葉小漢基于微型積證理論治療深靜脈血栓形成的經(jīng)驗

龔文婕， 侯熾均 （指導：葉小漢）

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

深靜脈血栓形成（DVT）是指由于年齡、炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)、肢體長期制動或其他多種原因?qū)е碌囊环N外周血管疾病，其病理機制改變表現(xiàn)為機體出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等。1994 年國家中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)病證診斷療效標準》將其正式定名為“股腫”。歷代醫(yī)家多認為，“股腫”的病理因素包括濕、熱、瘀、虛四者，發(fā)病關(guān)鍵是痰瘀互結(jié)，治法以活血化瘀、利濕消腫為主。廣東省名中醫(yī)葉小漢教授為提高痰瘀互結(jié)型股腫患者的療效，綜合自身臨床多年來的經(jīng)驗體會，深入剖析股腫的病因病機，根據(jù)異病同治的原則，創(chuàng)新性地提出應用“微型積證”理論來論治該病，現(xiàn)將其診治思路闡述如下。

1 微型積證理論的提出

積證作為病證名，是中醫(yī)學的獨有稱謂，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有涉及，歷代醫(yī)籍多稱之為“積”“癥”“瘕”“瘤”“腸蕈”“息積”“積聚”等[1]?！鹅`樞·百病始生》首次提出積證的概念：“是故虛邪之中人也，始于皮膚。皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛?！糁诿}，稽留而不去，息而成積”；該篇同時論及積證的病因病機，主要包括三大類，即得寒乃生積，飲食勞傷及七情內(nèi)傷而成積，正氣虧虛致津血凝聚而成積[2]。其治療總則不外乎補其不足，損其有余，用溫補、滋潤之法補整體之虛，攻逐、疏散之法瀉局部之實。后世醫(yī)家以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論為基礎(chǔ)，進一步深化了對積證的認識，提出了具體的理法方藥。如張仲景在《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》[3]100中載：“積者，臟病也，終不移”，明確指出了積證的陰陽屬性及性質(zhì)；首次提出了“癥”的病名，并選用鱉甲煎丸和桂枝茯苓丸來消除癥積，并顧護正氣?！吨T病源候論》[4]中所載的“臟腑受邪，初期未能為積聚，諸邪留而不去，乃成積聚。……若積久歲月，人皆柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，遂致死”，指出該病的病程較長，通常具有邪氣漸積成病的過程，且日久預后差。

對于與積證相關(guān)的病癥，大多數(shù)學者認為積證與現(xiàn)代惡性腫瘤疾病及病癥相關(guān)[5]，比如“肝積”“息賁”與原發(fā)性肝癌有關(guān)，“伏梁”與腹部腫瘤有關(guān)，“痞氣”與黃疸、膨脹有關(guān)，“腸蕈”“石瘕”與卵巢腫瘤、大腸癌、子宮內(nèi)腫瘤等有關(guān)。但若僅根據(jù)古醫(yī)籍中提及的癥狀描述就將積證等同于現(xiàn)代惡性腫瘤，則有以偏概全之嫌。潘智敏認為，積證并不單指體內(nèi)有形的結(jié)塊，也應包括身體微觀的由氣、血、痰、食等各種積滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)而形成的各種病變[6]。如積于腦動脈可發(fā)為“腦積”，出現(xiàn)腦動脈硬化、腦血管疾病[7]；積于血管脈道發(fā)為“脈絡(luò)積”，可出現(xiàn)動脈粥樣硬化、高血壓[8]；積于心肌發(fā)為“心積”，出現(xiàn)心室肥厚、心肌纖維化改變[9]；積于腎小動脈發(fā)為“腎絡(luò)積”，出現(xiàn)腎小動脈硬化、腎纖維化[10]。雖然各個“積證”的外部表現(xiàn)不同，治療方法在積證的不同階段也有不同的側(cè)重，但其病因病機大致相同。病理關(guān)鍵在于正虛、氣滯、津停、血瘀，這四者?；橐蚬?，留而不去，日久則成積。

