孫虹教授治療進(jìn)行性色素性紫癜性皮病病案舉隅

徐 敏，郭 芹，唐江麗，孫 虹

（云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021）

進(jìn)行性色素性紫癜性皮病，又稱Schamberg 病，其多見于青壯年男性，是一種由毛細(xì)血管炎引起的紅細(xì)胞外滲和含鐵血黃素沉積的疾?。?］。皮損多見于脛前及踝周，典型臨床表現(xiàn)為針尖大小的紅色瘀點(diǎn)，融合成片，呈辣椒粉樣外觀。病程慢性，患者無自覺癥狀或伴輕度瘙癢。本病易反復(fù)發(fā)作，影響患者皮膚的美觀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于進(jìn)行性色素性紫癜性皮病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其病因可能與藥物、靜脈高壓、食物因素等密切相關(guān)［2］。西醫(yī)對(duì)于本病目前無理想的治療方法，臨床上常以少量口服或局部外用糖皮質(zhì)激素、口服維生素C 等為主，停藥后容易復(fù)發(fā)［3］。中醫(yī)歷史悠久，采用辨證論治、病證結(jié)合的方法，對(duì)于改善皮損癥狀、降低復(fù)發(fā)率等有一定的優(yōu)勢(shì)。孫虹教授系云南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，師從劉復(fù)興教授，從事中醫(yī)皮膚病診療工作30 余年，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸拜入其門，現(xiàn)將孫教授治療進(jìn)行性色素性紫癜性皮病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

進(jìn)行性色素性紫癜性皮病屬于色素性紫癜性皮病的其中一種亞型，尚無確切的中醫(yī)病名，統(tǒng)屬于中醫(yī)“紫癜”“血風(fēng)瘡”“血疳”“斑疹”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)于紫癜病的病因病機(jī)論述頗多，主要認(rèn)為與“風(fēng)、熱、毒、瘀、虛”相關(guān)。《外科啟玄》曰：“血風(fēng)瘡，此瘡多在兩小腿里外，上至膝，下至踝骨，乃血受風(fēng)邪而生也……”，認(rèn)為本病多因外感風(fēng)邪，郁于血分而發(fā)；《證治匯補(bǔ)》中提到“熱則傷血，血熱不散……出于肌膚而為斑”，認(rèn)為熱傷血絡(luò)是本病發(fā)生的主要原因。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“傷寒發(fā)斑有四，惟溫毒發(fā)斑至重”，闡明毒邪與本病關(guān)系甚是緊密。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“紫癜風(fēng)，血瘀于皮里”，認(rèn)為本病的發(fā)生與瘀血有關(guān)?！毒霸廊珪ぱC》云：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝”，闡明脾運(yùn)失健，氣虛不能攝血可發(fā)為此病。

孫虹教授歸納總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己在臨床工作中所診治的病例，認(rèn)為本病的病因無外乎內(nèi)外兩因，外感風(fēng)熱之邪或濕熱之邪，內(nèi)傷五臟之氣以致臟腑氣血功能失調(diào)。患者素體血熱蘊(yùn)盛，又外感風(fēng)邪，風(fēng)熱與血熱相博，迫血妄行，外溢肌膚而成紫斑；或外有濕熱之邪侵襲，熱邪熏灼營血，血不行經(jīng)，溢于脈外而發(fā)為斑疹；熱邪可熬血成瘀，瘀血郁結(jié)也可蘊(yùn)熱化毒，形成瘀熱，濕、熱、瘀三邪相兼，故本病反復(fù)難愈?；蛞蛩伢w虛弱或久病耗傷氣血，脾氣虛不能攝血，統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，溢于脈外，凝滯成斑。在本病的發(fā)病過程中，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿始終，可致本病進(jìn)一步發(fā)展。

2 內(nèi)治特點(diǎn)

孫虹教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)主要將進(jìn)行性色素性紫癜性皮病分為風(fēng)熱傷絡(luò)型、濕熱瘀阻型、脾虛失攝型三型。風(fēng)熱傷絡(luò)型主要表現(xiàn)為起病較急，紫癜色澤鮮紅，新疹不斷，大小不一，或伴癢感，可伴有發(fā)熱微惡風(fēng)寒、口干、咽痛等癥，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)；治以疏風(fēng)清熱，涼血散瘀，孫教授常選用劉老自擬貫防湯加減。常用藥物有貫眾、防風(fēng)、重樓、粉葛、前胡、板藍(lán)根、桔梗等。濕熱瘀阻型主要表現(xiàn)為紫癜以下肢為重，顏色紫紅，漸漸轉(zhuǎn)為黯紫色，可伴有局部灼熱、胃納不香等癥，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)；治以清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，方選三妙散加減。常用藥物有黃柏、薏苡仁、牛膝、忍冬藤、紫草、茜草、仙鶴草、地黃等。脾虛失攝型主要表現(xiàn)為病程日久或反復(fù)發(fā)作，紫癜色暗，皮膚干燥，可伴有食少、面色萎黃、神疲乏力等癥，舌淡，苔白，脈沉細(xì)；治以健脾益氣，養(yǎng)血攝血，方選歸脾湯加減。常用藥物有白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、太子參、槐花、黃芪等。孫虹教授認(rèn)為血管炎性皮膚病多從血論治，多以清熱涼血法、益氣活血法治之，并根據(jù)患者癥狀隨方加減，如咽痛者，加桔梗、大青葉；關(guān)節(jié)腫痛者，加虎杖、伸筋草；大便干者，加秦艽、郁李仁；食少者，加木香、砂仁。

