李全智辨治青光眼大泡性角膜病變的思路及經(jīng)驗(yàn)

李蓉，卜倩，李婧，董承新，李全智

大泡性角膜病變（bullous keratopathy，BK）是指由于各種原因損毀角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償，使其液體屏障和主動(dòng)泵功能喪失，引起角膜基質(zhì)和上皮下持續(xù)性水腫，形成水泡狀改變，水泡破裂，角膜神經(jīng)暴露引起嚴(yán)重的疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀，且病情容易反復(fù)發(fā)作，是臨床常見(jiàn)的致盲性角膜病之一[1]。該病可繼發(fā)于青光眼、人工晶體植入術(shù)等疾病或眼科手術(shù)[2]。本文僅涉及青光眼所致的大泡性角膜病變。

西醫(yī)治療該病方法有：（1）藥物治療，雖種類較多，但只可改善某些病例癥狀，不能阻止大泡再發(fā)，對(duì)進(jìn)展期和晚期病例，藥物不能使水腫的角膜透明、癥狀消失；（2）軟性角膜接觸鏡雖有緩解疼痛、促進(jìn)上皮修復(fù)的作用，但長(zhǎng)期配戴可引起角膜表面氧分壓下降，加之已有的角膜上皮破損與眨眼運(yùn)動(dòng)的影響，有潛在感染和形成新生血管的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。（3）手術(shù)治療，有角膜層間手術(shù)、羊膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)、角膜內(nèi)皮移植術(shù)等但存在醫(yī)療技術(shù)不普及、供體稀缺、術(shù)后并發(fā)癥難于避免等問(wèn)題[5-6]。因此，探求簡(jiǎn)、便、廉的有效治法，就成廣大醫(yī)務(wù)工作者的夙愿。

本病中醫(yī)學(xué)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的病名，現(xiàn)代中醫(yī)眼科認(rèn)為，由五風(fēng)內(nèi)障致神水受擾，黑睛內(nèi)皮失養(yǎng)，病傳黑睛上皮而引發(fā)。以白睛紅赤或混赤，黑睛上皮破損生泡或發(fā)星翳，畏光、流淚為見(jiàn)癥，局部磣痛戓撕裂痛，并有相應(yīng)的全身癥狀及舌脈變化[7]。湖南名老中醫(yī)劉佛剛先生曾有治療青光眼大泡性角膜病變成功個(gè)案報(bào)告，并稱本病為陷翳[8]，并將其分為肝膽濕熱證用龍膽瀉肝湯加減治療，肝血虧虛證用明目地黃湯加減治療，陰虛陽(yáng)亢證用決明散加減治療，并配以高滲溶液滴用及配戴親水性軟性角膜接觸鏡等方法[9]。

李全智教授（以下簡(jiǎn)稱“李教授”）認(rèn)為對(duì)于此類病，應(yīng)從審證求因，溯本求源，謹(jǐn)守病機(jī)，進(jìn)行辨證論治。本病治療應(yīng)以止疼痛、消大泡、促愈合、散翳障、防血翳漫睛為要?jiǎng)?wù)。將其分為郁熱犯目，黑睛生泡證；余火未盡證，黑睛生泡證；血虛失養(yǎng)，黑睛生泡證進(jìn)行論治，可收獲較好的療效。現(xiàn)分享于下。

1 郁熱犯目，黑晴生泡證

1.1 病因病機(jī)

本病因五風(fēng)內(nèi)障日久，或失治、誤治，或手術(shù)傷及黑睛內(nèi)皮所致。五風(fēng)內(nèi)障多因情志不舒，致肝膽火熾，風(fēng)火升擾，或由虛火上炎等導(dǎo)致氣血不和，目?jī)?nèi)氣機(jī)阻滯，玄府閉塞，神水阻滯為患[10]。氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，通降失調(diào)；內(nèi)郁不宣，氣血循行阻滯，邪氣不得泄越，蘊(yùn)蓄于里；加之素體肝膽火邪內(nèi)伏，郁熱不解，氣機(jī)壅塞，勢(shì)必清不升，濁不?，而致神水循行不暢?！秾徱暚幒穂11]曰：“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內(nèi)，……即目上潤(rùn)澤之水。水衰則有火盛燥暴之患，水竭則有目輪大小之疾，耗澀則有昏眇之?！薄Ｉ袼罹眉又魺峒遄?，必失清凈之質(zhì)，影響其目?jī)?nèi)充養(yǎng)之液的功能，黑睛受損勢(shì)在必然。

