越鞠丸解郁組方思路及其在痤瘡治療中的應(yīng)用

汪夢(mèng)情， 眭道順

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，以面部和胸背部等皮脂溢出部位好發(fā)，皮損可表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰以及結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人群的痤瘡發(fā)病率為8.1%[1]。痤瘡的病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡的發(fā)病主要與遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌繁殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、免疫炎癥反應(yīng)等有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)中，痤瘡常被稱為“肺風(fēng)粉刺”，其病因病機(jī)初發(fā)者多與肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，久病者常以痰瘀互結(jié)而立論。結(jié)合臨床實(shí)踐，本課題組認(rèn)為，氣、血、痰、濕、食、火六郁均可致痤瘡，其治療可采用越鞠丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。以下結(jié)合臨床實(shí)際，圍繞“郁”的病機(jī)以探討越鞠丸解郁思路在痤瘡治療中的應(yīng)用，以饗同道。

1 越鞠丸組方思路分析

越鞠丸，又名芎術(shù)丸，出自朱丹溪所著之《丹溪心法》[3]64，用于治療以胸膈痞悶、脘腹脹痛、惡心嘔吐、飲食不消、噯腐吞酸為主要癥狀的郁證，為治療氣、血、痰、濕、食、火“六郁”之代表方。全方主要由香附、蒼術(shù)、川芎、神曲、梔子5味藥物組成。

1.1 諸郁以理氣為本，氣暢則郁舒明代醫(yī)家吳鶴皋認(rèn)為，“越鞠”為“發(fā)越鞠郁”之意，并指出越鞠丸中的香附行氣，川芎調(diào)血，蒼術(shù)燥濕，梔子瀉火，神曲消食，五郁得解則痰郁亦可隨之而消。六郁中最關(guān)鍵者當(dāng)屬氣郁。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“升降出入，無(wú)器不有”。氣郁則諸郁隨之而起，而其余五郁不解，又可加重氣郁。因此越鞠丸用藥的基本思路為理氣，氣暢則郁舒。明代的李梃在其《醫(yī)學(xué)入門》中也指出，六郁治以“順氣為先，降火化痰消積分多少治”[4]。后世也對(duì)此多有發(fā)揮，如“氣行則血行”“治痰先治氣”“宜降氣不宜降火”等。

1.2 治郁證從中焦著眼，以復(fù)升降消導(dǎo)朱丹溪認(rèn)為，諸病多生于郁，并多次指出“凡郁，皆在中焦”[3]64，中焦氣機(jī)升降失常為“六郁”病機(jī)的關(guān)鍵。越鞠丸又名芎術(shù)丸，《丹溪心法》中也明確指出，蒼術(shù)、川芎為“總解諸郁”之主藥，緣“凡郁皆在中焦”，宜“開(kāi)提其氣以升之”[3]64，且在之后的治療六郁的加減方中作為主藥頻頻出現(xiàn)。這也佐證了越鞠丸所治之典型癥狀是以中焦脾胃癥狀為主。朱丹溪認(rèn)為，中焦脾胃為五臟六腑之主，其他臟腑一有怫郁，中氣則因而失和而先郁，因此“郁病多在中焦”。六郁可互為因果，且可相互兼夾，但中焦升降傳化失常為其病機(jī)樞紐。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”。中焦脾胃為水谷之海，脾氣散精而灌溉四旁，居中央而為氣機(jī)升降之樞紐。故理氣需立足于中焦，使氣血生化有源、通之有道、布之有循。朱丹溪所擬越鞠丸，其理氣思路秉承“凡將欲升之，必先降之；將欲降之，必先升之”的原則，合中焦升降之序。越鞠丸中蒼術(shù)辛烈主升以燥濕郁，香附辛平主降以行氣郁，配合四通八達(dá)之川芎，為通陰陽(yáng)氣血之使。諸藥合用，脾胃既布，水谷之氣得行，則陰陽(yáng)臟腑之郁，皆因脾胃氣機(jī)順暢而得通利。

2 痤瘡的發(fā)病與“六郁”

2.1 氣郁晉代葛洪的《肘后備急方》記載：“年少氣沖，面生皰瘡”。臨床中不難發(fā)現(xiàn)，痤瘡好發(fā)于青春期的少男少女。青年人生機(jī)蓬勃，肝氣旺盛。肝在五行中屬木，主生發(fā)條達(dá)。如若陽(yáng)氣內(nèi)郁不得升發(fā)則易發(fā)為痤瘡。形成氣郁的原因有三：其一，情志不暢。現(xiàn)代人精神壓力較大，情志不暢，致肝失疏泄而氣郁。其二，少動(dòng)。年輕人形成手機(jī)依賴，久坐久臥，運(yùn)動(dòng)減少。陽(yáng)氣不得發(fā)泄，傷氣傷形，有礙肝木條達(dá)及肺氣宣暢，從而致氣郁。其三，飲食不調(diào)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“是故味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過(guò)于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚；味過(guò)于辛，筋脈沮 ，精神乃央?！边^(guò)食辛辣則有礙肝氣，過(guò)食甜膩則土壅木郁。

