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    基于六經(jīng)八綱辨證體系分析272例葡萄膜炎患者相關(guān)因素及證候特征

    2023-08-08 08:17:26張丹丹張寧孫河姚靖張茜牛世煜
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2023年8期
    關(guān)鍵詞:睫狀體葡萄膜少陽(yáng)

    張丹丹,張寧,孫河,姚靖,張茜,牛世煜

    葡萄膜炎(uveitis)是一種以危及視力的眼內(nèi)炎癥為特征的疾病,患者的發(fā)病特點(diǎn)和證候類型多與所處地域、遺傳因素及生活方式等相關(guān)[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,雖可控制癥狀,但存在根治困難、易復(fù)發(fā)、服藥周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥防治葡萄膜炎在提高療效、改善糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不良反應(yīng),增強(qiáng)體質(zhì)、降低復(fù)發(fā)等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院善用經(jīng)方治療眼疾,診療思路以六經(jīng)八綱為基礎(chǔ),葡萄膜炎發(fā)病具有地區(qū)差異性,因此運(yùn)用六經(jīng)八綱辨證體系分析葡萄膜炎證候特征,探討葡萄膜炎發(fā)病相關(guān)因素具有重要的意義。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    納入2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科并收治住院的葡萄膜炎患者272 例。通過(guò)回顧性病例研究,根據(jù)病歷號(hào)調(diào)取病歷資料。對(duì)葡萄膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分組分析,探討葡萄膜炎發(fā)病特點(diǎn),歸納總結(jié)黑龍江地區(qū)葡萄膜炎發(fā)生的相關(guān)因素,包括性別、年齡、病位、病因、發(fā)病節(jié)氣規(guī)律,體質(zhì)的易感性等。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)分類標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等學(xué)校規(guī)劃教材《眼科學(xué)》[5]《葡萄膜炎》[6]及葡萄膜炎命名標(biāo)準(zhǔn)化(Standardization of Uveitis Nomenclature,SUN)工作組[7]。(1)前葡萄膜炎,指發(fā)生于虹膜、睫狀體的炎癥,虹膜炎(僅有前房炎癥細(xì)胞)、虹膜睫狀體炎(前房和前玻璃體炎癥細(xì)胞)和前部睫狀體炎(僅有前玻璃體炎癥細(xì)胞);(2)中間葡萄膜炎,主要累及睫狀體平坦部和玻璃體基底部的炎癥。主要特征是睫狀體平坦部雪堤樣改變和玻璃體雪球樣混濁;(3)后葡萄膜炎,指發(fā)生于脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜血管的炎癥,包括脈絡(luò)膜炎(脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎)、視網(wǎng)膜炎(視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎)和視網(wǎng)膜血管炎3 大類;(4)全葡萄膜炎,指累及眼前段(虹膜睫狀體)和眼后段(視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管)的炎癥性疾病。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胡希恕病位類方解》[8]《傷寒論》[9],按病性分為陽(yáng)證、陰證,按病位分為表證、里證、半表半里證,先辨病性,再辨病位,最后得出在表的陽(yáng)證(太陽(yáng)病)、在表的陰證(少陰病)、在半表半里的陽(yáng)證(少陽(yáng)?。?、在半表半里的陰證(厥陰病)、在里的陽(yáng)證(陽(yáng)明?。?、在里的陰證(太陰?。┕?個(gè)證型正虛標(biāo)實(shí)證候類型(表1、表2)。

    表1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)1

    表2 272例葡萄膜炎患者中醫(yī)證型分布

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡不限,性別不限;(2)均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)患者出生地為黑龍江或久居黑龍江。

    1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不在研究時(shí)間范圍內(nèi);(2)入院診斷為葡萄膜炎,出院時(shí)修正為其他診斷;(3)未久居黑龍江。

    1.4 觀察指標(biāo)

