基于“六郁”理論辨治視網(wǎng)膜靜脈阻塞

王丹，郝曉鳳，謝立科，羅傑，孫梅，苗夢璐，張孟姣

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是繼糖尿病性視網(wǎng)膜病變之后的第二大視網(wǎng)膜血管病，也是眼底病領(lǐng)域的“頑疾”，患者常因黃斑水腫、新生血管生成等出現(xiàn)不同程度的視力下降。對此，西醫(yī)常采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或糖皮質(zhì)激素等藥物及激光、手術(shù)等治療方法，而RVO 的病因病機(jī)復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作。近年來，中醫(yī)治療RVO日益受到關(guān)注，其在調(diào)理機(jī)體氣血、陰陽、調(diào)暢情志、減少發(fā)病次數(shù)等方面發(fā)揮了重要作用。RVO 屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)瘀暴盲”的范疇，患者發(fā)病后多出現(xiàn)焦慮、抑郁傾向，常與“郁證”相關(guān)[1]。朱丹溪[2]首次提出“六郁”致病理論，認(rèn)為外感六淫、情志不舒、飲食不節(jié)等皆可導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽失衡，氣、血、濕、食、痰、火六郁漸生，隨氣血運(yùn)行于眼底纖細(xì)之血絡(luò)，并深伏于此，蘊(yùn)裹不散，日久絡(luò)損血溢引發(fā)RVO。因此，臨床治療RVO 應(yīng)注意患者全身情況及眼部郁積癥狀的改善。

1 “六郁”致RVO

《呂氏春秋·達(dá)郁》[3]曰：“病之留也，惡之生也，精氣郁也”，指出精氣郁結(jié)、脈道不通是病之根源。沈金鰲[4]言：“蓋郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，人若氣血沖和，病安從作？有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。”目之玄府郁閉，目絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)目絡(luò)迂曲擴(kuò)張甚至出血[5]。謝立科等[6]認(rèn)為RVO 多與情志不舒、氣滯血瘀；或郁久化熱，血熱傷絡(luò)；或飲食不節(jié)、痰濕內(nèi)生；或肝腎陰虛、虛火灼絡(luò)；或肝陽上亢，氣血上逆等有關(guān)，多因素導(dǎo)致痰、濕、瘀、火等病理產(chǎn)物停于絡(luò)脈壁，積于絡(luò)脈腔，管壁漸厚，管腔漸窄，加之目絡(luò)微細(xì)，日久血管閉塞，血溢脈外。

1.1 氣郁致RVO

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[7]言：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣?！闭f明肝主疏泄與目之辨色識物密切相關(guān)。陳達(dá)夫[8]言：“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能升運(yùn)，目中即有主宰?！北┡?、憂思等情志不舒致肝氣郁結(jié)，氣郁則濕生，濕郁則熱生，熱郁則痰生，痰郁則血停，血郁則食積，日久濕、痰、熱、瘀、食等病理產(chǎn)物蘊(yùn)裹成積。反之，這些病理產(chǎn)物又可阻礙肝之疏泄進(jìn)一步加重目絡(luò)郁積，日久絡(luò)損積阻，血溢脈外。由此可見，肝氣郁結(jié)是RVO 發(fā)病的基礎(chǔ)，此乃“因郁致病”。此外，RVO 作為眼底病領(lǐng)域的“頑疾”，多反復(fù)發(fā)作、久病難愈，患者久病多伴情志焦慮或抑郁，此乃“因病致郁”。

1.2 血郁致RVO

《審視瑤函》[9]言：“肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！备窝闲?，滋養(yǎng)目絡(luò)，目之神光得以發(fā)越。木病及土，脾失統(tǒng)血，出現(xiàn)眼底出血。張風(fēng)梅[10]認(rèn)為，血瘀貫穿RVO 的始終。諸多研究[11]表明，RVO 患者多伴凝血功能異常，血液高、黏、凝、聚易致“血栓狀態(tài)”，屬中醫(yī)學(xué)“血瘀”的范疇?！把觥钡牟±韺嵸|(zhì)為微循環(huán)障礙致局部組織缺血、缺氧，代謝障礙導(dǎo)致組織受損。而RVO 從西醫(yī)病因、病理來看就是眼底靜脈血流緩慢，靜脈壓力增高，視網(wǎng)膜缺血、缺氧，血管發(fā)生滲漏。此外，瘀血阻滯，傷及氣血，精微不能敷布，清陽不能上升，又可加重目絡(luò)積損。

1.3 火郁致RVO

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[12]首次提出：“氣塞火壅，絡(luò)不和暢而光澀”?！毒霸廊珪ぱC》[13]曰：“血動之由，唯火唯氣耳”，可見眼底出血與“氣、火”緊密相關(guān)。RVO 好發(fā)于中老年人，或因情志不疏，肝氣郁結(jié)，氣郁化火；或因肝腎陰虛，虛火上炎；或因肝陽上亢，氣血上逆；或因血瘀、痰濕等郁久化熱，漸而化火等導(dǎo)致熱灼目絡(luò)、迫血妄行而出血。此外，熱則傷陰，陰虛津虧，不能載血沿目絡(luò)暢行致瘀，即津虧血瘀，進(jìn)一步加重目絡(luò)郁積。