1.2 臨證表現(xiàn)及證候辨析

視力輕度障礙，黑睛磣痛或撕裂樣痛，灼熱畏光，熱淚頻流。白晴混赤，黑晴上皮損傷或有薄翳生成，口苦咽干，煩熱易怒，大便秘結(jié)，舌紅欠津，苔黃，脈弦數(shù)。

黑睛感覺(jué)敏銳，郁熱上犯，黑睛受灼故痛，并見(jiàn)畏光流淚；求其抗邪自保，故白睛混赤；氣機(jī)滯塞，傳導(dǎo)失司，糟粕與郁熱相合，則大便秘結(jié)；郁熱內(nèi)擾，則煩熱易怒；火郁于內(nèi)，津虧液耗，故舌紅欠津，口苦咽干。

1.3 治法和方藥

清熱散郁，通腑明目。方藥予升降散加減：蟬衣 9 g、僵蠶 9 g、防風(fēng)12 g、黃連9 g、大黃9 g、枳實(shí)12 g、厚樸12 g、瓜蔞仁30 g、桃仁9 g。方中僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，升清散火，清熱解郁；蟬衣甘咸性寒，升浮宣透，且有退翳消泡之功；防風(fēng)雖辛甘微溫，但“升發(fā)而能散”，李教授善用祛風(fēng)藥，曾述其常用九法[12]，認(rèn)為陽(yáng)熱怫郁，從表而發(fā)是防風(fēng)等辛溫解表藥的重要用途。以上三藥性味雖異，但都為伏郁之熱透達(dá)于外而設(shè)，有相輔相成之妙。黃連苦寒，直拆其火，使熱從內(nèi)解。大黃苦寒，破結(jié)攻下，瀉熱去實(shí)，推陳致新；厚樸辛而苦溫，行氣除脹；枳實(shí)苦而微寒，理氣消痞，三味相投共奏行氣消滯，推蕩郁熱之功，加瓜蔞仁可助通腑。便秘乃熱與糟粕相結(jié)而成，腑氣通暢，郁熱可去其大半。桃仁味苦能泄血熱，體潤(rùn)能滋腸燥，活血可促黑睛周圍血流活躍，促進(jìn)病邪消散，以利創(chuàng)傷組織修復(fù)，免生黑睛血翳之變。

2 余火未盡，黑睛生泡證

2.1 病因病機(jī)

五風(fēng)內(nèi)障多因風(fēng)、火、痰等，致目中氣血失和，氣機(jī)不暢，玄府閉塞，神水滯積。其中憂郁忿怒，氣結(jié)于肝，氣機(jī)閉塞，經(jīng)脈不利疏泄失職，郁蘊(yùn)化火，由肝及膽，肝膽火熾，化火生風(fēng)，風(fēng)火升擾，上灼清竅者尤多。若病程遷延，視野漸窄，正氣耗傷，或因多?手術(shù)，療效不顯，郁悶不解，肝膽火邪難于盡消，滯積神水難保清凈之質(zhì)，黑睛內(nèi)皮失其充養(yǎng)而受損，黑睛上皮破潰而生水泡。

2.2 臨證表現(xiàn)及證候辨析

患眼磣澀、痛疼，羞明流淚。白晴色赤紫暗，或見(jiàn)抱輪紅赤，黑睛晦暗，生翳如水泡，大小不等，黑睛常有赤脈侵入。心煩，口苦咽干，舌紅脈弦。肝膽余火未盡，上擾清竅，黑睛受灼，上皮破損生泡，故患眼磣澀、痛疼，羞明流淚；黑睛失養(yǎng)水腫故晦暗，欲求自救，故白晴紅赤；余火未盡，疏泄失職，故口苦咽干；舌紅脈弦亦與證候相合。

2.3 治法和方藥

清肝息風(fēng)，消泡明目。方藥予沈氏息風(fēng)湯加減：生石決明30 g、菊花6 g、鉤藤15 g、黃芩12 g、北沙參15 g、花粉15 g、生地黃12 g、麻黃6 g、蛇蛻6 g、蟬衣9 g、防風(fēng)12 g、當(dāng)歸12 g、黃芪15 g。此方為陳達(dá)夫[13]拫據(jù)《沈氏尊生書(shū)》中之息風(fēng)湯加減而成，用于治療青風(fēng)內(nèi)障，方中石決明、菊花、鉤藤平肝息風(fēng)；黃芩、沙參、生地黃、天花粉養(yǎng)陰清熱；麻黃溫經(jīng)通絡(luò)，利水消腫；蛇蛻、蟬衣、防風(fēng)祛風(fēng)退翳，通暢目中玄府；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，充養(yǎng)生新，合麻黃、防風(fēng)辛溫發(fā)散之品，擴(kuò)張黑晴周圍血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)黑晴病損恢復(fù)；此方用黃芪，取其消腫、生肌之能，諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏清肝息風(fēng)，消泡明目之功。