廣東省名中醫(yī)葉小漢教授提出“微型積證”的相關(guān)理論，認為“微型積證”是指血管內(nèi)氣機運行失暢或氣血虧虛，導致津液流通不暢，聚而成痰成瘀，痰瘀有形實邪相互搏結(jié)于血管內(nèi)，日久成積；其病性屬本虛標實。積證屬有形而固定不移之物，治法除了祛痰化瘀外，重點還應在于軟堅散結(jié)。針對積證，葉小漢教授創(chuàng)立了“心脈康”片，該片劑主要由鱉甲、枳實、膽南星、三棱、莪術(shù)、石斛等藥物組成。該課題組相關(guān)研究人員通過動物造模、細胞實驗及臨床試驗均證實了應用軟堅散結(jié)法可有效改善動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、冠脈介入術(shù)后、高脂血癥、深靜脈血栓形成的病理生理狀態(tài)，通過減少脂質(zhì)沉積、降低炎癥因子水平、保護內(nèi)皮細胞、改善血管狀態(tài)、促進微循環(huán)等達到治療疾病的目的[11]。

2 微型積證與深靜脈血栓形成的關(guān)系

下肢深靜脈血栓形成為臨床上常見的靜脈回流障礙性疾病，可歸屬于中醫(yī)學的“股腫”范疇。“股腫”的病理特點是靜脈內(nèi)有形的血栓形成，病性屬本虛標實，其基本病理要素是濕、熱、瘀、虛。歷代學者根據(jù)“股腫”不同時期邪正盛衰的狀態(tài)，將股腫的基本證型劃分為濕熱下注型、血瘀濕重型、脾腎陽虛型、血脈瘀滯型、脾虛濕瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型等；其中，瘀血阻塞導致血流不暢是該病的基本病機[12]。痰瘀等有形實邪阻滯，導致患者一身氣機無法正常運行。氣機失常致氣失升降，氣不能行血，亦不能行津，脈絡(luò)不通，營血不通，導致血液、津液輸布代謝失常，濕邪流于下肢，表現(xiàn)為水液泛溢下肢出現(xiàn)水腫；體內(nèi)氣機阻滯，不通則痛，故患肢出現(xiàn)疼痛；氣機失常致經(jīng)脈瘀滯日久，則出現(xiàn)表淺絡(luò)脈顯露、皮膚色素沉著、淺靜脈擴張等臨床表現(xiàn)。有關(guān)下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)證型的數(shù)據(jù)挖掘顯示，舌暗紅苔白膩、脈弦滑為出現(xiàn)頻率最高的四診信息之一[13]。葉小漢教授通過分析下肢深靜脈血栓的病理學變化，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓無論邪正盛衰的哪個時期，其局部微觀病變均與微型積證相類似，均表現(xiàn)為痰瘀等有形實邪相互搏結(jié)于血脈，為有形、固定不移之物，病在血分。對于微型積證的治療，當在活血化痰的基礎(chǔ)上，配以辛味通絡(luò)、益氣通脈、軟堅散結(jié)之法。

3 基于微型積證理論探討深靜脈血栓形成的中醫(yī)藥治療

《景岳全書·積聚》云：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已”，即如《素問·至真要大論》所言：“堅者削之，……結(jié)者散之，留者攻之”“虛者補之”。

3.1 以活血化瘀、益氣化痰為深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)治法葉小漢教授認為，血瘀證貫穿“股腫”的整個病理進程，治療當以活血化瘀為基本治法。因積證為瘀滯時間較長的疾病，故需采用效力更強的破血逐瘀藥物。張景岳提出，對于積聚未久而元氣未衰者，此時應予速攻，若緩緩圖之則會養(yǎng)成其大勢，之后更難以遏制。張錫純喜用三棱、莪術(shù)消癥積，認為兩者能消瘀血而不耗氣血。葉小漢教授亦常用三棱、莪術(shù)消癥積，認為對于這類癥積患者，只要配伍、用量得當，因其自身實邪較重，破血藥不會過于損傷正氣。且三棱與莪術(shù)乃相須使用，除了可破血逐瘀，亦可行氣，使一身之痰濁瘀血隨氣之流通而散。

