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    朱玲從“虛、郁、瘀”論治高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

    2023-08-08 00:44:44吳昱瑛張兆萍指導(dǎo)朱玲
    關(guān)鍵詞:腎精陽明高齡

    吳昱瑛, 張兆萍 (指導(dǎo):朱玲)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

    高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指≥35 歲的女性發(fā)生連續(xù)2次或2次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)的發(fā)病率約為1%~5%,且在逐年上升[2]。《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》將≥35 歲定義為女性生殖高齡的分界線[3]。≥35歲的女性的自然流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高,妊娠率和活產(chǎn)率顯著下降。隨著“二孩—三孩”生育政策的實施,晚育、高齡再生育女性人數(shù)增加,高齡RSA 的發(fā)病率也隨之上升。21~35歲是女性最佳的生育年齡[4],35歲以后的女性卵巢儲備功能下降,生育力下降,故高齡為RSA 發(fā)生的危險因素[5]。RSA 病因復(fù)雜,主要包括遺傳、免疫、易栓、解剖及內(nèi)分泌因素等,其治療較棘手,且部分治療措施的療效及安全性尚存在爭議,是目前婦產(chǎn)科界面臨的治療挑戰(zhàn)。

    RSA 可歸屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”等范疇,病名首見于《諸病源候論》之“妊娠數(shù)墮胎候”專論。對于高齡RSA 女性,如何提高受孕成功率,同時有效改善卵巢儲備功能、提高生育力,已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。中醫(yī)藥在改善卵巢儲備功能、提高生育力等方面具有獨特優(yōu)勢。朱玲教授師承全國名中醫(yī)、嶺南羅氏婦科診法代表性傳承人羅頌平教授,是嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人,已致力于中醫(yī)藥改善卵巢儲備功能和生育力的臨床和基礎(chǔ)研究多年。該團隊前期的研究[6-7]發(fā)現(xiàn),補腎填精中藥能改善卵巢儲備功能,其機制可能與上調(diào)Notch 信號通路以促進卵巢生殖干細胞的干性維持及表達有關(guān)。臨床上,朱玲教授繼承了嶺南羅氏婦科在調(diào)經(jīng)、種子、安胎方面的獨特優(yōu)勢和特色,在高齡RSA 的診治上積累了豐富的臨床經(jīng)驗,認為RSA 的病機特點為“虛、郁、瘀”,具體表現(xiàn)為:腎精不足,陽明脈衰;內(nèi)傷情志,肝氣郁結(jié);屢墮致瘀,血行不暢?,F(xiàn)將朱玲教授診療高齡RSA的經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

    1 腎精漸衰,陽明脈衰,孕育力下降是高齡女性的生理病理特點

    《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!迤?,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮……故形壞而無子也?!痹摱握撌鼋沂玖伺陨彻δ軓陌l(fā)育到逐漸衰竭的過程。腎為先天之本,腎精乃生命之本原,可化生元陰元陽,為臟腑陰陽之根本。五臟六腑之精,脾胃運化的水谷之精,皆藏于腎,經(jīng)腎之氣化,方可再為臟腑所用,而腎精又有賴于后天脾胃運化之精的充養(yǎng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的生殖理論突出了腎精在化生天癸、促進生殖器官發(fā)育成熟中發(fā)揮的至關(guān)重要作用,同時指出了女性生殖軸機能衰老的過程始于陽明脈衰,進而發(fā)展至三陽脈衰、太沖脈衰少,最終至天癸竭。女性以“五七”為分水嶺,高齡女性年逾“五七”,腎中精氣由盛而衰?!瓣柮髅}衰”,一是指氣血生化乏源,二是指脾胃運化失常,導(dǎo)致先天失養(yǎng),天癸失資,沖任不固,血??仗??!澳I者主水,受五藏六府之精而藏之”,腎為臟腑功能活動之根本,腎衰則其余臟腑皆衰,生殖之精和全身臟腑功能衰弱,生殖機能隨之衰退。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,高齡女性生育力下降的實質(zhì)是卵細胞的數(shù)量和質(zhì)量下降。研究[8]表明,腎中精氣的盛衰影響卵細胞的數(shù)量和質(zhì)量。與“三七”“四七”女性相比,“五七”后女性的腎精不足證候積分逐漸增加,其血清促卵泡激素(FSH)水平逐漸升高,血清抗繆勒氏管激素(AMH)、竇卵泡(AFC)、獲卵率、優(yōu)卵率、受精率、優(yōu)胚率及妊娠率水平逐漸降低,表明腎精變化已影響卵細胞的數(shù)量和質(zhì)量,其途徑可能與線粒體異常、卵細胞染色體的分離異常、細胞凋亡、卵母細胞的能量代謝障礙等有關(guān)[8-9]。