3 血虛失養(yǎng)，黑睛生泡證

3.1 病因病機(jī)

肝氣郁結(jié)，情志不舒為五風(fēng)內(nèi)障重要病因。肝氣橫逆，乘脾、犯胃，可致脾胃升降功能失調(diào)，運(yùn)化水谷精微能力受損；再則，肝胃虛寒，飲邪上犯，雖見(jiàn)癥較少，但也是綠風(fēng)、青風(fēng)內(nèi)障不可忽視的病因[14]，凡此二者，長(zhǎng)此以往必然影響中焦“受氣取汁，變化為赤是為血”的重要功能。加之勞瞻竭視，本就可致陰血暗耗，故血虛勢(shì)在必然。這是不少青光眼患者后期所現(xiàn)血虛失養(yǎng)證的原因。

3.2 臨證表現(xiàn)及證候辨析

患眼磣澀、痛疼交替、反復(fù)，羞明流淚。白晴紅赤隱隱，黑晴起泡，或起泡與薄翳互見(jiàn)，面色少華，神疲乏力，心悸失眠，舌淡而嫰，脈虛細(xì)無(wú)力。《審視瑤函·開(kāi)導(dǎo)之后宜?論》[11]曰：“夫自之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有生發(fā)長(zhǎng)養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！毖摬荒苌戏钣谀?，目必失其濡養(yǎng)。神水乃目?jī)?nèi)潤(rùn)澤之水，目外充養(yǎng)之液，其清純功能受擾，必殃及黑睛內(nèi)皮、上皮。故見(jiàn)黑睛起泡，病情反復(fù)，故泡與薄翳互見(jiàn)，而生疼痛。體虛機(jī)體修復(fù)能力降低，故白睛紅赤不顯。氣血耗損，血不養(yǎng)心，故心悸失眠。

3.3 治法和方藥

滋養(yǎng)營(yíng)血，止痛消泡。方藥予托里定痛湯加減：熟地黃15 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、乳香9 g、沒(méi)藥9 g、肉桂3～9 g、生黃芪15 g。托里定痛湯出自《瘍醫(yī)大全》[15]。李教授早年曾用此方治1 例因爆破礦石而致外傷患者，角膜幾乎遍布形態(tài)不一異物，剔除困難?；颊卟辉刚矍?，輾轉(zhuǎn)數(shù)日，精神疲憊，疼痛難忍?？紤]本方的托里充肌，消腫止痛功效，即用原方（罌粟殼用30 g）煎服，1 劑后眼痛明顯減緩，5 劑后角膜有小異物脫落，其他異物也較前易于剔除，后罌粟殼減量，加人參。局部抗生素滴眼液、糖皮質(zhì)激素滴眼液外用，配合間斷清創(chuàng)，治療40 余日，雖留宿翳，但可辨近處之物。受此啟發(fā)，將此方用于治療同類證候大泡角膜病變亦取得好的療效。方中四物補(bǔ)血調(diào)血，黃芪?氣，相須為用，托里充??；乳香、沒(méi)藥止痛作用明顯，疼痛減，則神定煩除，肉桂辛、甘，大熱，溫通經(jīng)絡(luò)，改善黑睛周圍血液循環(huán)，三藥合用，促進(jìn)局部病損改善，以利創(chuàng)面修復(fù)，全身血虛癥狀亦可得以改善。此方法隨證立，諸藥七情和合，故療效可期。至于罌粟殼，因使用、管理都有規(guī)則限制，可不加用。其收澀止痛之職，可求之于乳香、沒(méi)藥；生肌消泡，加生黃芪有益。