百病多由痰作祟，歷代醫(yī)家均認為痰濕為深靜脈血栓形成的另一重要病理因素。膽南星性涼，能清熱化痰；半夏性溫，能燥濕化痰、消痞散結(jié)。膽南星與半夏為臨床上常用的化痰藥對，二者一寒一溫，陰陽和調(diào)，適用于濕痰阻滯較重或出現(xiàn)頑痰者；治療積證留于血脈者，亦常用之。

臨床治療血病亦要通暢氣機，氣能行津，一身之氣通暢則一身之津液亦通?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中云：“當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。《血證論》提出“氣為血之帥，血為氣之母”，亦有“結(jié)者散之”“久病要開郁”之說。林佩琴在《類證治裁》中主張，對于積證而言首當理其氣，方可選大七氣湯、排氣飲等辛散溫通之品理氣通脈[14]。葉小漢教授認為，厚樸、枳實是臨床上破氣效果較強的藥對，兩者寒溫并用，合用可破氣消積、化痰除痞。

邪之所湊，其氣必虛。歷代醫(yī)家認為，股腫乃本虛標實，本虛以脾虛、氣虛為主?！杜R證指南醫(yī)案》指出，“大凡絡(luò)虛，通補最宜”；《醫(yī)學心悟·積聚》亦指出，“虛人患病積證，必先補虛調(diào)理脾胃，使脾胃功能如常，增強飲食，以扶助正氣，而后用強藥攻其積，此為善治”。且長期使用破氣、破血之品，難免損傷正氣，故葉小漢教授提出在活血化瘀祛痰之余，當輔以補益脾胃之法，常用石斛、白術(shù)等藥。胃喜柔潤，石斛可益胃生津、滋陰清熱；脾喜剛燥，白術(shù)能健脾益氣、燥濕利水，扶助正氣以消散癥積。

3.2 軟堅散結(jié)以實現(xiàn)“堅者消之”隨著歷代醫(yī)家基于“堅者消之”治療癥瘕積聚臨床實踐的深入，逐漸從消法中分化出一種軟堅散結(jié)的特色治法。葉小漢教授認為，軟堅散結(jié)法不應單指軟堅散結(jié)藥物的運用，在具體臨床應用中，根據(jù)不同的病因病機輔以不同的治法以實現(xiàn)“堅者消之”，均可歸屬為軟堅散結(jié)法。如針對痰凝血瘀而致的積證者，采用活血化瘀、祛痰除濕之法，亦可稱為軟堅散結(jié)法；選用蟲類藥，取其“蟲藥飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”之義，亦可稱為軟堅散結(jié)法；選用咸的貝殼類藥物，取“咸能軟”之義，亦可稱為軟堅散結(jié)法。

治療積證常選用的軟堅散結(jié)藥有地龍、鱉甲、牡蠣等。蟲類藥如地龍等治療血栓性疾病已有悠久的歷史，具有草本植物藥所不具備的破血逐瘀、通絡(luò)散結(jié)之效。地龍性寒，可通行一身之經(jīng)絡(luò)。《神農(nóng)本草經(jīng)》言鱉甲治癥瘕堅積，能入絡(luò)搜邪。血熱煎熬成塊化為瘀血，熱在血分，鱉甲亦能滋陰退熱。牡蠣味咸，性微寒，能滋陰潛陽、軟堅散結(jié)，是治療癥積瘕聚的常用中藥?！督饏T要略》有咸寒止渴、滋陰清熱之說；吳鞠通在溫病中多用牡蠣，取益陰清熱之效，亦合深靜脈血栓的熱證病機。