    朱玲教授基于高齡女性的生理病理特點,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,認為高齡RSA 的根本病機為腎精不足,陽明脈衰,治療當以補腎健脾、疏肝解郁、養(yǎng)血活血為基本大法。

    2 高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機特點為“虛、郁、瘀”

    2.1 虛—腎精不足,陽明脈衰腎主封藏,腎為天癸之源,沖任之本,腎主系胎。高齡女性腎精漸衰,腎之封藏功能受損,天癸乏源,沖任不固,系胎無力,則胎元難固。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能均以耗虧氣血為主,故女子衰老以陽明脈衰為始。陽明為“水谷氣血之?!?,天癸的充盛源于腎中先天之精,有賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)。陽明經(jīng)在腑為胃,在臟為脾。脾胃為后天之本,氣血生化之源。若胃中水谷盛,脾胃健運,先后天互資,腎精充盛,則天癸得資,生殖機能旺盛。沖脈隸于陽明,任脈主胞胎,沖任互相維系,陽明氣血旺盛,則沖任得以充養(yǎng)、氣血調(diào)和,胞宮之行經(jīng)、孕育之生理功能得以正常運行。因高齡女性腎精不足、陽明脈衰之生理特點,腎-天癸-沖任-胞宮軸運作易致失常,胞宮難以受孕,或既孕卻胎無所系、胎失所養(yǎng),出現(xiàn)胎漏、胎動不安,甚者數(shù)墮胎。故腎精不足、陽明脈衰、氣血不充是高齡RSA的根本病機。

    2.2 郁—肝氣郁結(jié),氣機不暢RSA“屢孕屢墮”“應(yīng)期而墮”的疾病特點,加上現(xiàn)代女性承受著來自社會、工作、家庭的多重壓力,導(dǎo)致高齡RSA 婦女多敏感悲觀,容易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁的情緒。這些不良情緒可致女性情志不暢、肝氣郁結(jié)。女子以肝為先天,以血為用。肝藏血,肝血有余則沖任二脈得充,肝腎精血同源,腎水生肝木,腎精肝血榮損與共,肝腎調(diào)和,則胞宮藏泄有序,月月如期,胎孕正常;肝主疏泄,為氣機升降調(diào)暢之樞,肝氣條達,則氣機調(diào)暢,胞宮才能正常行使其生殖功能。屢墮可傷血,而血之源乃腎精所化、脾運所生。腎水虧虛,脾失健運,陰血不充,肝失所涵,肝血不足,沖任空虛,孕后胚胎失養(yǎng),終致墮胎。高齡RSA 其病機之本在脾腎,與肝密切相關(guān)。

    2.3 瘀—瘀阻胞宮,沖任損傷高齡女性正氣虛弱,情志不遂,而腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)所致的痰、熱、瘀等有形之邪,可郁于胞宮而成癥瘕。隨著年齡的增長,高齡女性盆腔包塊、子宮肌瘤或內(nèi)膜病變等的發(fā)生率也升高,影響子宮內(nèi)膜容受性,從而增加流產(chǎn)的風(fēng)險[10]。而反復(fù)流產(chǎn)造成的瘀血滯留胞宮、胞脈、胞絡(luò),或多次宮腔操作直接損傷沖任、胞宮,導(dǎo)致沖任氣血運行不暢。瘀阻胞宮,母體難以攝精成孕,或孕后新血難生,血海不充,無以養(yǎng)胎;瘀阻氣機,沖任失調(diào),胎元不固,最終皆可致流產(chǎn)。已有研究[11]發(fā)現(xiàn),血栓前狀態(tài)(prethrombotic state,PTS)是RSA發(fā)生的重要因素之一,約1/3的RSA患者具有血栓前狀態(tài),而女性隨著年齡增加,PTS發(fā)生的風(fēng)險也在逐步升高,35 歲以上女性可疑PTS 篩查的陽性率可達45.12%。血栓前狀態(tài)造成的高凝狀態(tài),使子宮胎盤血流動力學(xué)改變,形成微血栓,最終導(dǎo)致流產(chǎn)??梢?,血栓前狀態(tài)與中醫(yī)之血瘀有著高度相似性和相關(guān)性。