氣郁則濕、熱、痰、瘀等應(yīng)運(yùn)而生，因此氣郁多兼夾他郁。臨床上氣郁為主的痤瘡患者，郁輕則痤瘡色紅，或伴瘙癢疼痛，常有情志不暢之狀；郁久則痤瘡色暗，且多兼夾怠惰嗜臥、四肢沉重、大便黏滯等濕象，或口干口苦之熱象，女性患者多見(jiàn)經(jīng)行乳房脹痛，或伴痛經(jīng)血塊；舌象多變，脈多沉弦。

2.2 血郁（血瘀）《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”?！盃I(yíng)氣不從”，即指營(yíng)血運(yùn)行受到了阻礙，可理解為血郁（血瘀）。痤瘡之血郁（血瘀）主要有氣滯血瘀和寒凝血瘀。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝?！鹅`樞》指出，寒邪客脈中，則血澀而不通，寒凝血瘀，遂生癰腫?！端貑?wèn)·生氣通天論》記載： “勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。明代申斗垣的《外科啟玄》對(duì)此也有相應(yīng)闡發(fā)，認(rèn)為痤瘡乃因受風(fēng)而生，或因冷水洗面、熱血凝結(jié)而成。故而汗出肌疏、外遇風(fēng)寒則易致寒凝而血瘀。氣滯可致血瘀，血瘀亦可引起氣滯，血瘀日久可郁而化火，火灼津液則生痰，故而臨床上血郁常兼夾氣郁、火郁、痰郁。血郁明顯的患者痤瘡多顏色暗紅，瘡形堅(jiān)硬飽滿，瘢痕結(jié)節(jié)久不消退；女性患者常伴?痛經(jīng)血塊；舌質(zhì)暗紅，舌上瘀點(diǎn)，苔薄白或微黃，舌底靜脈怒張，脈細(xì)無(wú)力或脈弦。

2.3 痰郁百病多由痰作祟，痰之為病，詭譎多端?！兜は姆āぬ怠穂3]24中詳細(xì)列舉了因痰致病的各種癥狀如喘咳、嘔利、眩暈、心悸嘈雜、痞隔、壅塞等，并認(rèn)為“痛腫”也可由痰所生，大抵痰阻氣機(jī)，營(yíng)氣不通則衛(wèi)氣歸之，瘡腫由此而起。痰郁或因飲食不節(jié)，脾氣受損、運(yùn)化失健，從而化濕生痰；或因素體火盛，灼液成痰。痰隨氣行而停滯于肌膚腠理，遂致氣滯血瘀；痰之為患，可“為痞隔，為壅塞”，遂成食郁；可“為嘔為利”，遂成濕郁；痰致氣機(jī)郁滯，久而化火，遂成火郁。故而痰郁為病，常兼夾其他五郁為患。痰郁明顯的患者典型表現(xiàn)為囊腫型或結(jié)節(jié)型痤瘡，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，疼痛不甚，胃痞納呆，或嘔或利，或形體肥胖，舌苔滑膩，脈滑。

2.4 火郁《素問(wèn)·至真要大論》提出，“諸熱瞀瘈”“諸逆沖上”“諸躁狂越”“諸病胕腫”皆為火象。臨床上，火郁明顯的痤瘡患者多表現(xiàn)為紅色炎性丘疹，并常伴有皮膚烘熱感、煩躁，且常合并便秘、口臭口苦、呃逆反酸等胃腸道癥狀。循癥溯源，認(rèn)為形成痤瘡火郁的原因關(guān)鍵在于氣機(jī)壅滯。無(wú)論外感六淫、五志過(guò)極抑或痰飲瘀血阻滯等，均可為壅滯之機(jī)。火郁易耗傷陰血，灼液為痰，煉血成瘀，從而形成痰瘀互結(jié)。《諸病源候論》言：“脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”。故而火郁又常與濕郁相兼，濕熱相搏，上熏于面而發(fā)痤瘡。因此，臨床上火郁與氣郁、痰郁、血郁、濕郁常密切相關(guān)。