4 典型病例

4.1 病例1

鐘某，男，85 歲，初診日期：2019 年8 月25 日。主訴：左眼疼痛流淚間斷發(fā)作半年余，加重2 d。病史：雙眼罹患開(kāi)角型青光眼多年，滴用布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液及拉坦前列腺素滴眼液，眼壓一直在正常范圍，既往合并慢性支氣管炎，前列腺增生等病。半年前因便秘加重，宿疾并發(fā)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，煩躁易怒，后左眼發(fā)生大泡性角膜病變。加用抗生素、非甾體抗炎、人表皮生長(zhǎng)因子等眼藥，初起有效，后漸不能控制病情?？滔掳Y：雙眼緊閉，左眼熱淚頻流，不能配合視力、眼壓及角膜內(nèi)皮等檢查。滴丁卡因滴眼液后見(jiàn)左結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，上有小泡，周邊已有新生血管長(zhǎng)入，指測(cè)眼壓T2，舌紅，苔黃厚。自述左眼撕裂樣疼，心煩口苦，咳嗽、痰多，不易咳出，大便干結(jié)。西醫(yī)診斷：（1）雙眼開(kāi)角型青光眼，（2）左眼大泡性角膜病變；中醫(yī)診斷：黃風(fēng)內(nèi)障（郁熱犯目，黑睛生泡證）。布林佐胺等降眼壓藥物繼續(xù)遵前治療，治法：清熱散郁，通腑明目。方藥：蟬衣、僵蠶、黃連、大黃各9 g，枳實(shí)、厚樸各12 g，瓜蔞仁30 g、桃仁9 g、竹瀝9 g。5 劑，每日1劑，水煎服。

二診（2019 年8 月30 日）：訴服藥第2 天即大量宿便排出，自覺(jué)全身舒暢，眼痛流淚減輕，遂囑大黃減為3 g，5 劑服完后，流淚眼痛癥減，大便較前通暢。雙眼可睜開(kāi)，結(jié)膜充血減輕，左眼角膜較前清亮，小泡平復(fù)，新翳、新生血管可見(jiàn)，眼壓，右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼24 mmm Hg。舌質(zhì)偏紅，舌苔部分已退。仍遵前法，藥物調(diào)整：蟬衣、僵蠶各9 g，木賊、黃芩、百部、防風(fēng)各12 g，瓜蔞仁30 g、桃仁9 g、炒萊菔子30 g、枳殼12 g，8 劑，每日1 劑，水煎服。

三診（2019 年9 月7 日）：左眼可自如睜開(kāi)，結(jié)膜充血明顯減輕，角膜清，薄翳平復(fù)，新生血管色淡。咳嗽、咳痰明顯減輕，便秘明顯改善。眼壓，右眼15 mm Hg，左眼18 mm Hg，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀（日本拓普康公司，SP3000P）：角膜厚度570 μm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1,283.0（個(gè)/mm2），六邊形細(xì)胞密度為30%。繼用二診方加密蒙花、谷精草各12 g，7劑后病情平穩(wěn)，布林佐胺等降眼壓滴眼液繼用，未再服藥。

4.2 病例2

張某，男，74 歲，初診日期：2020 年5 月27 日。主訴：右眼疼痛流淚2 周加重2 d。病史：患者既往有糖尿病、高血壓病病史，右眼2個(gè)月前診斷為玻璃體混濁，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋城捌凇? 周前開(kāi)始頭痛、頭暈、眼脹，口服降血壓藥不能緩解，視野提示鼻側(cè)階梯樣視野缺損并弓形暗區(qū)。外院診斷為：右眼開(kāi)角型青光眼，右眼大泡性角膜病變，并予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、他氟前列腺素滴眼液降眼壓治療?；颊咦笱垡蚬卵矍蛭s已無(wú)視力，擔(dān)心右眼病變?cè)斐呻p目失明，十分焦慮，失眠、煩躁。刻下癥：右眼不能睜開(kāi)，熱淚頻流，不配合常規(guī)檢查。滴丁卡因滴眼劑后查右眼結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，上起1 個(gè)小泡，因角膜水腫及表層粗糙，內(nèi)皮細(xì)胞分析儀檢測(cè)不到內(nèi)皮細(xì)胞。頭痛、頭暈，口苦、咽干，舌紅，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：同前；中醫(yī)診斷：青風(fēng)內(nèi)障（余火未盡，黑睛生泡證），治法：清肝熄風(fēng)，消泡明目。方藥：石決明30 g、天麻12 g、菊花6 g、鉤藤15 g、黃芩、沙參、花粉、生地黃各12 g、麻黃6 g、蛇蛻9 g、蟬衣9 g、防風(fēng)12 g、益母草30 g。7劑，每日1劑，水煎服。布林佐胺等滴眼液繼用。