3.3 以丸劑為主破積消堅仲景云：丸藥者，能破積聚，消堅痞?！峨s病廣要·積聚》[15]亦云：“凡諸塊不宜用煎劑，只宜用丸子。蓋塊至難消，若用煎劑，如過路之水而已，徒傷元氣，于塊無益。惟丸子入胃，徐徐而化，徑至所患之處，潛消默奪，日漸損削，其塊自小?！惫蕦τ谝恍╇y以短期內(nèi)消散的病癥或組成藥物中含有峻烈動血耗氣之品，均可采用峻藥緩圖，可選用丸劑、散劑、片劑等徐徐圖之。如張仲景在《金匱要略》中采用大黃?蟲丸治療虛勞瘀血證，以鱉甲煎丸治療瘧母癥瘕等。

綜上，深靜脈血栓的的病理機制與體內(nèi)高凝和高纖溶狀態(tài)[16]、炎癥反應參與血栓形成[17]、血管內(nèi)皮受損[18]、免疫功能失調(diào)導致凝血級聯(lián)反應[19]等有關(guān)，其局部微觀病變與微型積證相類似，表現(xiàn)在痰瘀等有形實邪相互搏結(jié)于血脈，為有形、固定不移之物，病在血分。治療深靜脈血栓可采用活血化瘀、軟堅散結(jié)、行氣導滯、化痰散結(jié)等法，可選用三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、厚樸、枳實、膽南星、半夏、地龍、石斛、白術(shù)等藥。現(xiàn)代藥理學研究表明，鱉甲、牡蠣具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[20-21]，三棱、莪術(shù)具有抗栓、抗炎、修復受損內(nèi)皮的作用[22-23]，枳實、厚樸具有抗炎、修復受損內(nèi)皮的作用[24-25]，膽南星、半夏具有抗炎、改善血流動力學的作用[26]，蟲類藥地龍具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[27]，石斛、白術(shù)具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[28-29]。

4 病案舉例

患者沈某，男，66 歲，2021 年4 月1 日初診。主訴：雙下肢腫痛1個月余?；颊?個月前因久坐后出現(xiàn)雙下肢腫痛，呈陣發(fā)性，活動后加重，伴皮膚暗紅，左側(cè)更為明顯，局部青筋怒張，活動后加重，痛有定處。當時未予重視，未予特殊處理。刻下癥見咽中少許痰，納呆，眠欠佳，大便黏膩，小便調(diào)。舌暗淡，苔薄白稍膩，脈沉澀。入院查體可見雙下肢浮腫，以足背、足踝、脛前為主，呈凹陷性，雙下肢皮色瘀暗（左側(cè)明顯），皮溫稍高，左下肢腿圍較右下肢增粗，左下肢可見散在淺靜脈擴張。輔助檢查結(jié)果提示：D-二聚體205 mg/L。下肢靜脈血管CT 檢查（CTV）結(jié)果提示：左側(cè)股靜脈閉塞；右側(cè)股靜脈充盈欠缺。

西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成；中醫(yī)診斷：股腫（痰瘀互結(jié)證）?；贾獵TV 檢查結(jié)果提示血栓部位較高，當時建議行手術(shù)治療，患者及家屬考慮經(jīng)濟原因拒絕手術(shù)，要求藥物保守治療。故西醫(yī)以口服利伐沙班（15 mg， bid）治療。中藥治療以活血化痰、益氣通脈、軟堅散結(jié)為法。處方用藥如下：鱉甲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，膽南星10 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，枳實10 g，牡蠣30 g（先煎），地龍10 g，路路通15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g。共21劑，每日1劑，水煎取汁約400 mL，分兩次于早晚溫服。另配合東莞市中醫(yī)院院內(nèi)制劑心脈康片（由鱉甲、枳實、膽南星、三棱、莪術(shù)、石斛等藥物組成；0.75 g，tid）口服治療。

2021 年4 月22 日二診。實驗室檢查結(jié)果提示：D-二聚體101 mg/L；下肢CTV 提示：左側(cè)股靜脈部分再通；右側(cè)股靜脈充盈欠缺?；颊咴V癥狀較前有所緩解，下肢青筋顏色變淡，腫脹較前減輕，仍有少許疼痛，皮膚瘀暗較前好轉(zhuǎn)，食納一般，眠欠佳，二便調(diào)。舌脈同前。治療上，西藥利伐沙班改為20 mg，qd；中藥于初診方基礎(chǔ)上加何首烏藤15 g 安神助眠兼可通絡(luò)。共30 劑，煎服法同前。同時繼續(xù)服用我院院內(nèi)制劑心脈康片（0.75 g，tid）。

