早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合康復運動在有創(chuàng)機械通氣慢性阻塞性肺疾病急性加重中的應用

李樹鐵, 朱曉勃, 左路廣, 徐博文, 王雪梅, 黃曉夢, 李福龍

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科, 河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在我國發(fā)病率較高,具有不可逆的氣流受限特征。進入AECOPD期,致使肺功能嚴重受損,發(fā)生血漿蛋白降低現(xiàn)象,對患者健康狀況和預后造成較大影響[1]。AECOPD患者在行有創(chuàng)機械通氣治療時,不僅可能會并發(fā)呼吸機相關性肺炎,甚至膿毒癥、多器官功能衰竭等疾病。此外,患者長時間臥床和運動受限,肌肉萎縮,甚至發(fā)生ICU獲得性肌無力等神經(jīng)肌肉疾病[2]。研究表明[3],高蛋白補充不僅提高機體免疫力,還可改善肌肉力量,防止肌肉發(fā)生萎縮。早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合床旁四肢鍛煉,有利于受損組織的修復及免疫功能穩(wěn)定,有效提高營養(yǎng)治療效果,改善預后[4]。本文探討早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合上下肢主被動康復運動對有創(chuàng)機械通氣AECOPD患者的血清營養(yǎng)指標(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白)、血清炎癥指標(IL-6、TNF-α、CRP)變化及肌力恢復的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2019年6月至2020年6月期間重癥醫(yī)學科行有創(chuàng)機械通氣治療的AECOPD患者60例,隨機分為研究組和對照組,各30例:研究組肌力為1級者2例,8例2級,20例3級;對照組肌力1級2例,9例2級,19例3級;兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、APACHE-Ⅱ3力評分等臨床基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:①年齡≥18歲;②符合《COPD診治指南(2013年修訂版)》AECOPD診斷標準者;③符合《AECOPD機械通氣指南(2007)有創(chuàng)機械通氣的適應癥者》;④無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)禁忌或使用NPPV失敗的嚴重呼吸衰竭者;⑤符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD嚴重程度分級標準者。⑥如果患者在6個月內(nèi)再次入院,則僅分析首次入院的數(shù)據(jù);⑦患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①年齡<18歲;②孕婦;③疾病終末期預計1周內(nèi)死亡或者長期接受維持生命治療患者;④預計可在72h內(nèi)脫機患者;⑤肌肉無力原因為已知顱內(nèi)或脊髓相關的病變;⑥原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病(例如,格林巴利綜合征等);⑦意識不清楚,無法配合;⑧循環(huán)不穩(wěn)定患者;⑨肝功能衰竭或嚴重慢性肝病(MELD得分≥20)的患者;⑩入住ICU之前已知中度至重度認知或溝通/語言障礙;家屬拒絕參與治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:對照組患者均給予有創(chuàng)機械通氣、常規(guī)西醫(yī)治療及常規(guī)營養(yǎng)支持,療程從開始機械通氣至脫機。實驗組患者在對照組基礎上另外給予早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合康復運動治療,應用代謝車監(jiān)測每日需要補充能量值,盡早啟用腸內(nèi)營養(yǎng),在腸內(nèi)營養(yǎng)給予不能滿足目標喂養(yǎng)量的情況下,可啟用腸外營養(yǎng)。

1.3高蛋白質(zhì)飲食供給方法:第1～3天1.5g·kg-1·d-1,第4天開始1.8g·kg-1·d-1,療程從開始機械通氣至脫機。

1.4康復運動方法:對于AECOPD患者通過上下肢主被動運動康復訓練設備進行康復運動,第1天禁止康復運動;第2～3天,早晨10min、中午15min、晚上15min;第4天開始,早晨20min、中午20min、晚上20min;療程從開始機械通氣至脫機。具體康復運動方法為:上肢運動鍛煉。 ①肢體活動:一側上肢緩慢抬起,與身體成90度時停止,然后緩慢外展,與身體持平然后緩慢回收,左右交替,(昏迷患者有康復治療師給與被動訓練)。②握力訓練:用力握拳、抓握物品或應用握力器等方式進行前臂伸肌群和屈肌群訓練。 ③拉力訓練:用橡皮繩、拉力器等進行胸大肌和肱二頭肌肌力訓練。下肢運動鍛煉。①直腿抬高:一側下肢保持伸直緩慢抬起,與床成30度停止然后緩慢放下,兩腿交替練習(昏迷患者有康復治療師給與被動訓練)。②橋式運動:屈雙髖及雙膝,小腿垂直,用力將臀部抬至最高處。

1.5血清檢測指標:檢測治療前后血清營養(yǎng)指標(白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白)、血清炎癥指標(IL-6、TNF-α、CRP) :治療前后分別抽取60例患者空腹靜脈血(每例5mL),將血清分離后,放在蓋試管中保存;使用全自動生化分析儀,采取免疫投射比濁法,對血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白血清營養(yǎng)指標進行測定;采取酶聯(lián)免疫吸附法對C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)血清炎癥指標水平進行測定。

1.6肌力評定標準:無肌肉收縮完全癱瘓為0級;肌肉可收縮但關節(jié)不能活動為1級;肢體抬不起,對重力無抵抗,可進行水平面平移為2級;肢體可抵抗重力能抬舉,但不能對抗阻力為3級;能抵抗阻力,但肢體力量未達到正常為4級;正常肌力為5級。