    3 補虛固本、解郁活血是高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療大法

    3.1 補腎填精,調(diào)補陽明,緩腎精之衰,強后天之本高齡RSA 女性其病之本為腎精不足,陽明脈衰,治療當補腎填精,健脾益胃,益氣養(yǎng)血,預(yù)培其損。嶺南羅氏婦科診治疾病具有脾腎并重、先后天兼顧的特點,朱玲教授作為嶺南羅氏婦科傳承人,尤其重視脾腎之間的相輔相成對穩(wěn)固胎元的作用[12-13]。朱玲教授治療高齡RSA選方常以補腎固沖丸(由菟絲子、續(xù)斷、阿膠、鹿角霜、巴戟天、杜仲、當歸、枸杞子、黨參、白術(shù)、砂仁、熟地黃、大棗等藥物組成)為基礎(chǔ)方靈活化裁,以達補腎健牌、益氣養(yǎng)血、固攝沖任之功。

    對于以腎虛為主的高齡RSA 女性,多以左歸丸、歸腎丸等加減以補腎填精,其加減如下:偏陰血不足者佐熟地黃、紫河車等補腎益精,偏陽虛者佐菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等以溫腎助陽,偏脾虛者合四君子湯健脾益氣,力求脾腎兼顧,氣血雙補,陰陽調(diào)治。若需防熟地黃等滋膩礙胃,可配伍嶺南特有之廣藿香、新會陳皮、化州橘紅等以化濕、理氣、祛痰,使之補而不燥,滋而不膩,又可和胃安胎。臨證用藥喜以菟絲子、黨參為君。菟絲子辛甘性平,且其蔓延生長于草木之上,具有善吸他物之氣以自養(yǎng)的特點,可助胎元承襲其母之氣化。黨參性味甘平,《本草正義》認為其具有“健脾運而不燥,滋胃陰而不濕”的特點,用之健脾益氣養(yǎng)血,同時又無滋膩、剛燥之弊。菟絲子、黨參二味合補腎脾,從先天以固胎元,從后天以養(yǎng)胎體。陰虛內(nèi)熱者可酌加女貞子、墨旱蓮、黃芩等;大便干結(jié)者改用淮山藥取代茯苓;口干唇燥者,以太子參易黨參,去白術(shù)加石斛、沙參以生津潤燥。朱玲教授臨證治療高齡RSA,審因辨證,用藥靈活,但總歸不離補腎填精,調(diào)補陽明,健運脾胃,益氣養(yǎng)血,以后天資先天,先后天共調(diào)之大法。

    3.2 解郁活血,調(diào)和氣血,疏肝氣之郁,調(diào)氣血之暢腎精肝血,榮損與共。同時,肝主疏泄,腎主封藏,生殖之精有規(guī)律地疏泄有賴于肝腎藏泄互用?;诟啐gRSA“郁”“瘀”之病機,朱玲教授認為,欲補脾腎、益氣血,需同時重視疏肝氣、解郁結(jié)、化血瘀。氣機通調(diào),樞機轉(zhuǎn)動,脾胃氣機得振,才能化生氣血源源不斷,為其后補腎填精、固本培元奠定基礎(chǔ)[14]?!陡登嘀髋啤费裕骸胺蝠B(yǎng)胎半系于腎水,然非肝血相助,則腎水實有獨力難支之勢,故保胎必滋腎水,而肝血斷不可不顧?!贬槍Ω啐gRSA之“郁”“瘀”,治療多以疏肝活血、益氣養(yǎng)陰為法,常用香附、柴胡、枳殼、合歡花等疏肝解郁、寧心安神之品,郁開則木不克土,肝平則火不妄動;加黨參、白術(shù)可使行氣不耗氣,在熟地黃、當歸、白芍滋補陰血的基礎(chǔ)上,使行氣不傷陰血;加砂仁等健脾開胃之品可使水精四布。疏肝之郁即開腎之郁,補肝陰、滋腎精,肝腎之氣舒則其精暢通,肝腎之精旺而水利,肝腎潤澤,氣血沖任調(diào)和,則胞胎自榮。對于宿有癥瘕且血瘀甚而癥見經(jīng)行不暢、腹痛、腰酸墜脹者,治療多以益氣和血、補腎活血為法,經(jīng)期可選桂枝茯苓丸合理沖湯(黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、知母等)以散結(jié)消癥、調(diào)經(jīng)祛瘀,排卵或妊娠后則以壽胎丸為主以健脾固腎安胎,辨證佐以橘核、荔枝核、丹參、雞血藤等理氣行滯、養(yǎng)血活血之品。