    調(diào)閱病例,記錄患者一般情況(性別、年齡),主訴(癥狀、發(fā)病時(shí)間),既往史、復(fù)發(fā)、單雙性(單眼/雙眼)、住院天數(shù)、葡萄膜炎類型,中醫(yī)診查情況,入院診斷及出院診斷。每個(gè)患者的中醫(yī)四診及證型均有2個(gè)或2個(gè)以上中醫(yī)主治醫(yī)師評(píng)定。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    本研究利用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性指標(biāo)以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析如果是分類變量,選擇卡方檢驗(yàn);如果是連續(xù)數(shù)值型變量,首先檢驗(yàn)正態(tài)性,服從正態(tài)分布,選擇單因素方差分析,并選擇均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的表達(dá)形式;如果非正態(tài),則選擇K個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn),并選擇中位數(shù)(上四分位數(shù),下四分位數(shù))的表達(dá)形式,即M(P25,P75)。多因素分析選擇多分類Logistic 回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

    2 結(jié)果

    2.1 葡萄膜炎相關(guān)因素分析

    共納入葡萄膜炎患者272 例,男性96 例(35.29%),女性176 例(64.71%)。年齡范圍在6~83 歲,<20 歲27 例(9.93%),20~50 歲143 例(52.57%),51~65 歲73 例(26.84%),>65 歲29 例(10.66%),平均年齡(44.25±16.85)歲。單眼發(fā)病101例(47.64%),雙眼發(fā)病171例(62.86%)。

    2.2 葡萄膜炎分類

    葡萄膜炎解剖分類:前葡萄膜炎111 例,占40.8%,中間葡萄膜炎23 例(8.5%),后葡萄膜炎35 例(12.9%),全葡萄膜炎103例(37.9%)。

    葡萄膜炎病因分類(表3):272 例患者中,其中前5 位的有,特發(fā)性122 例(44.8%)、人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)B27 相關(guān)性前葡萄膜炎45 例(16.6%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA) 36 例(13.2%)、小柳原田氏病(Vogt-Koyanagi-Harada disease,VKH)18 例(6.6%)、病毒性葡萄膜炎17 例(6.3%)。其他還有白塞氏?。˙ehcet’s disease,BD)、青光眼睫狀體炎綜合癥(Posner-Schlossman syndrome,PSS)、Fuchs虹膜異色虹膜睫狀體炎(Fuchs heterochromic iridocyclitis,F(xiàn)HI)等。

    表3 272例葡萄膜炎患者病因分類

    2.3 葡萄膜炎患者中醫(yī)證候分析

    272 例患者均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,中醫(yī)診察情況均有記錄,其中20 例患者中醫(yī)診查情況描述不完備,通過(guò)以方測(cè)證結(jié)合病例所記錄的中醫(yī)證型進(jìn)行綜合分析(表2),其中太陽(yáng)證34 例(12.50%)、少陽(yáng)證137 例(50.37%)、陽(yáng)明證11 例(4.04%)、少陰證11 例(4.04%)、厥陰證46 例(16.91%)、太陰證15例(5.51%)。

    2.4 葡萄膜炎發(fā)生病位影響因素多分類Logistic 回歸分析

    將單因素分析篩選出來(lái)的復(fù)發(fā)性、眼別、年齡3 個(gè)指標(biāo)(P<0.05)保留納入多因素分析中(表3)。其中單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎(OR=0.258,P=0.010);單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎(OR=0.066,P=0.010);復(fù)發(fā)可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎(OR=2.170,P=0.018);年齡越低,越容易出現(xiàn)前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎(OR=0.934,P=0.010),均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表3 多因素分析——以前葡萄膜炎為參考類別

