個體因素對經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效的影響

李傳勝, 王昆鵬, 楊 婕, 韓鳳偉, 呼鐵民, 張繼偉, 劉 兵, 閆麗娜, 劉文霞

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

近年來,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)的人群發(fā)病率日益增加,平均年患病率為(4.5～28.9)/10萬人口,女性略高于男性[1],平均發(fā)病年齡為53歲[2]。經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)(PBC)作為治療PTN的有效手段,具有簡單、微創(chuàng)、快速等特點,已被廣大PTN患者選擇。然而,PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)是目前亟待解決的一大問題。眾多研究闡述了術(shù)中球囊因素如球囊形態(tài)、壓力、位置及壓迫時間等對PBC預(yù)后有重要影響[3]。但在長期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn),即便標準化實施PBC手術(shù),控制球囊因素,仍有部分患者會出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)的情況。由此我們考慮,除球囊因素之外是否會有一些尚未明確的因素對PBC療效產(chǎn)生影響。為了解決這一問題,我們將影響PBC療效的因素分為了術(shù)中球囊因素、患者個體因素和其他因素(術(shù)者經(jīng)驗、麻醉水平和護理質(zhì)量等),并進行了一項回顧性臨床研究,探索個體因素與PBC療效之間的聯(lián)系。

1 材料與方法

1.1研究對象:連續(xù)納入2018年11月至2022年2月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的89例行PBC手術(shù)的PTN患者為研究對象。納入標準:①《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識(2015)》[4]診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;②BNI疼痛評分≥Ⅳ;③口服藥物治療疼痛控制不佳;④接受PBC手術(shù)治療。排除標準:①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;②具有嚴重凝血功能障礙或重要臟器病變無法耐受麻醉及手術(shù);③失訪。89例患者中,男性31例(34.8%),女性58例(65.2%),平均年齡64.29±10.48(27～86)歲;左側(cè)疼痛37例(41.6%),右側(cè)疼痛52例(58.4%);病程介于2個月至27年之間,中位病程48(24.0～91.5)個月。既往具有手術(shù)史的11例(12.3%),其中微血管減壓術(shù)(Microvascular Decompression,MVD)3例(3.3%),球囊壓迫術(shù)5例(5.7%),射頻熱凝術(shù)(Radiofrequency Thermocoagulation,RFT)3例(3.3%)。

1.2手術(shù)方法:所有PTN患者均由同一術(shù)者按照標準流程進行手術(shù),并統(tǒng)一實施全身麻醉?；颊哂谛g(shù)前8h禁食,術(shù)中仰臥位,在C形臂透視下調(diào)整頭位,使雙側(cè)外耳道及顴弓重合。采用改良Hartel前入路法進行穿刺,穿刺點位于患側(cè)口角外側(cè)2.5cm處,其余2個定位點位于同側(cè)瞳孔下方2.5cm處,沿顴弓外耳道前3cm處(圖1)。在C形臂引導(dǎo)下,用14號穿刺針刺破皮膚并進針5～7cm,穿刺至FO處,撤出針芯,通過穿刺針導(dǎo)入內(nèi)含導(dǎo)絲的4號Fogarty球囊導(dǎo)管,通過FO進入Meckel's腔內(nèi),導(dǎo)管前端呈現(xiàn)“魚竿形”,導(dǎo)管超出針尖部分不超過17mm。撤出導(dǎo)絲,在透視下緩慢向球囊內(nèi)注入0.8mL非離子碘造影劑,根據(jù)透視顯影情況及時調(diào)整導(dǎo)管的位置,直至出現(xiàn)一個理想的“梨形”。球囊壓迫2min,然后排空球囊,撤出球囊導(dǎo)管,置入穿刺針芯并拔出穿刺針,穿刺點壓迫5min,無菌敷料固定,手術(shù)結(jié)束(圖2),術(shù)后由?？谱o士進行護理。

圖1 采用改良Hartel前入路法標記穿刺點

圖2 ①穿刺針沿穿刺點穿刺至卵圓孔處;②導(dǎo)入球囊導(dǎo)管,進入Meckel's腔內(nèi),導(dǎo)管前端呈現(xiàn)“魚竿形”;③造影劑充盈球囊,調(diào)整球囊位置及造影劑量,至出現(xiàn)“梨”形;④撤出球囊導(dǎo)管及穿刺針。