1.7統(tǒng)計學方法:使用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0.計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1兩組患者血清營養(yǎng)指標變化情況:治療前,研究組、對照組各白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白血清營養(yǎng)指標對比無明顯差異(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組患者血清營養(yǎng)指標均明顯改善,有統(tǒng)計學差異(P<0.05);與對照組比較,研究組血清營養(yǎng)指標(血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白及前白蛋白)改善更明顯,切有統(tǒng)計學差異(134.61±5.11vs119.47±5.58,46.79±1.68vs 42.01±2.06,1.82±0.95vs 1.42±0.09,237.82±10.81vs143.20±9.78,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清營養(yǎng)指標變化情況對比

2.2兩組患者血清炎癥指標變化情況:治療前研究組、對照組CRP、IL-6、TNF-α)各血清炎癥指標組間對比無明顯差異,且P均>0.05;研究組治療后較本組治療前上述各血清炎癥指標明顯改善,且P均<0.05,對照組治療后較本組治療前上述各血清炎癥指標均明顯改善,且P均<0.05;治療后研究組上述各血清炎癥指標明顯優(yōu)于對照組,且P均<0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥指標變化情況對比

2.3治療前后兩組肌力狀況 治療前:研究組2例1級,8例2級,20例3級;對照組2例1級,9例2級,19例3級。治療后:研究組12例4級,18例5級;對照組11例3級,19例4級。治療后,研究組肌力改善情況明顯好于對照組(P<0.05)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是急診入院的最常見原因之一[5],AECOPD患者普遍存在炎癥、廢用性萎縮等導致的肌肉萎縮,而接受有創(chuàng)機械通氣的AECOPD患者不僅可能會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉異常,且容易并發(fā)敗血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥,而當患者繼發(fā)敗血癥、多器官功能衰竭后,可導致長時間的機械通氣依賴或長期臥床狀態(tài),從而使患者發(fā)生神經(jīng)肌肉異常的風險更進一步升高。研究表明[6],重癥患者的高蛋白質(zhì)分解代謝特點,可導致嚴重氮耗竭、肌肉蛋白丟失,進而骨骼肌萎縮、呼吸驅(qū)動力下降、腸黏膜萎縮及屏障功能受損,從而影響了患者運動功能及營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收,血清炎癥指標下降,增加機體出現(xiàn)感染等并發(fā)癥風險。目前,如何良好改善AECOPD患者營養(yǎng)及感染狀況,提高肌力,是臨床急需解決的問題。相關證據(jù)表明[7],外源蛋白質(zhì)/氨基酸可能影響蛋白質(zhì)平衡,AECOPD患者疾病后期蛋白攝入量增加與臨床感染并發(fā)癥減少相關, 實施早期康復運動,可促使AECOPD患者相應肌群肌力提高。由此可見,進行高蛋白營養(yǎng)補充和運動康復鍛煉有可能成為預防或減輕ICU后天性肌無力、相關身體營養(yǎng)不良狀況及炎癥等損害的潛在策略。

相關文獻報道[8],高蛋白補充不僅可轉(zhuǎn)化為肌肉蛋白儲備,更好的改善肌肉力量,維持呼吸肌、心肌及骨骼肌功能,還可避免機體通過分解自體組織獲取能量,特別是避免骨骼肌等體細胞團的丟失,通過高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合康復運動干預可使AECOPD患者能得到更好的修復。臨床大量研究也表明[9,10],通過對AECOPD患者早期高蛋白營養(yǎng)干預聯(lián)合被動運動、床上運動等康復鍛煉,明顯改善了患者營養(yǎng)狀況和臨床預后。目前在臨床中,AECOPD患者的康復療法主要包括呼吸肌鍛煉、上下肢肌肉鍛煉等,用早期高蛋白營養(yǎng)干預聯(lián)合床旁四肢參與的主被動鍛煉,不僅可修復損傷組織,促進臟器的蛋白合成以及維持免疫功能,還能明顯提高血清營養(yǎng)各指標。而本研究中,有創(chuàng)機械通氣AECOPD患者在應用早期高蛋白營養(yǎng)治療的同時,采取了上下肢主被動康復運動鍛煉,也獲得了良好效果:研究組患者治療后較治療前血清營養(yǎng)各指標變化均明顯改善(P均<0.05),且治療后研究組患者血清各營養(yǎng)指標均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05); 由此可見,早期高蛋白營養(yǎng)干預聯(lián)合上下肢被動運動等康復運動可明顯改善有創(chuàng)機械通氣AECOPD患者的營養(yǎng)狀況。

研究表明[11],通過對AECOPD患者加強康復鍛煉,如被動運動、床上運動等,不僅可以明顯改善患者炎癥狀況,還可以促進患者肌力恢復。本研究中,研究組在給與高蛋白營養(yǎng)治療的同時,對于AECOPD患者通過上下肢主被動運動康復訓練設備進行康復運動,觀察對比研究組、對照組治療前后反應機體炎癥常用指標血清IL-6、TNF-ɑ及CRP的變化和肌力狀況,結果表明:研究組、對照組治療后血清炎癥指標IL-6、TNF-ɑ及CRP水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且治療后,研究組上述指標均明顯低于對照組(P均<0.05);研究組治療后肌力改善狀況明顯好于對照組。由此可見,早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合康復運動能降低有創(chuàng)機械通氣AECOPD患者的炎癥反應,還可改善肌力并促進肌力恢復。

綜上所述,針對有創(chuàng)機械通氣AECOPD患者實施早期高蛋白營養(yǎng)聯(lián)合康復運動治療,能夠改善患者營養(yǎng)狀況,降低炎癥反應,提高肌力,從而避免了血漿蛋白降低、骨骼肌萎縮等情況發(fā)生,有利于患者康復及預后,臨床應用前景廣泛。