2.5 濕郁《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿”。臨床上，無(wú)論外濕或內(nèi)濕，均可郁而成痤。清代名醫(yī)尤怡所著的《金匱翼》，對(duì)濕的來(lái)源與相應(yīng)治法作了詳細(xì)論述[5]。尤怡認(rèn)為，濕氣來(lái)源不外“天之濕”“地之濕”“飲食之濕”“汗液之濕”“人氣之濕”，并繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中因勢(shì)利導(dǎo)的祛邪思想，主張?jiān)谏显诒矶嗪怪?，在下宜滲之，在中在內(nèi)宜分消走泄?，F(xiàn)代人每遇酷暑即多食冷飲冰鎮(zhèn)、蟄居空調(diào)環(huán)境中，故少有陽(yáng)氣宣暢之機(jī)；又嗜食甜膩致脾濕內(nèi)生，喜涂脂抹粉而使玄府閉塞，濕熱郁阻于毛竅，甚者為痤癤，微者為疿瘡。皮疹加重者多見(jiàn)于多雨多濕的夏季。故而痤瘡之濕主要有自然環(huán)境之濕（夏季加重）、汗液之濕、飲食之濕。此外，陽(yáng)氣不暢達(dá)則津液易停而為濕，如清代馮楚瞻在其所撰的《馮氏錦囊秘錄》所言：“濕氣本不自生，多因火熱拂郁，而水液不能宣行，即停滯而生水濕”。因此，濕郁常與火郁相兼而行；濕好困脾，脾失運(yùn)化可化生食郁；濕性黏滯，阻滯氣機(jī)遂成氣郁。臨床上，濕郁明顯的痤瘡患者，多表現(xiàn)為頭面部皮膚油膩，皮疹紅腫痛癢，或伴膿皰，夏季皮損加重，伴納呆倦怠、便溏不爽、汗出不暢；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.6 食郁《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“膏粱之變，足生大疔”?，F(xiàn)代人喜食甜膩、油炸，飲食不節(jié)，腸胃乃傷。外加情志不暢，肝木克伐脾土。脾氣受損而運(yùn)化不及，水反為濕、谷反為滯，食郁由生。長(zhǎng)期食郁不解，水谷因運(yùn)化不及而易化濕生痰、阻滯氣機(jī)而加重痤瘡?！兜は姆ā酚涊d食郁的典型表現(xiàn)為“噯酸，腹飽不能食”。臨床上食郁明顯的患者除見(jiàn)痤瘡相關(guān)癥狀外，往往伴有腹脹納呆、噯氣、泄瀉、腹痛等中焦升降失常之象。

3 基于越鞠丸組方思路自擬解郁消痤方治療痤瘡

“凡郁多在中焦”，痤瘡之郁亦無(wú)囿其外，然諸郁以中焦失常為關(guān)鍵。越鞠丸組方思路以理氣解郁為本，恢復(fù)中焦升降消導(dǎo)為要。本課題組借鑒越鞠丸組方思路，以解痤瘡之郁，自擬解郁消痤方治療痤瘡，方藥組成為蒼術(shù)15 g、香附10 g、川芎10 g、白術(shù)30 g、茯苓30 g、梔子10 g、僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃10 g、大黃5 g、生甘草6 g。