二診（2020 年6 月3 日）：眼痛流淚明顯減輕，結(jié)膜充血、角膜水腫亦減輕。右眼眼壓19 mm Hg，角膜基質(zhì)層水腫明細(xì)減輕，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀，角膜厚度494 μm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1,655.0（個(gè)/mm2），計(jì)數(shù)較前改善，六邊形細(xì)胞密度約為25%?？诳?、咽干明顯淢輕。原方加黃芪12 g，繼服7劑。

三診（2020 年6 月10 日）：右眼已不疼痛，檢查見(jiàn)角膜留有小片云翳，別無(wú)異常。囑規(guī)范滴用抗青光眼藥物，調(diào)控血壓、血糖，門診隨訪。

隨訪：2 年隨訪過(guò)程中角膜刺激癥狀未出現(xiàn)，大泡性角膜病變亦再未復(fù)發(fā)。

4.3 病例3

付某，女，73 歲。初診日期：2019 年9 月11 日。主訴：雙眼磣澀疼痛反復(fù)發(fā)作2 年余，加重1 d。病史：雙眼閉角型青光眼病史13 年，曾長(zhǎng)期滴用毛果蕓香堿、布林佐胺、噻嗎酰胺、蘇為坦滴眼液，口服乙酰唑胺等。2014年5月曾先后行雙眼抗青光眼手術(shù)治療，術(shù)后右眼眼壓一直在18～25 mm Hg 間波動(dòng)，左眼眼壓在正常范圍。視野檢查雙眼呈向心性縮小，右眼漸成管狀。2017 年春節(jié)因勞累、飲酒，突感右眼燒灼樣疼痛，沖洗、滴用潤(rùn)舒滴眼液后稍有好轉(zhuǎn)，后又疼痛。春節(jié)后醫(yī)院診斷為右眼大泡性角膜病變，曾用堿性牛成纖維生長(zhǎng)因子、雙氯酚酸鈉、妥布霉素等滴眼液滴眼，療效欠佳。2018 年清明節(jié)后左眼亦被診斷為大泡性角膜病變，治療方法及效果同右眼。人漸消瘦。刻下癥：雙眼疼痛緊閉，流淚，結(jié)膜充血，右角膜水腫混濁，其上可見(jiàn)2個(gè)小泡，并可小片狀云翳及新生血管，前房不清。左角膜可見(jiàn)云翳及1個(gè)隆起小泡。患者表情痛苦，面色少華，自述寐差多夢(mèng)，便秘。舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：黑風(fēng)內(nèi)障（血虛失養(yǎng)，黑睛生泡證）。治法：養(yǎng)血潤(rùn)腸，止痛消泡。方藥：當(dāng)歸18 g、白芍15 g、熟地黃15 g、川芎9 g、生黃芪15 g、黨參12 g、肉桂4g、乳香9 g、沒(méi)藥9 g、火麻仁30 g、生首烏24 g、黑芝麻15 g。7 劑，水煎服，除降眼壓藥外，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，每晚1次，明目熏眼液（院內(nèi)制劑，由一枝蒿、金銀花、川芎等組成），每日3次，外用，其他藥物停用。

二診（2019 年9 月18 日）：自述服藥2 劑后宿便排出，眼疼明顯減輕，查右角膜水腫明顯減輕，小泡僅余1個(gè)，右角膜小泡平復(fù)，患者不愿再做角膜內(nèi)皮鏡等檢查，繼用上法，原方加肉蓯蓉3 g、枳殼12g，繼服7劑。

三診（2019 年9 月25 日）：雙眼小泡平復(fù)，僅留云翳及新生血管。停外用藥，上方去乳香、沒(méi)藥，繼服7劑。

5 小結(jié)

青光眼大泡性角膜病變?yōu)檠劭齐y治之證，病程反復(fù)，患者十分痛苦。本文遵李教授審證求因，循本溯源，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治的總體思路方法。列舉郁熱犯目，黑睛起泡；余火未盡，黑晴生泡；血虛失養(yǎng)，黑晴生泡常見(jiàn)的3 種證候及其治法方藥。上述3 法為李教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，方中劑量，可視患者稟賦、身型酌情增減，其他中、西醫(yī)有效方法亦首肯心折，全以患者為重。另外，此病患者，多有舊病宿疾，臨證處方用藥需予兼顧。