1.3療效評價:對PTN患者手術(shù)療效采用BNI疼痛評分進行評價(表1)。分別于術(shù)后1、3、6和12個月四個時間節(jié)點進行門診或電話隨訪,評價第12個月隨訪時的疼痛復(fù)發(fā)情況(BNI疼痛評分)。隨訪期間復(fù)發(fā)并接受二次手術(shù)治療后疼痛好轉(zhuǎn)的患者,仍視為復(fù)發(fā)病例。BNI疼痛評分≤Ⅱ級者視為有效,歸為治愈組;BNI疼痛評分由I～Ⅱ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰蟆跫壵咭暈樘弁磸?fù)發(fā),歸為復(fù)發(fā)組。

表1 巴羅神經(jīng)學(xué)研究所疼痛評分(BNI)

1.4評價指標:在電子病歷系統(tǒng)中收集患者的性別、年齡(歲)、BMI(kg/m2)、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病)、側(cè)別、病程(年)、累及分支、手術(shù)史、術(shù)前BNI疼痛評分、FO大小(mm)等個體指標,分析這些指標與PBC術(shù)后療效之間的聯(lián)系。FO大小測量:利用顱底CT三維重建技術(shù),通過PACS圖像瀏覽軟件自帶測量工具測量軸位上患側(cè)FO外口橫截面的最大長徑和最大橫徑的大小,同時計算患/健側(cè)FO長徑比及橫徑比。

2 結(jié) 果

2.1PBC術(shù)后療效:共納入96例PTN患者,其中3例因凝血功能障礙或器質(zhì)性病變未行手術(shù)治療,4例患者失訪,最終納入89例PTN患者。其中,術(shù)后24h內(nèi)疼痛緩解例88例,未明顯緩解1例(BNI疼痛評分為Ⅲ),該患者于術(shù)后1個月疼痛自行消失(BNI疼痛評分轉(zhuǎn)為Ⅰ),即刻緩解率為98.9%。術(shù)后隨訪第1個月有1例患者疼痛復(fù)發(fā),該患者BNI疼痛評分為Ⅲ;術(shù)后第3個月有4例患者復(fù)發(fā),BNI疼痛評分均為Ⅲ;術(shù)后第6個月隨訪時有9例患者疼痛復(fù)發(fā),其中BNI疼痛評分為Ⅲ的5例、Ⅳ的3例、Ⅴ的1例。截至最后一次隨訪(術(shù)后第12個月),71例患者疼痛緩解滿意,18例患者存在不同程度的疼痛復(fù)發(fā),其中BNI疼痛評分為Ⅲ的8例、Ⅳ的6例、Ⅴ的4例(表2),總有效率79.8%。按術(shù)后隨訪療效,BNI疼痛評分Ⅰ～Ⅱ的71例患者為治愈組,其余18例患者(BNI疼痛評分Ⅲ～Ⅴ)為復(fù)發(fā)組。

表2 PBC術(shù)后隨訪結(jié)果

2.2影響療效的個體因素分析:單因素分析結(jié)果顯示,個體因素中的性別、年齡、高血壓病、糖尿病、側(cè)別、累及分支、術(shù)前BNI疼痛評分、FO的橫徑和橫徑比在治愈組和復(fù)發(fā)組中無顯著差異(P>0.05);BMI、病程、手術(shù)史、FO的長徑和長徑比與術(shù)后療效有關(guān)(P<0.05),見表3。對有意義的個體因素進行多因素Logistic回歸分析,得到BMI≥24kg/m2、病程≥5年、既往手術(shù)史是術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05),FO長徑是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素(P<0.05),見表4。

表3 PTN患者術(shù)后面部疼痛復(fù)發(fā)的單因素分析

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3ROC曲線分析結(jié)果:針對FO長徑做ROC曲線分析(見圖3),結(jié)果示:FO長徑對PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)具有預(yù)測作用(P<0.05),預(yù)測效力為68.9%(見表5)。計算最大約登指數(shù)為0.359,其所對應(yīng)FO長徑為6.74mm,敏感度為0.803,特異性為0.556。

表5 FO長徑ROC曲線下面積

圖3 FO長徑ROC曲線圖

3 討 論

PTN是一種劇烈的三叉神經(jīng)病理性疼痛,常單側(cè)面部發(fā)病,表現(xiàn)為刀割樣、過電樣或燒灼樣劇痛。PTN患者發(fā)作間期與常人無異,面部無不適感覺;發(fā)作期常因輕觸面部或一些非傷害性刺激而誘發(fā)劇烈疼痛,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,可自行緩解或口服藥物控制。在PTN發(fā)病初期,不少患者會被錯誤的診斷為“牙痛”,接受了不必要的拔牙治療[5]。長期的疼痛還會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[6]。卡馬西平為目前治療PTN的一線藥物,對于早期的面部疼痛有明顯的緩解作用,但療效會隨著藥物服用時間的延長而下降;視物模糊、頭暈、乏力、胃腸道癥狀等副作用也限制了卡馬西平的長期使用[7]。