    3.3 選用膏方,持之有效,養(yǎng)沖任之虛,筑胎元之源高齡RSA 病因復(fù)雜,達到再生育的治療難度大、周期長,而膏方具有便攜、口味較佳、適宜長期服用的特點,故朱玲教授臨床上常根據(jù)辨證佐用不同膏方治療,以增強患者依從性,提高療效。膏方有平調(diào)氣血陰陽、補虛扶正、調(diào)理臟腑之功,對于高齡RSA 的治療尤宜。嶺南羅氏婦科根據(jù)嶺南地區(qū)的氣候特點、女性體質(zhì)差異等,三因制宜,創(chuàng)制適合不同季節(jié)服用的嶺南四季膏方[15]。根據(jù)RSA女性腎脾虛之本,在備孕階段多選用以歸腎丸為基礎(chǔ)方的種子膏方,調(diào)和陰陽;而受孕后則可采用以壽胎丸合四君子湯加減為基礎(chǔ)方而制成的安胎膏方,處方配伍注重補腎健脾。

    3.4 孕后安胎,養(yǎng)胎固胎,固胞宮之安寧,助胎氣之長養(yǎng)朱玲教授在重視對高齡RSA 孕前調(diào)理的同時,也強調(diào)孕后早安胎,關(guān)注患者停經(jīng)后是否出現(xiàn)陰道流血、腹痛、腰酸等癥狀,即使未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象,也需積極安胎治療,定期復(fù)查,密切隨訪,一般治療至妊娠12 周,或超過既往最長的流產(chǎn)孕周。孕后安胎首選壽胎丸配合中成藥助孕丸、滋腎育胎丸等,可配伍四君子湯,以達健脾養(yǎng)血、固腎安胎之功。根據(jù)患者肝郁血瘀的病機特點,酌加疏肝、寧心、固澀之品,如合歡花、素馨花、鉤藤、酸棗仁、金櫻子、覆盆子等,同時可稍佐丹參、雞血藤等平和之養(yǎng)血活血藥。

    4 病案舉例

    患者陳某,女,39 歲?;颊咭颉胺磸?fù)自然流產(chǎn)3 次”于2020 年3 月12 日初診?;颊哂?006、2012 年各剖宮產(chǎn)一女,2014 年、2015 年均于孕8+周時因胎兒停止發(fā)育(簡稱“胎?!保┬星鍖m術(shù),2020年生化妊娠1次,現(xiàn)有強烈生育三胎愿望,故前來求治。

    患者既往月經(jīng)不規(guī)律,16 歲月經(jīng)初潮,周期35 ~60 d,經(jīng)期4 ~6 d,量少,色暗紅,有血塊,無痛經(jīng)、腰酸等。末次月經(jīng)(LMP):2020 年1 月25 日,3 d凈,量偏少,有血塊??滔掳Y見:精神一般,納一般,眠欠佳,多夢,大便溏,小便調(diào),無口干口苦。舌暗紅,苔白,脈細。輔助檢查:2019 年7 月查封閉抗體陰性,抗心磷脂抗體、抗精子抗體、配偶精液檢查、夫妻染色體檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:滑胎(辨證分型:腎虛肝郁血瘀,氣陰不足)。治法:補腎健脾,益氣養(yǎng)陰,疏肝活血。用藥采用膏方治療。主要藥物組成如下:熟地黃50 g,山藥60 g,酒山茱萸肉30 g,鹽菟絲子60 g,女貞子60 g,墨旱蓮50 g,續(xù)斷片30 g,地骨皮25 g,白芍30 g,茯苓15 g,白術(shù)20 g,北沙參30 g,玉竹30 g,香附10 g,砂仁10 g,巴戟天25 g,知母20 g,雞血藤30 g,丹參20 g,五指毛桃30 g,芡實30 g,玫瑰花15 g,佛手10 g,陳皮15 g 等,以上藥物熬制后收膏,1 劑。每次一湯匙,溫水調(diào)服,每日1 ~2次。