2021 年5 月22 日三診。實驗室檢查結(jié)果提示：D-二聚體21 mg/L；下肢CTV提示：雙側(cè)股靜脈部分再通，患者雙足未見明顯腫脹?；颊咴V無明顯疼痛，皮膚色稍暗，納眠及二便均調(diào)，舌淡紅，苔白稍膩，脈沉。效不更方，方藥同二診方，共60 劑，煎服法同前。繼續(xù)利服用利伐沙班（20 mg，qd）、心脈康片（0.75 g，tid）治療。治療2 個月后，患者小腿腫脹、疼痛均消失；隨訪患者，一年內(nèi)未復發(fā)。

按：人體陽氣隨著年齡的增長不斷衰減。該病案患者年老而陽氣衰弱，加之久臥久坐更致傷氣，氣虛難以推動血液及津液運行，瘀血內(nèi)阻、水津內(nèi)停，脈道澀滯加劇，痰濁及瘀血停留在血脈內(nèi)，絡(luò)脈阻塞，留而不去，經(jīng)久以致成積?；颊吲R床表現(xiàn)為患肢膚色暗紅，局部青筋怒張，疼痛有定處。咽中有痰，納呆，大便黏膩，舌暗淡，苔膩，脈沉澀，此均為痰濁瘀血膠結(jié)之征。

股腫的病位在血脈，有形可征，可歸類于“微型積證”范疇，辨證屬痰瘀膠結(jié)，脾虛痰盛。葉小漢教授根據(jù)“留者攻之，堅者消之，結(jié)者散之，虛者補之，辛味通絡(luò)，絡(luò)虛通補”的治療原則，結(jié)合藥物的四氣五味特點及下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病特點，處方用藥以心脈康原方為底方，酌加益氣通絡(luò)、軟堅散結(jié)之品以加強療效。方中鱉甲取軟堅散結(jié)之功，加用地龍通絡(luò)共為君藥。緣脈絡(luò)經(jīng)久閉塞，氣血津液凝滯不能流通，化為痰濕及瘀血，痰瘀互結(jié)導致經(jīng)絡(luò)更加不通，需取蟲類藥地龍搜剔善行、攻沖走竄之功，方能使得一身之經(jīng)絡(luò)氣血通調(diào)。路路通能通十二經(jīng)絡(luò)，旨在通經(jīng)散瘀止痛。三棱、莪術(shù)具有活血化瘀、消散癥瘕之功。膽南星專祛經(jīng)絡(luò)之風痰；姜半夏、牡蠣化痰散結(jié)；陳皮、枳實行氣散結(jié)，二者合用可使氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。攻伐太過，易傷正氣，故在蟲類藥物及破血藥基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、白術(shù)等扶正之品，以助脾胃氣旺，漸漸使膠結(jié)之痰濁瘀血消磨開散。同時，黨參與白術(shù)可補脾，脾氣健運則運化水濕功能恢復正常，水濕化則腫滿自消。加用心脈康片劑，增強藥物軟堅散結(jié)之功，取竣藥緩圖之意，且片劑用藥方便，可以提高患者用藥的依從性，從而達到預期治療效果。

中藥復方具有多靶點、多途徑、整體調(diào)控及不良反應少的優(yōu)勢。葉小漢教授對于深靜脈血栓形成的治療，從微型積證著手，治以活血化瘀、行氣化痰、辛味通絡(luò)、軟堅散結(jié)為法，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療該病提供了思路與方法。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，心脈康加減方亦可以通過改善機體高凝狀態(tài)、干預凝血級聯(lián)反應、改善血液流變性、減輕炎癥反應、修復受損內(nèi)皮細胞、增強免疫力等，從而防治下肢深靜脈血栓形成。