1.4 濕、食、痰郁致RVO

如今，多數(shù)人面臨學(xué)習(xí)負(fù)荷繁重、工作競爭激烈、精神壓力大等問題，易出現(xiàn)暴怒、憂思、焦慮等情志不遂，影響肝之疏泄，或津液停聚，濕飲內(nèi)生，或木病犯土，脾失健運(yùn)，水濕、水谷失于運(yùn)化，濕聚、食積日久生痰，痰濕食等郁積目絡(luò)，日久絡(luò)損血溢。血病日久，痰濕、水飲積于黃斑，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫和滲出，此水腫屬中醫(yī)學(xué)“血病日久，水濕為患”范疇，即血病及水。若痰、濕、瘀等蘊(yùn)裹不散，郁積目絡(luò)，日久難去，津血不能上充，目絡(luò)失于滋養(yǎng)，表現(xiàn)為本病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。

2 從郁論治

2.1 氣郁者開之

朱丹溪[2]認(rèn)為“六郁”之中，以氣郁為先，并提出“調(diào)中為法，順氣為先”。氣以通為用，氣機(jī)通暢，則氣、血、津液運(yùn)行無阻，諸郁無從以生。目為肝竅，肝氣條達(dá)，疏泄正常，肝血源源不斷上濡于目，目能明視萬物。因此，肝氣調(diào)和、肝血充足是保證目珠正常生理功能的基礎(chǔ)。對于氣郁引發(fā)的RVO，患者多伴頭目脹痛、胸悶腹脹、焦慮抑郁，舌淡苔薄，脈弦，治療時應(yīng)注重疏肝解郁。如《審視瑤函》[9]用逍遙散治療暴盲取得了不錯的效果。此外，肝失疏泄還會影響脾胃健運(yùn)的功能。中焦脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾胃失于健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，會進(jìn)一步加重氣郁。脾為氣血生化之源，脾氣虛脾不統(tǒng)血又會導(dǎo)致血溢脈外。因此，氣機(jī)的通暢與肝脾胃密切相關(guān)，臨床治療氣郁所致RVO 時應(yīng)注重疏肝健脾、行氣解郁，配伍柴胡、枳殼、香附、砂仁、郁金、木香、青皮、陳皮、杏仁、厚樸等疏肝理氣之品，太子參、黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品，從而實現(xiàn)肝脾同調(diào)，使得氣機(jī)循環(huán)不息，目絡(luò)周流通暢。

2.2 血郁者行之

血郁日久，患者常見血瘀征象，如膚色晦暗、口唇發(fā)紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀等?！堆C論》[14]謂：“凡治血者，必先以祛瘀為要?！比~天士認(rèn)為：“久病入絡(luò)”，七情內(nèi)傷，氣機(jī)郁結(jié)，血行瘀滯，目絡(luò)受阻，血不循常道而目衄，同時精血不能上注，目失濡養(yǎng)，神光難以發(fā)越而視物模糊。郝曉鳳等[15]根據(jù)絡(luò)病理論提出絡(luò)治法即“絡(luò)刺法聯(lián)合祛積通絡(luò)法”治療RVO，在內(nèi)服通絡(luò)藥物的同時，選取太沖、百會等穴位進(jìn)行刺絡(luò)以放出瘀血，此法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效。黎琳娟[16]發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥在治療RVO 時能促進(jìn)炎癥消散和吸收，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫吸收，改善視網(wǎng)膜血液微循環(huán)、視功能及中醫(yī)證候，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。因此，治療RVO 關(guān)鍵在于活血化瘀，出血早期應(yīng)配伍菊花、梔子、赤芍、牡丹皮、生地黃、生蒲黃、玄參等涼血止血之品，出血后期應(yīng)配伍桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、三七粉、丹參、地龍、全蝎等活血通絡(luò)之品。

2.3 火郁者清之

RVO 由火熱上炎引起者，臨床多伴急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、五心煩熱、口苦咽干、心悸盜汗、失眠多夢、腰膝酸軟、大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)等火熱征象。火分實火和虛火。實火所致的眼底出血多在疾病初期，以血熱出血為主，故治療多使用清心瀉肝佐以涼血止血之品，方用導(dǎo)赤散或龍膽瀉肝湯合生蒲黃湯加減。虛火所致眼底出血多在疾病后期，火熱由陽入陰，陰虛致熱郁、血郁于上，氣血逆亂，或陰虛致津液受損，目絡(luò)滯澀，故治療多用滋陰潛陽佐以活血化瘀之品，方用天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減。何茂秋[17]臨床用知柏益坎湯加味治療RVO，既能補(bǔ)肝腎之陰，使虛火得降，又能祛目絡(luò)之瘀。故臨床辨證屬實火者應(yīng)配伍菊花、蒲公英、金銀花、梔子、淡竹葉、夏枯草、黃芩、龍膽草等清心肝之火類藥物；辨證屬虛火者應(yīng)配伍知母、生地黃、牡丹皮、女貞子、楮實子、枸杞子、麥冬等滋陰降火明目類藥物。