PTN的病因目前并無統(tǒng)一,較為公認是“神經(jīng)血管壓迫”學(xué)說[8],該學(xué)說認為責任血管對三叉神經(jīng)的壓迫,導(dǎo)致三叉神經(jīng)入腦干區(qū)(Root Entry Zone,REZ)神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變,細胞膜上電壓門控鈉通道表達失調(diào),使神經(jīng)元活性升高,從而引發(fā)面部疼痛。MVD手術(shù)應(yīng)用開顱的方式使用生物材料將受累顱神經(jīng)與責任血管墊離并全程減壓,術(shù)后療效確切,是目前主流的PTN外科治療手段,但其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間久,對患者身體的各項機能要求較高。PBC則通過微創(chuàng)穿刺方式向Meckel's腔內(nèi)置入球囊,壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié),達到神經(jīng)毀損以無法傳導(dǎo)痛覺信號的目的,尤其適用于不能耐受藥物副作用以及不愿或無法行開顱手術(shù)的PTN患者。PBC可作為PTN一線的外科治療手段,其術(shù)后即刻緩解率可達82%～93.8%[9]。

術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)是影響PBC預(yù)后的一大原因。以往的研究[10]表明,PBC術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為10%～25.4%。術(shù)中球囊因素可顯著影響PBC療效。目前針對球囊因素尚無確切標準,多數(shù)研究[11]認為,球囊形態(tài)、大小、壓迫時間對術(shù)后疼痛控制至關(guān)重要,術(shù)中球囊呈現(xiàn)“梨”形或近似“梨”形是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵,若球囊未準確進入Meckel's腔內(nèi),則會出現(xiàn)橢圓形、圓形、不規(guī)則形和倒梨形,這些形狀的球囊可能不能產(chǎn)生有效的治療或與早期疼痛復(fù)發(fā)有關(guān)[12]。球囊內(nèi)造影劑充盈至0.4～0.8mL、壓力范圍0.13～0.20MPa為宜,合適的球囊體積和壓力能保證神經(jīng)節(jié)合適的壓迫強度,使神經(jīng)節(jié)達到適宜的毀損水平。球囊壓迫時間一般控制在1～3min,該時間區(qū)間可在保證療效的前提下盡量減少面部并發(fā)癥的發(fā)生。此外,不同術(shù)者的操作對PBC療效也存在影響,這可能和手術(shù)熟練程度及個人經(jīng)驗有關(guān)。術(shù)中麻醉水平和術(shù)后護理質(zhì)量也可能與PBC療效存在關(guān)聯(lián)。本研究中所有患者球囊形狀均調(diào)整至“梨”形或近似“梨”形,統(tǒng)一控制球囊充盈量為0.8mL、壓迫時間為2min,并保證同一術(shù)者、全身麻醉方式和術(shù)后?？谱o士護理,從而減小球囊因素與其他因素對研究結(jié)果造成的影響與誤差。

在我們的研究中,BMI≥24kg/m2的肥胖及超重患者的復(fù)發(fā)概率較高。有研究[13,14]結(jié)果顯示,肥胖人群脂肪組織可起到重要內(nèi)分泌器官作用,能釋放多種促炎生物活性物質(zhì),其血漿中炎癥介質(zhì)TNF-α水平比正常人高,并可導(dǎo)致全身性慢性炎癥[15]。Rossi等[16]在對動物的研究中發(fā)現(xiàn),肥胖小鼠的三叉神經(jīng)尾核(Trigeminal Nucleus Caudalis,TNC)中與疼痛相關(guān)的神經(jīng)元激活增加,神經(jīng)元興奮性升高,這可能與周圍傷害感受器和TNC上TRPV1通道的TNF-α受體激活有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)為肥胖人群TNC激活和致敏的機制提供了一個可能的假設(shè):高TNF-α水平會增加患者TNC疼痛敏化的風(fēng)險。PBC對三叉神經(jīng)半月節(jié)起到毀損作用,阻斷了疼痛信號的傳導(dǎo),但無法降低患者血漿中TNF-α水平,肥胖患者持續(xù)的高TNF-α水平將維持TNC的持續(xù)敏化,隨著術(shù)后三叉神經(jīng)纖維的逐漸修復(fù),疼痛敏化的TNC對痛覺信號的傳導(dǎo)存在更高的敏感性和活躍性,并最終表現(xiàn)為肥胖患者的早期疼痛復(fù)發(fā)。

