0.1 分[13]。于2021 年7-9月，通過電子郵件的方式向專家發(fā)放咨詢問卷，每輪都對指標的重要性進行評分，且要求在1 周內完成。為避免偏倚，2 次咨詢間隔時間約為20 d，每輪咨詢結束后，針對專家提出的修改意見進行討論并完成指標的修改、刪除和增加。

1.3 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 23.0 對問卷數據進行描述性統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比表示，專家積極程度用問卷的回收率和有效率來表示。專家權威程度用權威系數（Cr）表示，專家意見協(xié)調程度用變異系數（CV）和肯德爾協(xié)調系數W 表示。各指標的權重采用專家咨詢權數法進行計算，根據第2 輪專家咨詢每項指標的平均得分，經數據歸一化處理后得出權重系數。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 行為事件訪談結果 共20 份錄音材料及與之對應的訪談報告，訪談時間為9 h 11min，（27.37±6.74）min，訪談字數98 577（4 928.85±1 544.20）字。為檢驗編碼信度，本研究采用歸類一致性（Category Agreement,CA）進行信度檢驗。歸類一致性指數是指對編碼歸類相同數占歸類總數的百分比，能夠反映不同編碼者編碼的一致性程度，是檢驗行為事件訪談所獲取資料是否可靠的關鍵性指標，即CA=2×S/（T1+T2），S代表2 名編碼者編碼相同的個數，T1、T2 代表2 名研究者分別編碼總數，CA 值越大表示2 名編碼者一致性越高[14]。本研究中2 名編碼者的CA 最低為0.83，最高為0.95，平均值為0.88，說明編碼信度良好。

2.2 專家一般資料 納入8 個省市25 名專家，均為女性；年齡為33～59（48.48±7.95）歲；工作年限（27.83±9.56）年；正高級職稱18 名，副高級職稱6名，中級職稱1 名；碩士及以上18 名，本科7 名，均從事與老年護理及老年認知癥護理相關工作。

2.3 專家的積極程度 問卷回收率越高，表明專家積極性越高。本研究第1 輪咨詢發(fā)放問卷25 份，回收問卷25 份，有效回收率100%。第2 輪咨詢發(fā)放問卷25 份，回收問卷22 份，有效回收率88%。

2.4 專家權威程度 專家權威程度（Cr）是專家對每個指標的熟悉程度（Cs）與判斷依據（Ca）的平均值，即專家權威系數Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為專家權威系數Cr≥0.7 即認為專家表達的意見可靠[15]。本研究中2 輪的Cr 值分別為0.926 和0.898，表明專家對認知癥護理員的能力要求有較高權威性（表1）。

表1 專家權威程度

2.5 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度是指參與函詢的專家對指標是否存在分歧，通常用變異系數（CV）和肯德爾協(xié)調系數W 表示。變異系數（CV）表示專家對指標相對重要性、計算及資料收集方法的可操作性的協(xié)調程度，系數越小說明專家間的協(xié)調程度越高，通常認為變異系數應該<0.25[16]。本研究中第1 輪的變異系數為0.040～0.292，第2 輪函詢的變異系數為0.044～0.256。2 輪專家肯德爾協(xié)調系數分別為0.182和0.188（表2），經肯德爾W 檢驗，2 輪W 系數均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），表明專家協(xié)調性較高。

表2 專家意見協(xié)調程度

2.6 專家意見集中程度 專家意見集中程度指專家對各指標重要性意見的集中程度，通過滿分率和重要性得分均數表示，滿分率和均數越大，表明專家對該指標的認同度越高，該指標就越重要。本研究第1 輪咨詢中指標重要性得分均數為3.72～4.96（4.60±0.26）分，滿分率為28.00%～96.00%（71.06%±14.97%）。第2 輪咨詢中指標重要性得分均數為3.73～4.95（4.64±0.22）分，滿分率為18.18%～95.24%（72.78%±14.20%）。

2.7 2 輪專家咨詢指標修改情況 第1 輪咨詢結束后，根據要素篩選界值法[17]，刪除均值<4.34 分、滿分率<56.09%和變異系數>0.208 的要素（表3），第1 輪專家咨詢中刪除的要素包括：個人特質、老年人病理生理特點、了解ADLs 理論、了解護理程序理論、國家地方相關標準、認知癥宜老環(huán)境構建、領導力、自主學習能力及人際關系。根據專家意見，增加了“老化的相關知識”“心理護理基本知識”“營養(yǎng)評估”“中醫(yī)護理技術”“高危人群的風險預防措施及預后”“跌倒風險評估”“定期演練培訓‘海姆立克法’”“定期培訓CPR”“教育培訓能力”“評判性思維能力”“決策能力”和“人文關懷能力”。有專家認為部分條目之間存在重疊，因此將“儀容儀表照護”和“著裝照護”合并為“著裝儀容照護”，將“尊老敬老”刪除合并到“以人為本”，將“責任心”刪除合并到“職業(yè)認同”，將“溝通協(xié)調能力”和“主動傾聽”合并后重新劃分為“溝通能力”和“協(xié)調能力”。根據專家意見，將“安全照護”設為二級指標，將“共情及同理心”歸屬于“職業(yè)素養(yǎng)”。根據專家意見，修改了部分條目的名稱，如“專業(yè)知識”修改為“理論知識”，“必要能力”修改為“綜合素養(yǎng)”，“一般能力”修改為“綜合能力”，“認知癥基本知識”修改為“認知癥相關理論知識”，“基本生命活動照護”修改為“生活照護技能”，“康復照護”修改為“康復照護技能”，“身體功能評估”修改為“日常生活能力評估”，并根據專家意見對相關釋義進行修改。第2 輪專家咨詢后，根據界值法，刪除條目重要性得分<4.42、滿分率<58.58%以及變異系數>0.172的條目7 條（表3），包括了解認知癥類型、行為心理評估、靈性照護、中醫(yī)護理技術、教育培訓能力、決策能力和評判性思維能力。根據專家意見，修改了部分條目的名稱，如“老年人相關法律”修改為“老年人相關法律法規(guī)”，“急救護理技能”修改為“急救處理技能”，“生命體征觀測”修改為“生命體征監(jiān)測”，“定期演練培訓‘海姆立克法’”修改為“掌握‘海姆立克法’”，“定期培訓CPR”修改為“掌握CPR”，“共情及同理心”修改為“同理心”。