    2020年4月7日二診。LMP:2020年3月25日,4 d 凈,量偏少,有血塊?;颊咴V情緒焦慮,納眠可,二便調(diào)。舌尖紅,苔白,脈細。期間外院就診予阿司匹林腸溶片治療,每次25 mg,口服,每日3次。2020年3月16日輔助檢查結(jié)果提示:抗核抗體(ANA)陽性,胞漿顆粒型陽性;凝血四項、抗心磷脂IgA 抗體、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、狼瘡抗凝物(LA)、甲狀腺功能七項、抗ENA 抗體譜等未見明顯異常。辨證屬腎虛肝郁血瘀,治以滋腎疏肝活血之法。采用湯劑治療,藥物組成如下:太子參20 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,菟絲子15 g,丹參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,炙甘草10 g,黃芩10 g,北柴胡10 g。共7 劑,每日1 劑,水煎,取藥汁約250 mL,分早晚兩次于飯后溫服。配合口服中成藥益腎活血丸、助孕丸,均每次6 g,每日3次。

    2020年5月31日三診。LMP:2020年5月25日,6 d 凈,經(jīng)量較前增加,色暗紅,血塊減少。訴口干,精神壓力較大,納眠一般,二便調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈細弦。輔助檢查:2020年5月4日復(fù)查ANA、胞漿顆粒型,皆轉(zhuǎn)陰。用藥采用膏方治療,藥物組成同初診膏方。同時配合口服中成藥坤泰膠囊,每次4粒,每日3次。囑監(jiān)測基礎(chǔ)體溫(BBT),于排卵期同房。2020 年7 月監(jiān)測到基礎(chǔ)體溫為雙相,高溫相15 d,囑口服中成藥助孕丸,每次6 g,每日3 次;坤泰膠囊,每次4 粒,每日3次。

    2020年9月6日四診。LMP:2020年8月6日,3 d 凈,量色質(zhì)可。自測尿妊娠試驗陽性??滔掳Y見:精神緊張,無腹痛,無陰道流血,無腰酸,無肛門下墜感,納可,眠差,多夢,二便調(diào),口干。舌暗紅,苔白,脈細滑。輔助檢查結(jié)果提示:妊娠三項中的人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)760.8 U/L;凝血四項:血漿凝血酶原時間(PT)9.9 s(正常參考值為10.5 ~13.5 s),活化部分凝血活酶時間(APTT)21.4 s(正常參考值為22.5 ~34.0 s);同型半胱氨酸、抗核抗體、抗磷脂綜合征六項、妊娠甲狀腺功能三項未見明顯異常。子宮附件彩超結(jié)果提示:(1)宮內(nèi)小囊狀暗區(qū)(大小約13 mm×5 mm),早期妊娠可能;(2)盆腔積液(約41 mm × 18 mm)。辨證為腎脾不足、肝郁血瘀,治以補腎健脾、疏肝活血之法。采用湯劑治療,藥物組成如下:紫河車5 g,菟絲子15 g,續(xù)斷15 g,陳皮50 g,炙甘草10 g,干石斛10 g,丹參15 g,太子參20 g,合歡花10 g。共7 劑,每日1 劑,煎服法同前。配合口服中成藥助孕丸,服法同前。皮下注射那屈肝素鈣(4 100 U/支,每日1 支),每日1 次。

    2020 年9 月29 日五診。孕7+周??滔掳Y見:睡眠較前好轉(zhuǎn),訴腹脹,偶有惡心嘔吐,食納一般,口中泛酸,大便干,小便可,口干。舌暗紅,苔白,脈滑。輔助檢查:2020 年9 月21 日行妊娠三項檢查,β-HCG 為78 127 U/L。2020 年9 月22 日行子宮附件彩超,結(jié)果提示:(1)宮內(nèi)妊娠約7 周,可見心管搏動;(2)盆腔積液(約46 mm × 16 mm)。采用湯劑治療,藥物組成如下:菟絲子15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生20 g,覆盆子15 g,枸杞子15 g,墨旱蓮15 g,女貞子15 g,黨參片15 g,太子參20 g,陳皮5 g,炙甘草10 g,麩炒白術(shù)15 g。共7 劑,每日1 劑,煎服法同前。配合口服中成藥助孕丸,服法同前。繼續(xù)皮下注射那曲肝素鈣,用法與用量同前。期間密切監(jiān)測患者凝血功能、免疫指標及有無陰道流血等情況。繼續(xù)上述治療方案至孕12 周,后定期產(chǎn)科產(chǎn)檢,孕期平穩(wěn)?;颊哂?021年5月6日足月剖宮產(chǎn)一健康女嬰,母嬰平安。