    3 討論

    葡萄膜炎發(fā)病復(fù)雜,類型眾多,故臨床上對(duì)葡萄膜炎的認(rèn)識(shí)不應(yīng)局限為一種疾病,而是一類疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,診治疾病的過(guò)程即是辨證的過(guò)程,在臨床辨證中,疾病類型雖有不同,但表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)卻具有重復(fù)性,即中醫(yī)異病同治。運(yùn)用簡(jiǎn)便有效的辨證方法來(lái)分析葡萄膜炎患者證候特征具有重要價(jià)值。六經(jīng)八綱辨證[10]體系由近現(xiàn)代著名經(jīng)方家胡希恕先生提出,認(rèn)為六經(jīng)來(lái)自八綱,通過(guò)此辨證方法可將《傷寒論》中經(jīng)典方劑靈活運(yùn)用于臨床。葡萄膜炎的發(fā)生受到區(qū)域分布、性別、年齡、家族史、個(gè)人史、體質(zhì)等相關(guān)因素影響。黑龍江區(qū)域缺乏對(duì)葡萄膜炎發(fā)病相關(guān)因素及證候的統(tǒng)計(jì),為了闡明這一問(wèn)題,課題組對(duì)研究期間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的葡萄膜炎病例進(jìn)行了分析。

    本組葡萄膜炎患者共272例,男女比例為0.545∶1,女性患病率明顯高于男性。不同國(guó)家不同地區(qū)男女患病比率有所不同,VENKATESH 等[11]發(fā)現(xiàn)在印度葡萄膜炎患者男女比為1.44∶1,IWATA 等[12]發(fā)現(xiàn)在日本葡萄膜炎患者男女比為0.70∶1,ABA?O 等[13]發(fā)現(xiàn)在菲律賓葡萄膜炎患者男女比為1∶1.79,YANG 等[14]發(fā)現(xiàn)在廣東省葡萄膜炎患者男女比為1.06∶1,GAO 等[15]發(fā)現(xiàn)在北京葡萄膜炎患者男女比為1∶1.08,王毓琴等[16]發(fā)現(xiàn)浙江葡萄膜炎患者男女比為1.30∶1,閆璐等[17]發(fā)現(xiàn)新疆葡萄膜炎患者男女比為1.16∶l。從發(fā)病年齡角度分析,本組葡萄膜炎患者20~50歲多見(jiàn),這說(shuō)明本研究葡萄膜炎發(fā)病年齡以青壯年為主,這與其他地區(qū)有關(guān)報(bào)道基本相同[18-19]。

    目前在國(guó)際范圍內(nèi)最常使用的是IUSG 制定的解剖位置分類法[12]。不同國(guó)家、不同區(qū)域葡萄膜炎的分類比例有明顯區(qū)別。ABA?O 等[13]發(fā)現(xiàn)在菲律賓葡萄膜炎患者中前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。SIAK 等[20]發(fā)現(xiàn)在斯里蘭卡前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。NGUYEN 等[21]發(fā)現(xiàn)在越南前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。GAO 等[15]發(fā)現(xiàn)在中國(guó)北京全葡萄膜炎是最常見(jiàn),其次是前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。YANG 等[14]發(fā)現(xiàn)在中國(guó)廣東前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。本研究結(jié)果也以前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。

    葡萄膜炎的病因包含了100余種,病因的確定,可以使醫(yī)生迅速采取適當(dāng)?shù)卮胧?。不同?guó)家,不同地區(qū)病因特點(diǎn)差異顯著。斯里蘭卡學(xué)者[20]報(bào)道,明確病因的葡萄膜炎患者中以同時(shí)患有強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis,AS)者最多見(jiàn)。越南學(xué)者報(bào)道[19]明確病因的葡萄膜炎患者中感染性病因最常見(jiàn)。在非感染性葡萄膜炎中,VKH、BD 最常見(jiàn)。日本學(xué)者[21]報(bào)道在非感染性葡萄膜炎患者中,最常見(jiàn)的診斷是結(jié)節(jié)病,其次為皰疹性虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)淋巴瘤、VKH。中國(guó)學(xué)者[22]報(bào)道,在臺(tái)灣非感染性葡萄膜炎中HLA-B27相關(guān)前葡萄膜炎最常見(jiàn),其次是VKH 和PSS。中國(guó)學(xué)者[15]報(bào)道在北京明確病因的葡萄膜炎患者中VKH 最為常見(jiàn),其次為BD、FHI、HLA-B27 相關(guān)前葡萄膜炎。中國(guó)學(xué)者[17]報(bào)道,在廣東明確病因的葡萄膜炎患者中BD 最為常見(jiàn),其次為VKH、FHI、AS。本組葡萄膜炎患者,最常見(jiàn)的病因是HLA-B27 相關(guān)性前葡萄膜炎,其次為RA、VKH、帶狀皰疹病毒、BD、PSS、結(jié)核、FHI。