自擬解郁消痤方中的蒼術(shù)辛烈主升，疏泄陽(yáng)明之濕；香附辛平主降，為“氣病之總司”，行氣解郁；川芎辛溫為四通八達(dá)之藥，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，為通陰陽(yáng)氣血之使；白術(shù)甘苦溫，為“補(bǔ)脾氣第一要藥”，補(bǔ)脾燥濕、健運(yùn)中焦；茯苓甘淡性平，利水滲濕健脾，配合蒼術(shù)、白術(shù)共奏健脾運(yùn)脾之功；梔子苦寒善清三焦郁熱，導(dǎo)濕熱從小便而去；僵蠶、蟬蛻味辛氣薄，能散風(fēng)清熱，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)；姜黃辛苦性寒，行氣活血解郁；大黃苦寒，善能通腑瀉熱，合用姜黃共降陰中之濁陰；生甘草調(diào)和諸藥，合梔子導(dǎo)熱下行。諸藥合之，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，氣暢血行，濕化火散。方中無(wú)化痰消食之藥，緣中焦升降傳導(dǎo)復(fù)健，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”（《金匱要略·水氣病脈證并治》），痰郁、食郁俱消矣。臨證可隨證加減，若氣郁明顯者可增加香附、川芎用量，血郁明顯者加桃仁、紅花，痰郁明顯者可加半夏、膽南星、浮海石、瓜蔞、貝母等品?！侗静菥V目》云：“火郁微，則山梔、青黛以散之，甚則升陽(yáng)解肌以發(fā)之”[6]。火郁明顯者可加發(fā)汗之品，如葛根、麻黃之類，或采用放血療法；濕郁明顯者，在外在表如汗液之濕、自然環(huán)境之濕，可采用發(fā)汗祛濕法，配合運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引令濕氣隨陽(yáng)氣宣泄；在內(nèi)之濕如飲食之濕，則應(yīng)采用芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕之品，多管齊下，分消走泄。食郁明顯者，可加山楂、麥芽、神曲等消食化積之品，配合飲食調(diào)攝。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，學(xué)生，23 歲。2021 年6 月18 日因“面生紅色丘疹1 年余”初診。患者自訴曾以枇杷清肺飲加減聯(lián)合多西環(huán)素口服、復(fù)方黃柏液涂劑外擦，治療數(shù)周，療效欠佳?？滔掳Y見(jiàn)：形體中等，皮膚油膩，面部紅色炎性丘疹，部分丘疹頂部可見(jiàn)膿皰，多分布于口周及面頰，皮膚烘熱感，煩躁性急，汗多而黏，口臭，入睡難，納呆腹脹，便溏不爽，小便少；平素經(jīng)行乳房脹痛，月經(jīng)量少、痛經(jīng)血塊；舌質(zhì)暗紅、邊有瘀點(diǎn)，舌苔黃稍膩，舌尖點(diǎn)刺，脈沉細(xì)而數(shù)。結(jié)合典型皮損特點(diǎn)，西醫(yī)診斷為痤瘡；中醫(yī)診斷為粉刺，辨證為氣滯血瘀、濕熱搏結(jié)。治療以解郁消痤方加減。處方用藥如下：蒼術(shù)15 g，香附10 g，川芎10 g，白術(shù)30 g，藿香10 g，佩蘭15 g，茯苓30 g，神曲10 g，梔子15 g，淡竹葉10 g，生甘草6 g。7 劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后溫服。并囑其精簡(jiǎn)護(hù)膚，勿化妝，規(guī)律作息，飲食忌辛辣甜膩冰鎮(zhèn)之品，每日練習(xí)八段錦，以全身多處出現(xiàn)汗珠為度，汗出蒸發(fā)后溫水沐浴。

2021 年6 月25 日二診?；颊呙娌啃掳l(fā)痤瘡量減少，口臭、納呆腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，但仍難以入睡，皮膚烘熱感仍然存在，原有紅色丘疹無(wú)消退跡象；舌質(zhì)暗紅、邊有瘀點(diǎn)，舌苔薄黃，舌尖點(diǎn)刺，脈沉細(xì)而數(shù)。處方用藥如下：蒼術(shù)10 g，香附10 g，川芎10 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，淡竹葉10 g，梔子20 g，淡豆豉10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，熟大黃5 g，生甘草6 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。皮膚護(hù)理、日常作息及飲食宜忌等同前。

2021 年7 月2 日三診。痤瘡基本無(wú)新發(fā)，眠可，皮膚烘熱感完全減輕；舌質(zhì)暗紅、邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)弦。處方用藥如下：蒼術(shù)10 g，香附10 g，川芎15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，姜黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，益母草30 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。皮膚護(hù)理、日常作息及飲食宜忌等同前。兩個(gè)月后隨訪，患者痤瘡消退，基本無(wú)新發(fā)。

按：該病案患者初診時(shí)癥狀繁多，辨證為氣滯血瘀、濕熱搏結(jié)，六郁辨證屬氣郁、血郁、濕郁、熱郁。然無(wú)形寓于有形，當(dāng)“隨其所得而攻之”，故初次處方在健脾運(yùn)脾基礎(chǔ)上以祛濕為主，濕去則火無(wú)所依附，氣血得以暢行。囑勿化妝以防玄府閉塞，導(dǎo)引汗出達(dá)到發(fā)汗祛濕、行氣解郁之目的。二診時(shí)濕象大減，熱象雖有減輕但仍較明顯，故去藿香、佩蘭等化濕藥，重用梔子導(dǎo)熱從小便出，配合淡豆豉宣發(fā)郁熱，僵蠶、蟬蛻輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)、散風(fēng)清熱，大黃導(dǎo)熱從大便出，姜黃活血解久郁之瘀，生甘草合梔子、淡竹葉清心利小便，并能調(diào)和諸藥。三診時(shí)火郁得消，血郁尚存，故而去梔子、豆豉、僵蠶、蟬蛻、熟大黃等清火之品，加桃仁、紅花、當(dāng)歸活血散結(jié)，益母草活血利水，炙甘草培補(bǔ)中氣且調(diào)和諸藥。統(tǒng)觀診療全程，蒼術(shù)、香附、川芎、白術(shù)、茯苓五味藥行氣解郁、健脾運(yùn)脾，配合飲食將息導(dǎo)引，貫徹始終，體現(xiàn)了“理氣解郁為本，恢復(fù)中焦升降消導(dǎo)為要”的治療思路。