    按:本病案患者具有三大特點:一為高齡有再生育需求,前來求診時已39 歲;二是不良孕產(chǎn)史,于孕8+周時因胎停行清宮術(shù)2 次,生化妊娠1 次;三是來診時觀其情緒緊張焦慮,訴平素工作壓力大,且多次胎停清宮,肝郁血瘀,氣血失調(diào)。該患者年逾“五七”,腎中精氣不足,陽明脈衰,氣血不充,沖任失養(yǎng),平素月經(jīng)延期后錯,卵泡質(zhì)量下降,雖能成孕,但胎元不健,胎孕難系,故屢孕屢墮,應(yīng)期而墮。RSA 女性因既往流產(chǎn)的創(chuàng)傷以及再孕后流產(chǎn)的高風(fēng)險,易造成一系列的心理問題,以焦慮和抑郁最為常見[16];而焦慮和抑郁可致患者肝氣郁結(jié)。肝腎同源,肝郁則腎亦受累,肝郁而氣必不宣,則胎無血蔭,腎難獨任,且肝失疏泄,氣機不暢,氣滯而血不行,加重屢孕屢墮引起的瘀血內(nèi)生。本病案患者符合現(xiàn)代高齡RSA女性“虛、郁、瘀”之病機特點。

    該患者首診時屢孕屢墮,腎脾大傷,多次流產(chǎn)、清宮致瘀血滯留胞宮,且已年過“五七”,高齡生育壓力較大,情緒緊張焦慮,肝氣郁結(jié)不舒,氣不行而血脈不通。此時治療以補腎健脾、疏肝解郁、固本調(diào)經(jīng)為先,采用熟地黃、酒山茱萸肉、菟絲子等補腎益精,太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣及培脾補腎,配以北柴胡、佛手、香附等疏肝理氣,丹參、雞血藤等活血調(diào)經(jīng),以使肝氣得舒,脾胃氣機和暢,水精四布,血海充盛,先后天共同調(diào)治。期間辨證選用膏方、中成藥穿插治療,簡便有效,以提高患者治療的依從性。經(jīng)3 個月經(jīng)周期的調(diào)治后,患者月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量均大有改善,基礎(chǔ)體溫呈雙相,攝精成孕。四診時患者已順利受孕,孕后雖無陰道出血、腰酸等癥狀,但需“預(yù)培其損”,以免胎元殞墮。確定妊娠后,仍需補腎安胎、固攝沖任以確保妊娠成功,故采用壽胎丸合四君子湯加減治療。同時考慮患者肝郁血瘀的病機特點,加強對患者的心理疏導(dǎo),并適當配伍合歡花、丹參等疏肝活血之品。因妊娠初期陰血下行以養(yǎng)胎元,常表現(xiàn)陰分不足,故常于基本方中加入養(yǎng)陰藥?;颊呱噘|(zhì)紅,陰虛口干,以女貞子、墨旱蓮、黃芩滋陰清熱而不傷胎,石斛、沙參等養(yǎng)陰生津,加五味子、覆盆子益腎陰而生津,又取種子安胎之意。之后患者出現(xiàn)惡阻癥狀,則佐以陳皮、砂仁等健脾和胃、降逆止嘔,療效較好。此外,考慮到抗核抗體的陽性率隨著年齡增長呈逐漸升高趨勢[17],且患者孕前檢查提示抗核抗體陽性,孕后查凝血指標提示高凝狀態(tài),孕前外院已予口服阿司匹林,故孕后我院加用皮下注射那屈肝素鈣治療。研究[18]表明,高齡RSA患者使用阿司匹林以及低分子肝素治療后,其抗體清除率可得到提升,胎盤微循環(huán)得以改善,流產(chǎn)率降低,并且不良反應(yīng)較少,從而發(fā)揮一定保胎效果。本例高齡RSA 患者的治療充分發(fā)揮了中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)、助孕、安胎的優(yōu)勢,治療過程中,結(jié)合病情靈活運用西藥,終獲良效。

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