    中醫(yī)學(xué)對(duì)葡萄膜炎早有認(rèn)識(shí),屬于中醫(yī)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“抱輪紅赤”“視瞻昏渺”“云霧移睛” 和“狐惑病”等范疇。病機(jī)分析屬正氣不足,外邪侵襲,臟腑失調(diào),陰陽(yáng)失衡,正氣主要指衛(wèi)氣,衛(wèi)氣行于皮膚分肉之間具有保衛(wèi)機(jī)體的屏障作用,又流注于臟腑之間,清除內(nèi)臟邪氣,衛(wèi)氣不足則六淫外乘或臟腑失調(diào),內(nèi)生五邪引起眼病[23]。

    中醫(yī)六經(jīng)八綱辨證思路為,先辨病性(陰證、陽(yáng)證),后辨病位(表、里、半表半里)。表即體表,里即是消化道,半表半里即胸腹腔間。在體表的陽(yáng)證為太陽(yáng)病,陰證為少陰?。辉谙赖年?yáng)證為陽(yáng)明病,陰證為太陰??;病位既不在體表也不在消化道者為半表半里,屬陽(yáng)的為少陽(yáng)病,屬陰的為厥陰病[24]。本課題組選用六經(jīng)八綱辨證進(jìn)行證候分型,結(jié)果顯示,少陽(yáng)證患者明顯多于其他證候群。少陽(yáng)證為半表半里的陽(yáng)證,多因邪氣侵犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁所致,也可由太陽(yáng)病失治誤治傳入少陽(yáng)或厥陰病病情好轉(zhuǎn),傳入少陽(yáng)。孫河依據(jù)六經(jīng)八綱辨證理論體系為切入點(diǎn)論治葡萄膜炎,認(rèn)為葡萄膜炎的主要病因?yàn)槠剿厍橹臼д{(diào),飲食不節(jié),又感受外邪,其發(fā)病機(jī)制為致病邪氣傳變半表半里,少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常,肝膽疏泄異常,氣、血、痰、瘀凝結(jié)于睛珠而發(fā)病,治療以“和解少陽(yáng)”“清熱解毒”為法。

    多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎;單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎;復(fù)發(fā)可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎;年齡越低,越容易出現(xiàn)前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎

    綜上所述,本研究葡萄膜炎以HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎、女性、青壯年、前葡萄膜炎最為常見(jiàn),復(fù)發(fā)率高,中醫(yī)辨證以少陽(yáng)證居多。早期正確診斷,規(guī)范化治療,精準(zhǔn)中醫(yī)辨證施治,可獲得良好的預(yù)后。但同時(shí)也應(yīng)注意到本次研究存在的不足之處,納入調(diào)查的患者的均就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,調(diào)查結(jié)果可能存在一定的局限性。另外本院對(duì)于葡萄膜炎的研究、診治水平、檢查手段與國(guó)內(nèi)外頂級(jí)眼科中心相比仍存在一定差距,在病因診斷上可能存在誤差,這可能是導(dǎo)致特發(fā)性葡萄膜炎比例過(guò)高的原因。今后還需進(jìn)一步拓寬實(shí)驗(yàn)室檢查思路,加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作,優(yōu)化本院葡萄膜炎診療方案。

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