表3 專家咨詢篩選界值表

2 輪專家咨詢結果顯示，第2 輪較第1 輪的指標重要性得分均數及滿分率增大、變異系數減小，說明第2 輪專家意見離散程度減小，意見趨于集中，因此專家咨詢結束。最終構建3 個一級指標、12 個二級指標、48 個三級指標的老年認知癥護理員核心能力指標體系（表4）。

表4 老年認知癥護理員核心能力指標體系

3 討論

3.1 老年認知癥護理員核心能力指標體系具有科學性 本研究基于文獻分析和行為事件訪談法構建了老年認知癥護理員核心能力指標體系，通過2 輪德爾菲專家咨詢征求專家意見，對核心能力進行整理、歸納、統(tǒng)計，得到了專家一致的意見。德爾菲法近年來被廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領域評價指標的篩選[18]，本研究選取的專家包括老年護理管理者、老年護理科研與教育者、臨床護理專家，從不同的角度對研究提出意見。此外，采用專家咨詢權數法確定各級指標的權重，得出量化的數據，使專家判斷更具科學性。

3.2 老年認知癥護理員核心能力指標體系具有可靠性 本研究以老年認知癥護理員核心能力為焦點，采用行為事件訪談法探討護理員的工作技能要求，同時量性研究德爾菲法專家審核護理員的核心能力指標建構，質性與量性相結合的混合研究方法，從不同的角度獲取核心能力特征，從而制定老年認知癥護理員核心能力指標體系。本研究遴選的專家來自全國8 個省市21 所三級甲等醫(yī)院、醫(yī)科院校及養(yǎng)老院，具有豐富的臨床經驗和較高的學術造詣，對老年認知癥護理有深度理解，能客觀地為構建指標體系提出可靠的意見。專家咨詢結果的可靠性主要以專家積極性、權威性、肯德爾協(xié)調系數來衡量。2 輪問卷的回收率分別為100%和88%，且超過半數的專家對研究提出了多項建設性意見，表明專家積極性較高。2 輪的權威系數均高于0.8，表明專家有較高權威性[16]。2 輪專家意見肯德爾協(xié)調系數經一致性檢驗，均P<0.001，表明專家的評價結果具有較好的一致性，專家咨詢結果可靠。

3.3 老年認知癥護理員核心能力指標重要性分析本研究通過2 輪專家咨詢對老年認知癥護理員核心能力指標體系各級指標權重進行構建。一級指標權重排序依次為專業(yè)技能、綜合素養(yǎng)、理論知識。專業(yè)技能和綜合素養(yǎng)的權重均排在第1 位，這與老年認知癥護理員的職業(yè)特點是契合的，老年認知癥護理員作為實用型人才，熟練的專業(yè)技能及綜合素養(yǎng)是其必備的職業(yè)素質，也是其最重要、最基本的核心能力。對于專業(yè)技能以下的二級指標，權重排序依次為安全照護技能、生活照護技能、基礎照護技能、評估與照護計劃、認知精神心理照護、康復照護技能。其中安全照護技能排在第1 位，康復照護技能排在最后，說明老年認知癥護理員與傳統(tǒng)的養(yǎng)老護理員相比，專業(yè)技能要求有所不同[10]。老年認知癥患者由于神經退行性病變、腦血管病變等表現為記憶障礙、失語、失用、失認及視空間技能損害[8]，需要老年認知癥護理員在照護老人時注重老人安全照護，防止老人意外走失、噎食、誤吸并掌握專業(yè)的急救技能。綜合素養(yǎng)以下的二級指標中，權重排序依次為職業(yè)素養(yǎng)、綜合能力和人文素養(yǎng)，職業(yè)素養(yǎng)是老年認知癥護理員需要具備的最基本素養(yǎng)，同時也是從事任何養(yǎng)老服務行業(yè)人員所需要具備的素質。盡管理論知識排在最后1 位，但同樣也是老年認知癥護理員核心能力的重要組成部分。