2.4 濕、食、痰郁者消之

RVO 發(fā)展至中后期，患者視力明顯下降，眼底多出現(xiàn)硬性滲出、機(jī)化形成、黃斑水腫，全身多兼有神疲困倦、頭暈?zāi)垦?、脘腹痞滿，舌苔白膩，脈弦滑等脾虛濕困征象；或痰濕郁久化熱，出現(xiàn)口渴不欲飲，小便短赤，大便黏滯不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱征象?！堆C論》[14]言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”即血病日久，痰濕內(nèi)生，而痰濕停聚又可加重血瘀。王明芳[18]認(rèn)為，瘀血與水濕、痰飲關(guān)系密切，在治療RVO 時應(yīng)考慮的關(guān)鍵病理因素是水濕、痰瘀?！爸T濕腫滿，皆屬于脾?！盵19]彭清華[20]臨床常用參苓白術(shù)散治療脾虛濕困型RVO 患者，以達(dá)到益氣健脾、活血利水之效，從而提高患者的視力，促進(jìn)黃斑水腫的吸收。周云佳等[21]治療痰瘀互結(jié)型RVO 時常在活血化瘀基礎(chǔ)上加浙貝母、陳皮等化痰散結(jié)類藥物，從而達(dá)到活血化瘀、除痰通絡(luò)的作用。故臨床治療RVO 屬痰濕食郁明顯者應(yīng)適量配伍白豆蔻、厚樸、蒼術(shù)、山藥、海藻、昆布、雞內(nèi)金、山楂、麥芽等利濕、化痰、消食之藥，兼有濕熱者加以黃芩、黃連、滑石、薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉等輔以清熱燥濕。

謝立科[22]認(rèn)為目絡(luò)是氣、血、精、津、水谷等運(yùn)行的通道，多因素導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕、火熱等病理產(chǎn)物郁阻目絡(luò)，日久絡(luò)損積阻、絡(luò)破血溢出現(xiàn)RVO。故治療應(yīng)祛積通絡(luò)，而祛積當(dāng)先解郁，六郁盡除，目絡(luò)通暢，神光才能得以發(fā)越。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自創(chuàng)祛積通絡(luò)方，其中紅花、桃仁、當(dāng)歸、地龍、三七粉祛瘀通絡(luò)；陳皮理氣化痰；茯苓、半夏除濕化痰；雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；生地黃滋陰涼血；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、引藥上行。諸藥合用，共奏理氣、活血、除濕、消食、化痰、降火之效，起到從郁論治、祛積通絡(luò)之效。

RVO 病至后期，氣郁、濕郁、食郁、痰郁、熱郁、血郁等病理產(chǎn)物互為因果、相互加重病情，導(dǎo)致RVO 遷延不愈，最后臟腑皆有虛損，氣血陰陽更加虧虛，呈現(xiàn)多虛少郁狀態(tài)。王履[23]認(rèn)為郁證日久，正氣受損，故治療郁證除了攻邪解郁，還應(yīng)注意扶正解郁。龐贊襄[24]認(rèn)為玄府功能失調(diào)的主要病機(jī)即郁和虛，故提倡開郁散結(jié)、兼以補(bǔ)益以宣通目之玄府，取得了令人滿意的療效。因此，RVO 后期治療應(yīng)注意補(bǔ)虛，以匡扶正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”[19]。臨床應(yīng)配伍黃芪、黃精、生地黃、五味子、枸杞子、山藥、黨參等溫補(bǔ)脾腎類藥以滋補(bǔ)氣血生化之源，調(diào)理一身之陰陽，此乃“補(bǔ)中寓通”之意，使目竅得氣、血、津液滋養(yǎng)，目之神光得以發(fā)越。

3 小結(jié)

RVO 作為眼底頑疾，西醫(yī)多針對其并發(fā)癥治療，臨床易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。中醫(yī)學(xué)稱之為“絡(luò)瘀暴盲”，認(rèn)為其發(fā)生與機(jī)體臟腑氣血陰陽失衡，氣、血、濕、食、痰、火等郁積于眼底目絡(luò)，日久絡(luò)破血溢有關(guān)。本文基于六郁理論提出從郁論治RVO，可起到調(diào)理患者一身氣血陰陽、改善目絡(luò)郁積情況、減少發(fā)病次數(shù)之效，希望能拋磚引玉，以期為廣大中醫(yī)眼科醫(yī)師提供新的治療思路。