3 外治特點(diǎn)

清代吳師機(jī)《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！碧岢鐾庵魏蛢?nèi)治一樣需要辨證施治，只是給藥的途徑有所不同。孫虹教授認(rèn)為外治法是皮病的一種特色治療方法，藥物透皮吸收，直達(dá)病所，有良好的局部療效，可根據(jù)患者皮損情況，選擇本院自制消炎止癢散、潤膚止癢散、祛風(fēng)止癢散、紫連膏、四黃軟膏等外用藥，并配合穴位貼敷、耳針、拔罐、針灸、放血療法等中醫(yī)綜合輔助治療，內(nèi)外合治，以提高臨床療效。

4 病案舉隅

患者高某，男，51 歲，因“雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑2 月余”于2021 年12 月2 日初診。患者訴2 月前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，色紅，無瘙癢疼痛，未行特殊處理，后皮疹逐漸增多，伴輕微瘙癢，遂至孫教授門診就診?？滔掳Y見：雙下肢泛發(fā)瘀斑、瘀點(diǎn)，撫之不礙手，壓之不褪色，呈暗紅色，以雙小腿伸側(cè)為重，雙下肢脛前局部破潰結(jié)痂，皮膚干燥，輕微瘙癢，偶感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，口干，無腹痛腹瀉，無嘔吐，無粘液血便，納眠可，大便3—4 次/日，量少，質(zhì)稍稀，小便正常。查咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。舌紅，苔白膩有裂紋，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。完善血常規(guī)、尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：進(jìn)行性色素性紫癜性皮病。中醫(yī)診斷為紫癜病，辨證屬濕熱瘀阻證，治宜清熱利濕，涼血止血活血。處方：三妙散加減（黃柏15g，薏苡仁30g，牛膝30g，紫草15g，仙鶴草30g，墨旱蓮30g，茜草30g，忍冬藤30g，雞血藤30g，陳皮10g，蒼術(shù)15g，厚樸15g，甘草10g），3 劑，水煎服，日服2 次，2 日1 劑。外用藥：將院內(nèi)消炎止癢散、潤膚止癢散各一包放入紗布中，用沸水沖泡，微溫時(shí)加入100mL 黑色陳醋，混勻后直接在盆中浸泡患處或用毛巾浸透濕敷，每次15—20min，每天2次。并配合雙耳尖放血療法（局部常規(guī)消毒，用三棱針直刺雙耳尖放出少量血液，刺畢用消毒棉球按壓針孔）。囑患者避免久站久立，劇烈運(yùn)動(dòng)。

2021 年12 月9 日二診，患者服藥后雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)仍存，顏色變淡，無新發(fā)皮疹，無瘙癢，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔微膩有裂紋，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。繼予清熱利濕，涼血止血活血為法，效不更方，原方繼續(xù)服用3 劑，并配合院內(nèi)消炎止癢散、潤膚止癢散外洗。

2021 年12 月16 日三診，患者訴無新起皮疹，雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑已大部分消退，無瘙癢，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白有裂紋，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。考慮現(xiàn)證濕熱已退，以寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，瘀血阻滯為主，擬溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，更方補(bǔ)陽還五湯合當(dāng)歸四逆湯加減：黃芪30g，白芍30g，川芎15g，當(dāng)歸15g，水蛭5g，桃仁15g，紅花10g，桂枝15g，燈盞細(xì)辛5g，甘草10g，通草10g，干姜10g，大棗10g。3 劑，水煎服，日服2 次，2 日1 劑。隨訪3 月無新發(fā)皮疹。

按語：本案患者因稟賦不耐，水濕內(nèi)生，濕性趨下，兼加熱邪，故雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，結(jié)合患者病程及舌脈象，孫虹教授認(rèn)為此患者初診時(shí)為急性發(fā)病，多以濕熱為主，辨證為濕熱瘀阻證，選用三妙散加減以清熱利濕，涼血止血活血。方中黃柏清熱燥濕，薏苡仁利濕健脾，共奏清熱利濕護(hù)胃之效；紫草性寒，涼血活血，解毒透疹消斑，長于清血分之熱邪；茜草涼血止血，活血祛瘀，墨旱蓮滋陰益腎，共行清熱涼血滋陰之效；仙鶴草益氣止血，牛膝引藥下行，兩藥相合以引藥達(dá)于患處；忍冬藤、雞血藤共為藤類藥物，以增通絡(luò)活血之效；厚樸、陳皮行氣燥濕，蒼術(shù)善燥化中焦之濕；甘草調(diào)和諸藥。全方性寒，既有涼血之品，又有益氣之藥，共奏清熱利濕，涼血止血活血之效。二診時(shí)患者皮損、瘙癢較前改善，提示邪以祛半，繼守前方清熱利濕，涼血止血活血之基本思想，效不更方。三診時(shí)患者皮疹已大部分消退，提示邪氣基本已祛，且上方皆為寒涼之品，并結(jié)合患者舌脈象，考慮其正氣恐有受損，故以補(bǔ)陽還五湯合當(dāng)歸四逆湯加減以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈以固療效。

5 小結(jié)

進(jìn)行性色素性紫癜性皮病病程慢性，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)治療療效確切，副作用小，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。孫虹教授在臨床工作中首重辨證，證病結(jié)合，分型論治，靈活運(yùn)用清熱涼血藥、活血散瘀藥，在臨床中獲得良好效果，故筆者將孫教授治療進(jìn)行性色素性紫癜性皮病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享，為臨床醫(yī)生治療本病時(shí)遣方用藥提供新的思路和參考。