病程≥5年的患者也可能發(fā)生三叉神經(jīng)傷害性神經(jīng)元的敏化和激活,從而在PBC術(shù)后促進痛覺過敏和異常性疼痛發(fā)生。與肥胖患者不同的是,長病程患者中樞敏化的機制是由長期慢性的創(chuàng)傷應(yīng)激(面部疼痛)而產(chǎn)生的疼痛記憶,所以疼痛的早期外科干預(yù)是降低疼痛中樞敏化的有效途徑。既往存在手術(shù)史的PTN患者可能因重復(fù)的手術(shù)刺激引起球囊壓迫區(qū)域的瘢痕與粘連而對復(fù)發(fā)率升高產(chǎn)生影響[17]。既往接受MVD的患者PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)多與病程的遷延有關(guān),同樣對手術(shù)效果不利。

顱底FO在穿刺針刺入Meckel's腔的過程中起到重要作用,當FO存在狹窄、成角或形態(tài)不規(guī)則等解剖變異時,將出現(xiàn)穿刺針進入困難或無法進入的情況[18]。本研究中FO外口長徑是PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的保護性因素,對手術(shù)預(yù)后具有正向預(yù)測作用,且長徑≥6.74mm的患者1年內(nèi)存在較大概率維持無痛狀態(tài)。褚丹濤[19]等的研究測量了國人的平均FO最大長徑為7.50±1.29mm,包含本研究中FO長徑的預(yù)測值6.74mm,這可能解釋了先前的一些研究結(jié)果,即大部分PTN患者PBC術(shù)后可獲益,而小部分預(yù)后不良的患者可能與FO長徑較小有關(guān)(小于6.74mm)。FO長徑大小在一定程度上決定了穿刺針在進入Meckel's腔后可調(diào)整角度的范圍大小,當FO內(nèi)口與外口之間的厚度一定時,FO長徑較大的患者術(shù)中穿刺針的調(diào)整范圍相對較大,對球囊位置和形態(tài)的調(diào)整也更加有效和充分,從而能更好的壓迫半月神經(jīng)節(jié)。相反,FO長徑越小,則需要穿刺針與顱底平面的夾角越大,即穿刺針穿刺角度越大,然而術(shù)中穿刺角度的調(diào)整通常是有限的,故小FO長徑患者的調(diào)整將更加受限,手術(shù)效果往往不如正常FO患者理想。此外,臨床上常使用14號穿刺針進行穿刺,這對于正常大小FO長徑患者是適用的,而對于小FO患者來說可能因穿刺針過粗導(dǎo)致穿刺進入困難,使球囊進入Meckel's腔的程度不夠,充盈和壓迫的程度亦不夠充分。Wang[20]等一項最近的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),小FO長徑的PTN患者在球囊充盈至“梨”形的前提下,存在球囊的初始壓力和終末壓力均較低的情況,這會導(dǎo)致對半月神經(jīng)節(jié)的壓迫不足,增加疼痛復(fù)發(fā)的概率。故針對小FO長徑的患者可以考慮術(shù)前適當調(diào)整穿刺點位置和穿刺路徑,以保證術(shù)中穿刺針角度的適宜性。另外,在不影響球囊導(dǎo)管出入的情況下使用較小型號的穿刺針進行穿刺,可使球囊更為深入和充分的進到Meckel's腔內(nèi),通過適當增加球囊充盈量,從而使球囊充盈后對神經(jīng)節(jié)的壓迫能夠達到治療水平。所以,術(shù)前測量FO外口長徑,可指導(dǎo)選擇穿刺針型號和優(yōu)化穿刺路徑,調(diào)節(jié)術(shù)中球囊操作,使較小FO長徑患者的神經(jīng)節(jié)也能得到合適且充分的壓迫,增加術(shù)后無痛生存期。

綜上所述,BMI≥24kg/m2、病程≥5年、手術(shù)史會明顯增加PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)風(fēng)險,大FO長徑對PBC預(yù)后有積極影響和預(yù)測作用。未來的治療除了細化球囊因素的標準外,重視術(shù)前FO大小的評估、減輕體重和疼痛早期干預(yù)對降低疼痛復(fù)發(fā)有重要意義。